《醫(yī)院感染管理辦法》

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1、 《醫(yī)院感染管理辦法》細(xì)則 第一章 總 則 第一條 為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》 ，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 切實(shí)提高我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量， 維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，制定本細(xì)則。 第二條 本細(xì)則依據(jù)《傳染病防治法》 、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例》 和衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、 技術(shù)規(guī)等規(guī)定， 并結(jié)合本省實(shí)際而制定。 第三條 醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷

2、和控制活動(dòng)。 第四條 我省境各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括向地開放的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和本細(xì)則的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。 明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和必須遵循的工作原則、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)等，是本細(xì)則的重點(diǎn)。 第五條 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章 組織管理 第七條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的 規(guī)章制度和工作

3、規(guī)， 格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)和工作標(biāo)準(zhǔn)， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 防止傳 染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。 醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度， 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度， 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、 報(bào)告與控制制度， 醫(yī)院 感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 上報(bào)與控制制度， 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度， 環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度， 消毒隔離制度， 消毒藥械管理制度， 一次性使 用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理， 無菌技術(shù)操作規(guī)，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管 理

4、制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度等。 第八條 醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé) 任人， 應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)， 防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組 織、協(xié)調(diào)、 監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)， 將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心容和 科室綜合目標(biāo)考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。 第九條 本省二級(jí)以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在 100 及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管 理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科， 組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)， 承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測和

5、 1 質(zhì)量管理任務(wù)。 100 病床以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當(dāng)配備專 （兼） 職工作 人員。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。 第十條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、 消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他 有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是： (一 ) 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院

6、 感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。 (二 )制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃， 對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評 價(jià)，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。 (三 ) 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體 感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 (四 )研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因 素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 (五 )根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求， 對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、 重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、 基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。 (

7、六 ) 負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 (七 ) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗 菌藥物的指導(dǎo)意見。 (八 ) 建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理面的問題，至少每季度 一次。 （九）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 （十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 第十一條 醫(yī)院感染管理科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)配 備專職人員。配備的原則是： 200 － 250 床位的醫(yī)院不少于 2 人；達(dá)到 500 床位應(yīng)不少于 3 人； 1000

8、床位以上的大型醫(yī)院不得少于 5 人。專職人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護(hù)理、微 生物檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。 醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)對全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行 檢查和指導(dǎo)。 （二）負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 （四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即上報(bào)、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部

9、門進(jìn)行處理。 2 （五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進(jìn)行審核，對其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。 （六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。 （七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。 （八）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 （九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。 （十）對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。 （十一）組織開展醫(yī)院感染相關(guān)科

10、研工作。本省二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)建立完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行趨勢分析。 （十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他事宜。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)院感染的部門或?qū)＃妫┞毴藛T，對照上述條款，結(jié)合本單位實(shí)際，開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制面的管理和業(yè)務(wù)工作。 第十二條 醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、 藥事管理部門、 設(shè)備管理部門、 后勤管理部門及其他有關(guān)部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)： （一）醫(yī)務(wù)處（科） ： 1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要容， 督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。

11、 對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的 10% ； 2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 3、檢查落實(shí)醫(yī)師、 醫(yī)技人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 合理治療、 合理使用抗菌藥物， 執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度； 4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門 開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。 （二）護(hù)理部： 1、將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要容， 督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。 對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的 20%

12、； 2、負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)； 3、檢查落實(shí)護(hù)理人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無 菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作； 4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感 染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作； 5、加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心（室） 、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。 （三）藥事管理委員會(huì)、藥劑科： 1、負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員格執(zhí)行《抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《省實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法

13、》等相關(guān)規(guī)定，定期 檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況； 3 2、開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見； 3、負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門 的監(jiān)督檢查； 4 、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存法、更換時(shí)間、影響消 毒滅菌效果的因素等。 醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)格按照操作程序準(zhǔn)確配置， 對配制的濃度、 配 置日期、有效期等進(jìn)行登記，以備查驗(yàn)。 （四）檢驗(yàn)科： 1 、負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；

14、 2 、負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報(bào)告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果； 3 、按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)； 4 、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物； 5 、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 （五）設(shè)備管理部門： 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器 具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，把 驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)， 并指定專人妥

15、善保管、 建立登記帳冊。 每季度接受醫(yī)院感染管理部門的 監(jiān)督檢查； 2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停 止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理部門應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、 換貨處理； 3、負(fù)責(zé)對臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可參照說明書） ，并記錄備 查。 （六）總務(wù)后勤管理部門： 1、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、 擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設(shè)計(jì)案； 2、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)

16、運(yùn)交接工作。每月自查并定期 接受醫(yī)院感染管理部門的督查； 3、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合“污水排放標(biāo)準(zhǔn)” ； 4、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運(yùn)輸， 不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等； 5、加強(qiáng)營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《人民國食品衛(wèi)生法》要求。 （七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護(hù)士參與組成） ： 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位； 2、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染

17、監(jiān)控， 掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。 4 做好感染病例的登記，并于 24 小時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門；出 現(xiàn)流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者； 4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物， 格掌握使用指征， 適應(yīng)癥明確； 分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50% 以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作 用、配伍禁忌和配置要求， 準(zhǔn)確執(zhí)行

18、醫(yī)囑， 觀察病人用藥后的反應(yīng)， 必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告； 5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施； 6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求； 7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)； 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管； 第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé)： （一）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。 （二）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

19、（三）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)留 送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)， 如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門， 并協(xié)助調(diào)查； 屬于法定傳染病的， 按《傳染病防治法》 規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。 （四）遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。 （五）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 （六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。 第十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、 傳染病學(xué)、 臨床檢驗(yàn)、 流行病學(xué)、 消毒學(xué)、 臨床藥學(xué)、 護(hù)理學(xué)等專業(yè)

20、的專家組成。 （一）省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)是： 1 、宣傳貫徹有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合本省實(shí)際開展相關(guān)策略研究，提供咨詢意見； 2 、研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的落實(shí)措施與要求； 3 、對全省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)； 4 、對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；參與省重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)； 5 、完成省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 （二）各市、縣醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性 工作。 第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制

21、中心 , 組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì) 菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔(dān)相關(guān)指令性工作任務(wù)。 ( 一 ) 省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心掛靠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主要承擔(dān)以下任務(wù)： 1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計(jì)劃， 并組織實(shