神經(jīng)病學(xué)：第八章 腦血管疾病

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1、第八章第八章 腦血管疾病腦血管疾病（Cerebrovascular Diseases）一一般概況一一般概況 腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病、腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率、致殘率多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率、致殘率及再發(fā)率均高。及再發(fā)率均高。二概念二概念 腦血管疾?。X血管疾病（CVD）是指各種原因?qū)е碌哪X）是指各種原因?qū)е碌哪X血管病變或血流障礙引發(fā)的腦功能障礙，血管病變或血流障礙引發(fā)的腦功能障礙，包括血管閉塞、血管破裂、血管壁損傷或包括血管閉塞、血管破裂、血管壁損傷或血液成分異常所引起的神經(jīng)功能障礙。血液成分異常所引起的神經(jīng)功能障礙。 腦卒中是指急性腦血管病腦卒中是指急性腦

2、血管病 出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性卒中（腦梗死）缺血性卒中（腦梗死）四腦的血流供應(yīng)四腦的血流供應(yīng) 腦的血流供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)四腦的血流供應(yīng)四腦的血流供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出 眼動(dòng)脈 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分的血液。四腦的血流供應(yīng)四腦的血流供應(yīng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要發(fā)出 脊髓前動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 迷路動(dòng)脈 腦橋動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。 四腦的血流供應(yīng)四腦的血流供應(yīng) 兩系統(tǒng)之間通過(guò)吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)

3、，其中最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)） 它通過(guò)前交通動(dòng)脈使兩側(cè)的大腦前動(dòng)脈互相溝通；頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈溝通，在腦底部形成環(huán)狀吻合。使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前、后部分有充分的側(cè)支循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償作用。 但腦深部的穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差 第二節(jié)第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）一概念：一概念： 是由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、是由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的的短暫性神經(jīng)功能缺不伴急性腦梗死的的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。損發(fā)作。 臨

4、床癥狀多在臨床癥狀多在1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上無(wú)經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)。急性腦梗死的證據(jù)。二病因及發(fā)病機(jī)制二病因及發(fā)病機(jī)制1、血流動(dòng)力學(xué)改變、血流動(dòng)力學(xué)改變動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生的一過(guò)性缺血?？總?cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生的一過(guò)性缺血。癥狀刻板，頻率密集，時(shí)間短暫，一般不超過(guò)癥狀刻板，頻率密集，時(shí)間短暫，一般不超過(guò)10分鐘。分鐘。2、微栓塞：、微栓塞： （來(lái)源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁（來(lái)源于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎

5、脫落，瓣膜性或非瓣膜性心源性栓血栓的破碎脫落，瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等）微栓子子及膽固醇結(jié)晶等）微栓子阻塞小動(dòng)脈阻塞小動(dòng)脈出出現(xiàn)缺血癥狀現(xiàn)缺血癥狀栓子破碎或溶解栓子破碎或溶解血流恢復(fù)血流恢復(fù)癥癥狀消失。狀消失。癥狀多樣，頻率稀疏，時(shí)間較長(zhǎng)。癥狀多樣，頻率稀疏，時(shí)間較長(zhǎng)。 二病因及發(fā)病機(jī)制二病因及發(fā)病機(jī)制3、血液成分改變、血液成分改變4、其他、其他三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn) 1、 好發(fā)中老年人，男多于女。好發(fā)中老年人，男多于女。 2、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素 3、主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的、歷時(shí)短暫的、主要

6、表現(xiàn)為突然發(fā)作的、歷時(shí)短暫的、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)般持續(xù)10-15分鐘，多在分鐘，多在1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。 但常常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作臨床表現(xiàn)但常常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作臨床表現(xiàn)基本類似。基本類似。 （1）頸內(nèi)動(dòng)脈系）頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)：的表現(xiàn)：以發(fā)作性偏癱、或單以發(fā)作性偏癱、或單側(cè)肢體輕癱最常見(jiàn)，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)。側(cè)肢體輕癱最常見(jiàn)，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)。 特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)

7、障礙。性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。（2）椎）椎-基動(dòng)脈系基動(dòng)脈系TIA的表現(xiàn)：的表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈、惡心、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視等嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼震、復(fù)視等 特征性癥狀：跌倒發(fā)作（特征性癥狀：跌倒發(fā)作（drop attack）：迅速）：迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力而倒地，意識(shí)清楚，常轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力而倒地，意識(shí)清楚，常可自行站起。是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血可自行站起。是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血肌張力突肌張力突然減低。然減低。 短暫性全面遺忘癥（短暫性全面遺忘癥（TGA）四診斷四診斷 根據(jù)病史，由于根據(jù)病史，由于TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，病人就發(fā)作持續(xù)時(shí)間短

8、，病人就診時(shí)大多數(shù)已無(wú)癥狀和體征。故其診斷主要依靠診時(shí)大多數(shù)已無(wú)癥狀和體征。故其診斷主要依靠病史，如果病史典型，即可診斷。但要注意查找病史，如果病史典型，即可診斷。但要注意查找有無(wú)高血壓、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化的有無(wú)高血壓、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)證據(jù)佐證。如可做頸動(dòng)脈彩超、心臟方面的佐證。如可做頸動(dòng)脈彩超、心臟方面的相關(guān)檢查等。相關(guān)檢查等。CT MRI無(wú)無(wú) 責(zé)任病灶。責(zé)任病灶。 CTA、MRA DSA檢查科發(fā)現(xiàn)血管狹窄，動(dòng)脈粥檢查科發(fā)現(xiàn)血管狹窄，動(dòng)脈粥樣硬化改變。樣硬化改變。五鑒別診斷五鑒別診斷 癲癇部分性發(fā)作：癲癇部分性發(fā)作：常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒鐘至常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘的

9、肢體抽搐，多有腦電圖異常，數(shù)分鐘的肢體抽搐，多有腦電圖異常，CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變。檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變。 梅尼埃?。纺岚２。∕niere disease）：）：發(fā)作性眩暈、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，與椎惡心、嘔吐，與椎-基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈TIA發(fā)作相似，發(fā)作相似，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴耳鳴，并且發(fā)每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴耳鳴，并且發(fā)作年齡常在作年齡常在50歲以下。除眼震外，無(wú)其他歲以下。除眼震外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。五鑒別診斷五鑒別診斷 良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈 心臟?。ò⑿呐K?。ò?斯綜合征）：斯綜合征）：因陣發(fā)性全腦供因陣發(fā)性全腦供血不足，

10、出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識(shí)喪失，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征。 偏頭痛偏頭痛 其他：其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等；原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功腦內(nèi)寄生蟲等；原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全致暈厥能不全致暈厥。 六治療六治療1、TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 TIA的的ABCD2評(píng)分評(píng)分TIA臨床特征臨床特征得分得分年齡（年齡（A)60歲歲1血壓血壓(B)收縮壓收縮壓140或舒張壓或舒張壓90mmHg1臨床癥狀臨床癥狀(C)單側(cè)無(wú)力單側(cè)無(wú)力2不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間

11、癥狀持續(xù)時(shí)間(D)大于大于60分鐘分鐘21059分鐘分鐘1糖尿?。ㄌ悄虿。―)有有1 六治療六治療1、TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 TIA的的ABCD2評(píng)分評(píng)分 低危低危 0-3 中危中危 4-5 高危高危 6-72、藥物治療、藥物治療（1）抗血小板治療）抗血小板治療 非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推薦。推薦。 阿司匹林阿司匹林50325mg/d，或氯吡格雷，或氯吡格雷75mg/d 一一般單用。般單用。發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)， ABCD2評(píng)分評(píng)分4分的非心源性栓塞性分的非心源性栓塞性TIA患者可雙抗治療，不超過(guò)患者可雙抗治療，不超過(guò)3周周顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄（顱內(nèi)大動(dòng)

12、脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄（70%-99%）的急）的急性非心源性栓塞性性非心源性栓塞性TIA，可栓塞性，可栓塞性TIA患者可雙抗患者可雙抗治療，不超過(guò)治療，不超過(guò)3月月 2、藥物治療、藥物治療（2）抗凝治療：）抗凝治療： 心源性栓塞性心源性栓塞性TIA采用。采用。 伴發(fā)房顫（包括陣發(fā)性）、風(fēng)濕性二尖瓣伴發(fā)房顫（包括陣發(fā)性）、風(fēng)濕性二尖瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全、有人工瓣膜的缺血性病變、二尖瓣關(guān)閉不全、有人工瓣膜的缺血性卒中和卒中和TIA患者（感染性心內(nèi)膜炎除外）而又無(wú)患者（感染性心內(nèi)膜炎除外）而又無(wú)禁忌癥者（如有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重禁忌癥者（如有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重高血壓及肝腎疾?。?，建議華

13、法林口服抗凝治高血壓及肝腎疾?。ㄗh華法林口服抗凝治療，療，INR2.0-3.0 必要時(shí)用靜脈肝素或低分子肝素皮下注射。必要時(shí)用靜脈肝素或低分子肝素皮下注射。六治療六治療（3）鈣拮抗劑（尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪）鈣拮抗劑（尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪） (4)其他：包括中醫(yī)中藥治療，如丹參、川芎等藥物。其他：包括中醫(yī)中藥治療，如丹參、川芎等藥物。以及血管擴(kuò)張劑、擴(kuò)容藥物（如低分子右旋糖酐）以及血管擴(kuò)張劑、擴(kuò)容藥物（如低分子右旋糖酐） 腦保護(hù)治療：如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等。腦保護(hù)治療：如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等。 高纖維蛋白原血癥可選用降纖藥改善高凝狀態(tài)高纖維蛋白原血癥可選用降纖藥改善高凝狀

14、態(tài)六治療六治療病因治療病因治療 盡可能查找盡可能查找TIA的病因，對(duì)明確病因者對(duì)因治療。的病因，對(duì)明確病因者對(duì)因治療。如：控制血壓，有效的控制糖尿病、高脂血癥、如：控制血壓，有效的控制糖尿病、高脂血癥、心律失常等。心律失常等。外科治療外科治療 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄者，或血栓形成者，影響了腦內(nèi)供血并有窄者，或血栓形成者，影響了腦內(nèi)供血并有反復(fù)反復(fù)TIA發(fā)作者，可行發(fā)作者，可行 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA), 或頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)（或頸動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)（CAS)【預(yù)后預(yù)后】 短期卒中風(fēng)險(xiǎn)很高短期卒中風(fēng)險(xiǎn)很高 7天

15、內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)4%-10% 3個(gè)月內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)10%-20%（平均（平均11%） 25%-50%發(fā)生于發(fā)生于TIA后后2天內(nèi)天內(nèi) TIA患者發(fā)生心肌梗塞和猝死的風(fēng)險(xiǎn)也增高患者發(fā)生心肌梗塞和猝死的風(fēng)險(xiǎn)也增高第三節(jié) 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 腦梗死腦梗死 Cerebral infarction，CI 又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，引起的局限性腦組織的血液供應(yīng)障礙，引起的局限性腦組織的缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。能缺損的一類臨床綜合征。第三節(jié)大動(dòng)脈粥樣硬

16、化性腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦梗死病因分型腦梗死病因分型TOAST分型分型 大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型 其他明確原因型其他明確原因型 不明原因型不明原因型第三節(jié) 腦血栓形成腦血栓形成臨床分型臨床分型 OCSP(牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃 腦梗死分型腦梗死分型) 完全前循環(huán)梗死完全前循環(huán)梗死 部分前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死后循環(huán)梗死 腔隙型腦梗死腔隙型腦梗死第三節(jié)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 在動(dòng)脈粥樣硬化等原因基礎(chǔ)上，發(fā)生血在動(dòng)脈粥樣硬化等原因基礎(chǔ)上，發(fā)生血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病栓形成

17、、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈或動(dòng)脈遠(yuǎn)端低灌注等，變堵塞穿支動(dòng)脈或動(dòng)脈遠(yuǎn)端低灌注等，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，造成局部造成腦局部供血區(qū)血流中斷，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。體征。二病因和發(fā)病機(jī)制二病因和發(fā)病機(jī)制最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成血栓形成 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞 載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈 低灌注低灌注 混合機(jī)制混合機(jī)制三病理生理三病理生理 腦組織的能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾腦組織的能量來(lái)源主

18、要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備。乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備。 因此，腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，如果因此，腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，如果全腦組織的血供完全中斷全腦組織的血供完全中斷6秒，患者即出現(xiàn)意識(shí)喪秒，患者即出現(xiàn)意識(shí)喪失，失，10秒自發(fā)腦電活動(dòng)消失，秒自發(fā)腦電活動(dòng)消失，5分鐘最易損的特定分鐘最易損的特定神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆性損傷，神經(jīng)元出現(xiàn)不可逆性損傷，10-20分鐘大腦皮質(zhì)出分鐘大腦皮質(zhì)出現(xiàn)廣泛性的選擇性神經(jīng)元壞死?，F(xiàn)廣泛性的選擇性神經(jīng)元壞死。 急性腦梗死的病灶是由缺血中心區(qū)和其周圍的缺急性腦梗死的病灶是由缺血中心區(qū)和其周圍的缺血半暗帶構(gòu)成。血半暗帶構(gòu)成。中心壞死區(qū)：中心壞死區(qū)： 由于嚴(yán)重

19、的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡。由于嚴(yán)重的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡。缺血半暗帶：缺血半暗帶： 中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的中心壞死區(qū)周邊部分的細(xì)胞，由于有側(cè)支循環(huán)的存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神存在，可獲得部分血液供應(yīng)，仍有大量存活的神經(jīng)元。經(jīng)元。 雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，雖然這些細(xì)胞的電活動(dòng)停止，但形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)如果及時(shí)恢復(fù)其血液供應(yīng)，損傷是可逆的，神經(jīng)元仍可恢復(fù)功能。元仍可恢復(fù)功能。 保護(hù)這部分神經(jīng)元是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。保護(hù)這部分神經(jīng)元是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。再灌注時(shí)間窗：再灌注時(shí)間窗： 腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血

20、，如果及時(shí)恢復(fù)血腦動(dòng)脈閉塞造成腦缺血，如果及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，缺血的腦組織應(yīng)該得到恢復(fù)，但液供應(yīng)，缺血的腦組織應(yīng)該得到恢復(fù)，但是存在一個(gè)有效時(shí)間即再灌注時(shí)間窗是存在一個(gè)有效時(shí)間即再灌注時(shí)間窗（time window），目前認(rèn)為是發(fā)病后），目前認(rèn)為是發(fā)病后3-4小小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)時(shí)內(nèi)，不超過(guò)6小時(shí)，進(jìn)展性卒中可相應(yīng)延小時(shí)，進(jìn)展性卒中可相應(yīng)延長(zhǎng)。長(zhǎng)。再灌注時(shí)間窗：再灌注時(shí)間窗： 如果腦血流的再灌再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗，則如果腦血流的再灌再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗，則腦組織的損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之再灌注損腦組織的損傷可繼續(xù)加劇，此現(xiàn)象稱之再灌注損傷。傷。 再灌注損傷的機(jī)制是：自由基的過(guò)度形成、神經(jīng)再灌注

21、損傷的機(jī)制是：自由基的過(guò)度形成、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒作用細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒作用和酸中毒等一系列代謝影響。和酸中毒等一系列代謝影響。 缺血半暗帶和再灌注損傷的提出更新了急性腦梗缺血半暗帶和再灌注損傷的提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念，即超早期治療的關(guān)鍵是搶救死的臨床治療觀念，即超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶和腦保護(hù)措施減輕再灌注損傷。缺血半暗帶和腦保護(hù)措施減輕再灌注損傷。四臨床表現(xiàn)：四臨床表現(xiàn)：1一般特點(diǎn)一般特點(diǎn)： 多見(jiàn)于多見(jiàn)于50到到60以上的老年人。以上的老年人。 常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。 部分患者病前

22、有部分患者病前有TIA史。史。 急性起病，急性起病，1-2天達(dá)高峰，全腦癥狀輕，天達(dá)高峰，全腦癥狀輕，但基底動(dòng)脈閉塞或大面積腦梗死可出現(xiàn)意但基底動(dòng)脈閉塞或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓。識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓。2、臨床癥狀和體征：、臨床癥狀和體征： 不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，因此，臨不同動(dòng)脈閉塞，引起不同部位阻塞，因此，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的部位和大小。床表現(xiàn)取決于梗死灶的部位和大小。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈閉塞 大腦前動(dòng)脈閉塞大腦前動(dòng)脈閉塞 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 頸內(nèi)

23、動(dòng)脈閉塞（取決于側(cè)支循環(huán)代償?shù)臓顩r和發(fā)病前頸頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（取決于側(cè)支循環(huán)代償?shù)臓顩r和發(fā)病前頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度）內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度）側(cè)支循環(huán)代償良好，可無(wú)癥狀側(cè)支循環(huán)代償良好，可無(wú)癥狀側(cè)支循環(huán)代償不良側(cè)支循環(huán)代償不良:大腦中動(dòng)脈和（或）大腦前動(dòng)脈缺血癥狀大腦中動(dòng)脈和（或）大腦前動(dòng)脈缺血癥狀 分水嶺梗死分水嶺梗死 同側(cè)同側(cè)Horner征；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，同向偏盲征；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，同向偏盲 優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累有體象障礙優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累有體象障礙 眼動(dòng)脈受累單眼一過(guò)性失明，偶爾成為永久性視力喪失眼動(dòng)脈受累單眼一過(guò)性失明，偶爾成為永久性視力喪失 頸部

24、觸診頸部觸診 頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診可聞及血管雜音頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診可聞及血管雜音 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，同向偏盲，雙眼向主干閉塞：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，同向偏盲，雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累有體象障礙有體象障礙 引起大面積腦梗死，多有不同程度意識(shí)障礙，甚至腦疝、引起大面積腦梗死，多有不同程度意識(shí)障礙，甚至腦疝、死亡死亡皮層支閉塞皮層支閉塞 ：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，以面部和上肢為：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，

25、以面部和上肢為重，下肢和足受累較輕，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，意識(shí)重，下肢和足受累較輕，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，意識(shí)水平不受影響。水平不受影響。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱（肢體、面和舌受累程度均等）、深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱（肢體、面和舌受累程度均等）、偏身感覺(jué)障礙，偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)偏身感覺(jué)障礙，偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 大腦前動(dòng)脈閉塞大腦前動(dòng)脈閉塞如前交通動(dòng)脈開(kāi)放，一側(cè)大腦前動(dòng)脈近段閉塞可沒(méi)癥狀如前交通動(dòng)脈開(kāi)放，一側(cè)大腦前動(dòng)脈近段閉塞可沒(méi)癥狀非近端閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢，輕度感覺(jué)障非近端閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢，輕度感覺(jué)

26、障礙，優(yōu)勢(shì)半球受累可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，可伴有尿失禁及對(duì)礙，優(yōu)勢(shì)半球受累可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，可伴有尿失禁及對(duì)側(cè)強(qiáng)握反射側(cè)強(qiáng)握反射深穿支閉塞：對(duì)側(cè)面舌癱及上肢輕癱深穿支閉塞：對(duì)側(cè)面舌癱及上肢輕癱雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞：淡漠、欣快等精神癥狀，雙下肢癱雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞：淡漠、欣快等精神癥狀，雙下肢癱瘓，尿潴留或尿失禁，強(qiáng)握等原始反射瘓，尿潴留或尿失禁，強(qiáng)握等原始反射 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死 大腦后動(dòng)脈閉塞大腦后動(dòng)脈閉塞 椎動(dòng)脈閉塞椎動(dòng)脈閉塞 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征 基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈閉塞 橋腦前下部綜合征橋腦前下部綜合征 閉鎖綜合征閉鎖綜合征 基底動(dòng)脈尖綜合征基

27、底動(dòng)脈尖綜合征 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死 大腦后動(dòng)脈閉塞大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失讀優(yōu)勢(shì)半球受累可有失讀皮層支閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲（有黃斑回避）偶有象限盲，皮層支閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲（有黃斑回避）偶有象限盲，可伴有視幻覺(jué)、視物變形和視覺(jué)失認(rèn)，優(yōu)勢(shì)半球受累有可伴有視幻覺(jué)、視物變形和視覺(jué)失認(rèn)，優(yōu)勢(shì)半球受累有失讀及命名性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙失讀及命名性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙雙側(cè)皮層支閉塞（基底動(dòng)脈上端閉塞，尤其是雙后交通動(dòng)雙側(cè)皮層支閉塞（

28、基底動(dòng)脈上端閉塞，尤其是雙后交通動(dòng)脈異常細(xì)小時(shí)）：雙眼全盲，光反射存在，有時(shí)伴不成脈異常細(xì)小時(shí)）：雙眼全盲，光反射存在，有時(shí)伴不成形幻視，累及顳葉下內(nèi)側(cè)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶力損害形幻視，累及顳葉下內(nèi)側(cè)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶力損害 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死 大腦后動(dòng)脈閉塞大腦后動(dòng)脈閉塞深穿支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征丘腦穿動(dòng)脈閉塞：紅核丘腦綜合征丘腦穿動(dòng)脈閉塞：紅核丘腦綜合征中腦腳間支閉塞：中腦腳間支閉塞：Weber綜合征綜合征 Benedikt綜合征綜合征 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死 椎

29、動(dòng)脈閉塞椎動(dòng)脈閉塞 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征：小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征：或稱延髓背外側(cè)或稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征：主要表現(xiàn)為：綜合征：主要表現(xiàn)為： 眩暈、嘔吐、眼球震顫；眩暈、嘔吐、眼球震顫； 交叉性感覺(jué)障礙；交叉性感覺(jué)障礙； 同側(cè)同側(cè)Horner征征 吞咽困難和聲音嘶啞；吞咽困難和聲音嘶??； 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈閉塞主干閉塞：眩暈、惡心及嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障主干閉塞：眩暈、惡心及嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)，病情進(jìn)展迅

30、速可出現(xiàn)延髓麻礙、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)，病情進(jìn)展迅速可出現(xiàn)延髓麻痹、四肢癱、昏迷、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍，常導(dǎo)致痹、四肢癱、昏迷、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍，常導(dǎo)致死亡。死亡。分支閉塞：腦干和小腦梗死分支閉塞：腦干和小腦梗死 橋腦前下部綜合征橋腦前下部綜合征Millard-Gubler綜合征綜合征 Foville綜合征綜合征 閉鎖綜合征閉鎖綜合征 基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征 3、輔助檢查：、輔助檢查： 顱腦顱腦CT：早期（特別是：早期（特別是24小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正小時(shí)內(nèi)）多數(shù)正常，常，24-48小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。但早期但早期CT檢查可鑒別是否腦出血。檢查可鑒別是否

31、腦出血。 MRI：對(duì)腦干梗死效果好。：對(duì)腦干梗死效果好。 TCD MRA CTA 腦血管造影檢查：可以看具體哪根血管閉腦血管造影檢查：可以看具體哪根血管閉塞。塞。五診斷五診斷 中老年患者，常有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓、糖尿病等中老年患者，常有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓、糖尿病等腦卒中的危險(xiǎn)因素。腦卒中的危險(xiǎn)因素。 安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中急性發(fā)病，病前可有反復(fù)安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中急性發(fā)病，病前可有反復(fù)TIA發(fā)作發(fā)作 癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰 迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，小時(shí)以上，具有腦梗死的一般特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局灶性定

32、位具有腦梗死的一般特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局灶性定位體征：如偏癱、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等。梗死范圍與某一體征：如偏癱、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等。梗死范圍與某一腦動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。腦動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。 顱腦顱腦CT、MRI有責(zé)任病灶或除外腦出血。有責(zé)任病灶或除外腦出血。五鑒別診斷五鑒別診斷 1、與腦出血、與腦出血、SAH 2、硬膜下血腫或硬膜外血腫、硬膜下血腫或硬膜外血腫 3、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)占位性病變六、治療六、治療治療原則治療原則 超早期治療超早期治療 個(gè)體化治療個(gè)體化治療 整體化治療整體化治療六、治療六、治療急性期治療急性期治療一般治療：一般治療： 維持呼吸道通通暢，控制感染。維持呼吸道通通暢，

33、控制感染。 控制血壓、血糖、維持水電解質(zhì)平衡，支持對(duì)癥控制血壓、血糖、維持水電解質(zhì)平衡，支持對(duì)癥治療。治療。 防治腦水腫，尤其對(duì)于大面積腦梗死的病人。防治腦水腫，尤其對(duì)于大面積腦梗死的病人。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤翻身，防治墜積性肺炎、褥瘡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤翻身，防治墜積性肺炎、褥瘡，深靜脈血栓形成和肺栓塞，應(yīng)激性潰瘍深靜脈血栓形成和肺栓塞，應(yīng)激性潰瘍 六、治療六、治療急性期治療急性期治療一般治療：一般治療：病后病后24-48小時(shí)收縮壓小時(shí)收縮壓200mmHg、舒張壓、舒張壓110mmHg，伴嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，可靜點(diǎn)緩慢降伴嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，可靜點(diǎn)緩慢降壓。壓。溶栓治療前要控制血

34、壓，收縮壓溶栓治療前要控制血壓，收縮壓185mmHg、舒張壓、舒張壓110mmHg低血壓要查明原因，相應(yīng)處理低血壓要查明原因，相應(yīng)處理血糖增高超過(guò)血糖增高超過(guò)11.1mmol/L時(shí)胰島素治療，時(shí)胰島素治療，7.8-10.0mmol/L低血糖要糾正低血糖要糾正六治療六治療超早期的溶栓治療：超早期的溶栓治療：目的：目的：溶解血栓，恢復(fù)血供，挽救半暗帶。溶解血栓，恢復(fù)血供，挽救半暗帶。藥物：藥物： 尿激酶（尿激酶（UK）非選擇性纖維蛋白溶解劑）非選擇性纖維蛋白溶解劑（6小時(shí)內(nèi)）。小時(shí)內(nèi)）。 重組的組織型纖溶酶原激活劑（重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：）： 選擇性纖維蛋白溶解劑。使溶栓作用局

35、限于血選擇性纖維蛋白溶解劑。使溶栓作用局限于血栓形成的部位（栓形成的部位（4.5小時(shí)內(nèi)）。小時(shí)內(nèi)）。 六治療六治療超早期的溶栓治療：超早期的溶栓治療： 途徑：途徑：靜脈靜脈 尿激酶尿激酶100150萬(wàn)萬(wàn)IU + NS 100-200ml 持續(xù)靜持續(xù)靜點(diǎn)點(diǎn)30分鐘分鐘 rt-PA 0.9mg/kg，最大劑量小于，最大劑量小于90mg；10%劑量先劑量先1分鐘內(nèi)靜推，其余劑量在約分鐘內(nèi)靜推，其余劑量在約60分鐘分鐘持續(xù)靜點(diǎn)持續(xù)靜點(diǎn) 動(dòng)脈動(dòng)脈DSA監(jiān)視下超選擇性動(dòng)脈溶栓。監(jiān)視下超選擇性動(dòng)脈溶栓。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1. 年齡年齡18歲歲2. 發(fā)病發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（ rt-PA ）或或6小時(shí)內(nèi)小時(shí)

36、內(nèi)（尿激酶），椎基底動(dòng)脈血栓形成可（尿激酶），椎基底動(dòng)脈血栓形成可適當(dāng)放寬）適當(dāng)放寬）3.診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損功能缺損4.顱腦顱腦CT除外腦出血除外腦出血5.患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書.靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血病史。既往有顱內(nèi)出血病史。癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血存在顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤存在顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤近近3個(gè)月有嚴(yán)重顱腦外傷或腦梗死病史，但不包括陳個(gè)月有嚴(yán)重顱腦外傷或腦梗死病史，但不包括陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征。舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征。7日內(nèi)有不

37、易壓日內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史。迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史。近期內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史近期內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓禁忌癥嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者伴有活動(dòng)性出血伴有活動(dòng)性出血急性出血傾向：急性出血傾向： 血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；口服抗凝藥，且；口服抗凝藥，且INR大于大于1.7或凝血酶原時(shí)間大于或凝血酶原時(shí)間大于15秒，或秒，或48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。正在使用超出正常范圍）。正在使用直接凝血酶或直接凝血酶或a因子抑制劑，且敏感實(shí)驗(yàn)室因子抑制劑，且敏感實(shí)

38、驗(yàn)室 指標(biāo)指標(biāo)異常。異常。靜脈溶栓禁忌癥靜脈溶栓禁忌癥血糖小于血糖小于2.7mmol/L； Bp大于大于185/110mmHg或在或在時(shí)間窗內(nèi)安全控制在要求范圍時(shí)間窗內(nèi)安全控制在要求范圍CT顯示低密度范圍大于顯示低密度范圍大于1/3大腦半球大腦半球需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益 癥狀輕微或迅速自發(fā)緩解癥狀輕微或迅速自發(fā)緩解 妊娠妊娠 發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作且遺留神經(jīng)功能缺損發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作且遺留神經(jīng)功能缺損 近近2周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重外傷史周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重外傷史 近近3周內(nèi)胃腸道或鬧到出血史周內(nèi)胃腸道或鬧到出血史 近近3月內(nèi)急性心梗史月內(nèi)急性心梗史 起病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)起病時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 發(fā)病發(fā)病3-4.5

39、小時(shí)應(yīng)用小時(shí)應(yīng)用r-tPA有如下情況有如下情況 大于大于80歲歲 嚴(yán)重腦梗死（嚴(yán)重腦梗死（NIHSS25或影像學(xué)證據(jù)提示缺血損傷范圍大于或影像學(xué)證據(jù)提示缺血損傷范圍大于1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）大腦中動(dòng)脈供血區(qū)） 口服抗凝藥口服抗凝藥 既往有腦梗死及糖尿病史既往有腦梗死及糖尿病史溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥l梗死灶繼發(fā)出血梗死灶繼發(fā)出血l致命的再灌注損傷和腦水腫致命的再灌注損傷和腦水腫l溶栓后再閉塞溶栓后再閉塞抗血小板聚集治療：抗血小板聚集治療：不不 符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者發(fā)病后盡早符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者發(fā)病后盡早口服阿司匹林口服阿司匹林發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)且無(wú)禁忌

40、癥的非心源性輕型腦梗死患者小時(shí)內(nèi)且無(wú)禁忌癥的非心源性輕型腦梗死患者(NIHSS3），盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗，不超），盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗，不超過(guò)過(guò)3周周存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄的非心源性腦梗死患者，存在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄的非心源性腦梗死患者，如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)高等禁忌，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)高等禁忌，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗，不超過(guò)雷雙抗，不超過(guò)3月月溶栓治療溶栓治療24小時(shí)后抗血小板聚集治療小時(shí)后抗血小板聚集治療不耐受阿司匹林患者，可考慮氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板不耐受阿司匹林患者，可考慮氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板藥物藥物抗凝

41、治療抗凝治療 肝素類，如低分子肝素。華法林肝素類，如低分子肝素。華法林腦保護(hù)治療：腦保護(hù)治療：如鈣離子拮抗劑、鎂離子、興奮如鈣離子拮抗劑、鎂離子、興奮性氨基酸受體拮抗劑、自由基清除劑、亞低性氨基酸受體拮抗劑、自由基清除劑、亞低溫治療。溫治療。降纖治療：降纖治療：降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活降低纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性、抑制血栓形成，主要藥物有降纖酶、巴性、抑制血栓形成，主要藥物有降纖酶、巴曲酶、蚓激酶曲酶、蚓激酶其他治療其他治療丁基苯肽丁基苯肽人尿激肽原酶人尿激肽原酶擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥出血轉(zhuǎn)化治療出血轉(zhuǎn)化治療外科或介入治療外科或介入治療 機(jī)械取栓，去骨瓣減壓機(jī)械取栓，去骨瓣

42、減壓康復(fù)治療康復(fù)治療 進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，提高生進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，提高生活質(zhì)量?；钯|(zhì)量。第四節(jié)第四節(jié) 腦栓塞（腦栓塞（Cerebral embolism）一概念一概念是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死，出現(xiàn)腦功能障礙。死，出現(xiàn)腦功能障礙。第四節(jié)第四節(jié) 腦栓塞（腦栓塞（Cerebral embolism）二病因：按栓子來(lái)源不同，分為二病因：按栓子來(lái)源不同，分為 心源性栓子：心源性栓子： 最多見(jiàn)的是風(fēng)心病、瓣膜病、房顫最多見(jiàn)的是風(fēng)心病、瓣膜病、房顫易形成附壁血易形成

43、附壁血栓栓脫落脫落腦栓塞。腦栓塞。 亞細(xì)：瓣膜上的細(xì)菌性贅生物脫落亞細(xì)：瓣膜上的細(xì)菌性贅生物脫落造成栓塞。造成栓塞。 心肌梗塞、心肌病心肌梗塞、心肌病形成附壁血栓形成附壁血栓脫落脫落腦栓塞。腦栓塞。 非心源性：非心源性： 大血管處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落大血管處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成栓塞。造成栓塞。 腫瘤栓子、脂肪栓子、空氣栓子。腫瘤栓子、脂肪栓子、空氣栓子。 來(lái)源不明。來(lái)源不明。三臨床表現(xiàn)：三臨床表現(xiàn)： 各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，中青年以風(fēng)心病、各年齡段均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，中青年以風(fēng)心病、亞細(xì)等多見(jiàn)；老年人以冠心病、房顫、心梗、動(dòng)脈粥亞細(xì)等多見(jiàn)；老年人以冠心病、房顫、心梗、動(dòng)脈粥樣硬

44、化等多見(jiàn)。樣硬化等多見(jiàn)。 活動(dòng)中急驟起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰?；顒?dòng)中急驟起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。（所有腦血管疾病中最快的）（所有腦血管疾病中最快的） 可有短暫的意識(shí)障礙，大面積腦梗塞有持續(xù)的意識(shí)障可有短暫的意識(shí)障礙，大面積腦梗塞有持續(xù)的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓。礙和顱內(nèi)高壓。 局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓局灶性定位體征：取決于栓塞的部位，表現(xiàn)同腦血栓形成，如三偏綜合征、交叉癱等。形成，如三偏綜合征、交叉癱等。 有原發(fā)病的表現(xiàn)，如心臟聽(tīng)診有房顫律、雜音、骨折、有原發(fā)病的表現(xiàn)，如心臟聽(tīng)診有房顫律、雜音、骨折、腦外其他部位同時(shí)栓塞的表現(xiàn)。腦外其他部位同時(shí)栓塞的表

45、現(xiàn)。 顱腦顱腦CT（24小時(shí)之后）：低密度灶。小時(shí)之后）：低密度灶。四診斷：四診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn) 驟然起病，數(shù)秒鐘驟然起病，數(shù)秒鐘數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺乏的癥狀和體征，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺乏的癥狀和體征，并有意識(shí)障礙等全腦功能受損的表現(xiàn)。并有意識(shí)障礙等全腦功能受損的表現(xiàn)。 有心臟病等栓子來(lái)源的基礎(chǔ)病變。有心臟病等栓子來(lái)源的基礎(chǔ)病變。 顱腦顱腦CT檢查除外腦出血，表現(xiàn)為低密度灶檢查除外腦出血，表現(xiàn)為低密度灶。五治療五治療 原則上基本同前，注意易復(fù)發(fā)和發(fā)生出血性梗死原則上基本同前，注意易復(fù)發(fā)和發(fā)生出血性梗死 對(duì)大面積腦梗死：常有

46、意識(shí)障礙，易形成腦水腫，應(yīng)對(duì)大面積腦梗死：常有意識(shí)障礙，易形成腦水腫，應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓，必要時(shí)手術(shù)治療進(jìn)行脫水、降顱壓，必要時(shí)手術(shù)治療去顱瓣減壓術(shù)。去顱瓣減壓術(shù)。 一般治療。一般治療。 預(yù)防，腦栓塞易復(fù)發(fā)，預(yù)防很重要，應(yīng)用抗凝抗血小預(yù)防，腦栓塞易復(fù)發(fā)，預(yù)防很重要，應(yīng)用抗凝抗血小板治療板治療防止新的栓塞，杜絕栓子來(lái)源或防止栓塞部防止新的栓塞，杜絕栓子來(lái)源或防止栓塞部的繼發(fā)逆行性血栓形成。的繼發(fā)逆行性血栓形成。第五節(jié) 腔隙性腦梗死一、概念一、概念 小動(dòng)脈閉塞性腦梗死小動(dòng)脈閉塞性腦梗死指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死。因腦組織缺血、壞死、激血性微梗死。

47、因腦組織缺血、壞死、激化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙。一般化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙。一般為直徑為直徑100-200微米的深穿支血管病變，微米的深穿支血管病變，梗死灶直徑梗死灶直徑0.2mm15mm。二、臨床特點(diǎn)：二、臨床特點(diǎn)：1. 多發(fā)生于多發(fā)生于40-60歲以上的中老年人，歲以上的中老年人，男多于女，常伴有高血壓。男多于女，常伴有高血壓。2. 起病較突然，部分為漸進(jìn)性或亞急性起病較突然，部分為漸進(jìn)性或亞急性起病，起病，20%以下表現(xiàn)為以下表現(xiàn)為TIA樣起病；多在白樣起??；多在白天活動(dòng)中發(fā)病。天活動(dòng)中發(fā)病。3. 臨床癥狀較輕，體征單一，預(yù)后較好，臨床癥狀較輕，體征單一，預(yù)后較好，無(wú)頭痛、顱內(nèi)

48、壓增高和意識(shí)障礙。無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙。 臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征臨床常見(jiàn)的腔隙綜合征1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱2) 純感覺(jué)性卒中純感覺(jué)性卒中3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱4) 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征手笨拙綜合征5) 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中6) 腔隙狀態(tài)腔隙狀態(tài) 多發(fā)性腔隙性腦梗死后出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、多發(fā)性腔隙性腦梗死后出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、癡呆、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征，類帕金森綜合征癡呆、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征，類帕金森綜合征和尿便失禁等和尿便失禁等三、輔助檢查三、輔助檢查1. CT：可見(jiàn)腔隙性陰影，邊界清晰，：可見(jiàn)腔隙性陰影，邊界清晰，無(wú)無(wú) 占位效應(yīng)。占位

49、效應(yīng)。2. MRI：顯示腔隙病灶呈：顯示腔隙病灶呈T1等信號(hào)或等信號(hào)或低信號(hào)、低信號(hào)、T2高信號(hào)，高信號(hào)，3. EEG、DSA、CSF檢查無(wú)肯定的陽(yáng)檢查無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)性發(fā)現(xiàn)四、診斷四、診斷1. 中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史2. 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一3. CT、MRI證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶灶4. EEG、DSA、CSF檢查無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)檢查無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)5. 預(yù)后良好預(yù)后良好五、治療五、治療預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)1. 有效控制高血壓及各種類型腦動(dòng)脈硬化有效控制高血壓及各種類型腦動(dòng)脈硬化2. 抗

50、血小板聚集抗血小板聚集3. 急性期適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加血供。急性期適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加血供。4. 鈣離子拮抗劑減少血管痙攣，改善循環(huán)。鈣離子拮抗劑減少血管痙攣，改善循環(huán)。5. 中藥活血化淤中藥活血化淤6. 干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素 第六節(jié)第六節(jié) 腦出血（腦出血（intracerebral hemorrhage,ICHintracerebral hemorrhage,ICH） 一概念一概念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。二病因及發(fā)病機(jī)制二病因及發(fā)病機(jī)制1 1常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕?，其機(jī)制是長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)常見(jiàn)病因?yàn)楦哐獕?，其機(jī)制是長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈壁纖

51、維素樣壞死、或小致腦內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死、或小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。出或動(dòng)脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。2 2其次有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤卒其次有動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤卒中等。中等。三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn) 1 1、50-7050-70歲，男性多見(jiàn)，冬春季發(fā)病多，常歲，男性多見(jiàn)，冬春季發(fā)病多，常有高血壓病史，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓高。有高血壓病史，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓高。 2 2、活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，急性起病，癥、活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，急性起病，癥狀在數(shù)分鐘狀

52、在數(shù)分鐘 數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。 3 3、 全腦癥狀重：頭痛、惡心、嘔吐，意識(shí)全腦癥狀重：頭痛、惡心、嘔吐，意識(shí)障礙，重癥的可出現(xiàn)腦疝。障礙，重癥的可出現(xiàn)腦疝。三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)腦疝：各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的腦疝：各種原因引起顱內(nèi)壓升增高，導(dǎo)致腦組織向壓力較低的部位移位。部位移位。 天幕疝（小腦幕切跡疝）：天幕疝（小腦幕切跡疝）：頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀漸加重；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀漸加重；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱。病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱。 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：顱高壓癥狀

53、進(jìn)行性加重；雙側(cè)瞳孔散大；呼吸循環(huán)分離。顱高壓癥狀進(jìn)行性加重；雙側(cè)瞳孔散大；呼吸循環(huán)分離。4 4、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同?；坠?jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血： 常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱為內(nèi)囊區(qū)出血。稱為內(nèi)囊區(qū)出血。 殼核出血最常見(jiàn)，又稱內(nèi)囊外側(cè)型；丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)殼核出血最常見(jiàn)，又稱內(nèi)囊外側(cè)型；丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。側(cè)型出血。 殼核是由大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈從殼核是由大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈近端呈直角發(fā)出，在高壓血流的沖擊下，易大

54、腦中動(dòng)脈近端呈直角發(fā)出，在高壓血流的沖擊下，易形成動(dòng)脈瘤。因此，是出血的好發(fā)部位。形成動(dòng)脈瘤。因此，是出血的好發(fā)部位。丘腦出血丘腦出血尾狀核頭出血尾狀核頭出血4 4、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同?；坠?jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血： 內(nèi)囊區(qū)出血主要表現(xiàn)為內(nèi)囊區(qū)出血主要表現(xiàn)為“三偏綜合征三偏綜合征”： 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和中樞性肢體癱病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和中樞性肢體癱 病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙病灶對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙 病灶對(duì)側(cè)同向偏盲病灶對(duì)側(cè)同向偏盲4、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。

55、腦葉出血腦葉出血 ： 頂葉，顳葉，枕葉，額葉頂葉，顳葉，枕葉，額葉腦干出血腦干出血 橋腦出血：橋腦出血：小量出血可見(jiàn)交叉癱；大量出血病情危重，常有昏迷、四肢小量出血可見(jiàn)交叉癱；大量出血病情危重，常有昏迷、四肢癱、中樞性高熱、針尖樣瞳孔。癱、中樞性高熱、針尖樣瞳孔。 中腦出血中腦出血 延髓出血延髓出血4、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。、局灶性定位體征：出血部位不同，癥狀和體征不同。小腦出血：小腦出血：主要癥狀為眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共主要癥狀為眩暈、惡心、嘔吐，平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)；重癥者可有昏迷，四肢錐體束征，可發(fā)生枕骨大孔濟(jì)失調(diào)；重癥者可有昏迷，四肢錐體束征，可發(fā)生枕骨大

56、孔疝。疝。腦室出血腦室出血四輔助檢查四輔助檢查1 1顱腦顱腦CTCT：首選，發(fā)病后可立即顯示高密度灶。：首選，發(fā)病后可立即顯示高密度灶。2. MRI2. MRI：效果不如：效果不如CTCT，但對(duì)于腦干出血優(yōu)于，但對(duì)于腦干出血優(yōu)于CTCT，對(duì)，對(duì)于較長(zhǎng)病程的出血仍能分辨，可區(qū)別是陳舊性出血于較長(zhǎng)病程的出血仍能分辨，可區(qū)別是陳舊性出血還是腦梗塞。還是腦梗塞。 3.DSA,CTA.MRA3.DSA,CTA.MRA五診斷五診斷1 1，5050歲以上，多有高血壓病史。歲以上，多有高血壓病史。2 2，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)起病，發(fā)展迅速。，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)起病，發(fā)展迅速。3 3，有顱內(nèi)高壓等全腦

57、癥狀。，有顱內(nèi)高壓等全腦癥狀。4 4，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征。，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征。5 5，顱腦，顱腦CTCT或或MRIMRI發(fā)現(xiàn)病灶。發(fā)現(xiàn)病灶。 鑒別診斷：鑒別診斷：1. 1. 與梗死與梗死,SAH,SAH鑒別，鑒別，2. 2. 昏迷患者與全身疾病引起的昏迷鑒別昏迷患者與全身疾病引起的昏迷鑒別3. 3. 外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫鑒別外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫鑒別六治療六治療原則：原則：l脫水降顱壓，減輕腦水腫脫水降顱壓，減輕腦水腫l調(diào)整血壓調(diào)整血壓l防止繼續(xù)出血防止繼續(xù)出血l保護(hù)血腫周圍腦組織保護(hù)血腫周圍腦組織l促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)l防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 內(nèi)

58、科治療內(nèi)科治療1 1一般治療：一般治療：保持安靜，減少探視，臥床保持安靜，減少探視，臥床2-42-4周，減少搬動(dòng)，避免情緒激周，減少搬動(dòng)，避免情緒激動(dòng)及血壓升高，動(dòng)及血壓升高，保持呼吸道通暢，吸氧。保持呼吸道通暢，吸氧。鼻飼：有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食鼻飼：有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食24-4824-48小時(shí)，必要小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)靜止痛，緩瀉劑保持大便通暢對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)靜止痛，緩瀉劑保持大便通暢注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防吸入性肺炎，早期積極控制感染注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防吸入性肺炎，早期積極控制感染密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。密切觀察意識(shí)、瞳孔

59、及生命體征變化。 內(nèi)科治療內(nèi)科治療2 2脫水降顱壓，減輕腦水腫，防止腦疝，是內(nèi)科治療的關(guān)鍵。脫水降顱壓，減輕腦水腫，防止腦疝，是內(nèi)科治療的關(guān)鍵。選擇藥物主要根據(jù)出血量多少和病人的具體情況，要注意心、選擇藥物主要根據(jù)出血量多少和病人的具體情況，要注意心、腎功能。腎功能。常用藥物：常用藥物：20%20%甘露醇，作用迅速，起效快。甘露醇，作用迅速，起效快。 速尿、速尿、20%20%人血白蛋白人血白蛋白 甘油果糖等，作用溫和，起效慢。甘油果糖等，作用溫和，起效慢。內(nèi)科治療內(nèi)科治療3 3控制血壓：過(guò)高控制血壓：過(guò)高繼續(xù)出血；過(guò)低繼續(xù)出血；過(guò)低腦供血不足。腦供血不足。 BP180/100mmHg,BP18

60、0/100mmHg,可平穩(wěn)降壓治療可平穩(wěn)降壓治療 腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量把血壓控制在正常范腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量把血壓控制在正常范圍內(nèi)。圍內(nèi)。內(nèi)科治療內(nèi)科治療4. 4. 止血治療止血治療 如有凝血障礙要針對(duì)性給予止血治療如有凝血障礙要針對(duì)性給予止血治療 肝素治療并發(fā)：魚精蛋白中和肝素治療并發(fā)：魚精蛋白中和 華法林治療并發(fā)：維生素華法林治療并發(fā)：維生素K1K1拮抗拮抗5. 5. 亞低溫治療亞低溫治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療6 6并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治 感染感染 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 抗利尿激素分泌異常綜合癥（稀釋性低鈉血癥）抗利尿激素分泌異常綜合癥（稀釋性低鈉血癥）抗利尿激抗利尿激

61、素分泌減少，限制水?dāng)z入量素分泌減少，限制水?dāng)z入量8001000ml/d，補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉912g/d 癇性發(fā)作癇性發(fā)作 中樞性高熱中樞性高熱 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 外科治療外科治療手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證 無(wú)心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙無(wú)心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙 腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征（心率徐緩、血壓（心率徐緩、血壓 升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降、或有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓）下降、或有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓）1 1、基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血、基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血30ml,丘腦出血丘腦出血15ml

62、2 2、小腦半球出血、小腦半球出血10ml10ml或直徑或直徑 3mm3mm，血腫破入第四腦，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性梗阻性室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性梗阻性腦積水征象者腦積水征象者外科治療外科治療手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證3.合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變4、重癥腦室出血（腦室鑄型）重癥腦室出血（腦室鑄型）康復(fù)治療康復(fù)治療第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)一、概念：一、概念：腦血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為腦血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱之為SAHl l 自發(fā)性性蛛網(wǎng)膜

63、下腔出血自發(fā)性性蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性原發(fā)性SAH 繼發(fā)性繼發(fā)性SAHl l 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)一、概念：一、概念： 原發(fā)性原發(fā)性SAH:腦底或腦表面血管病變（如先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸腦底或腦表面血管病變（如先天性動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化所致的微動(dòng)脈瘤等）破裂，血形、高血壓腦動(dòng)脈硬化所致的微動(dòng)脈瘤等）破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。液流入蛛網(wǎng)膜下腔。二、病因二、病因1. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2. 腦血管畸形腦血管畸形3. 腦底異常血管網(wǎng)腦底異常血管網(wǎng)4. 其他：霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)

64、締組織病、其他：霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、腦血管炎、血液病等腦血管炎、血液病等5. 原因不明原因不明:如原發(fā)性中腦周圍出血如原發(fā)性中腦周圍出血三、病理過(guò)程三、病理過(guò)程蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)容量增加顱內(nèi)容量增加 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高阻塞腦積水阻塞腦積水 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高化學(xué)性腦膜炎化學(xué)性腦膜炎 CSFCSF增多，加重高顱壓增多，加重高顱壓下丘腦功能紊亂下丘腦功能紊亂 血糖增高，發(fā)熱血糖增高，發(fā)熱自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 心肌缺血、心律紊亂心肌缺血、心律紊亂交通性腦積水交通性腦積水 由于由于hbhb和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒 血液釋放血

65、管活性物質(zhì)血液釋放血管活性物質(zhì) 血管痙攣血管痙攣- -腦梗死腦梗死蛛網(wǎng)膜顆粒粘連蛛網(wǎng)膜顆粒粘連 正常顱壓腦積水正常顱壓腦積水四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1. 各年齡組均可發(fā)病各年齡組均可發(fā)病2. 可在情緒激動(dòng)、用力等誘因下突然起病可在情緒激動(dòng)、用力等誘因下突然起病3. 最常見(jiàn)的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐；最常見(jiàn)的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐；半數(shù)的病人可有不同程度的意識(shí)障礙，多為一過(guò)性，半數(shù)的病人可有不同程度的意識(shí)障礙，多為一過(guò)性，重者昏迷；可有癲癇發(fā)作重者昏迷；可有癲癇發(fā)作.4、 體征體征l l 腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征陽(yáng)性l l 眼底玻璃體膜下片狀出血眼底玻璃體膜下片狀出血l l 一側(cè)動(dòng)

66、眼神經(jīng)麻痹一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹l l 可產(chǎn)生局灶體征：早期可能由于出血破入腦可產(chǎn)生局灶體征：早期可能由于出血破入腦實(shí)質(zhì)或腦水腫所致，實(shí)質(zhì)或腦水腫所致， 晚期由遲發(fā)性血管痙攣引起晚期由遲發(fā)性血管痙攣引起 常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥 再出血再出血 腦血管痙攣腦血管痙攣遲發(fā)性血管痙攣：原因：血液直接刺激血管或血細(xì)胞破壞后產(chǎn)生各種縮血管物質(zhì)刺激血管表現(xiàn)：發(fā)生在出血3-5天開(kāi)始，5-14天為高峰期，2-4周逐漸減少，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，精神障礙等。 急性或亞急性腦積水急性或亞急性腦積水 癲癇癲癇 低鈉血癥低鈉血癥五、輔助檢查五、輔助檢查l l 顱腦顱腦CT：是確診：是確診SAH的首選診斷方法，可見(jiàn)蛛的首選診斷方法，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血影網(wǎng)膜下腔高密度出血影l(fā) l CSF檢查：是診斷檢查：是診斷SAH的重要依據(jù)，常見(jiàn)均勻一的重要依據(jù)，常見(jiàn)均勻一致的血性致的血性CSF，壓力增高，壓力增高l l DSA：可明確動(dòng)脈瘤及：可明確動(dòng)脈瘤及AVM的部位及大小的部位及大小 CTA,MRA, TCD六、診斷及鑒別診斷六、診斷及鑒別診斷1. 診斷：臨床表現(xiàn)、診斷：臨床表現(xiàn)、CT、CSF，2. 鑒別診斷：鑒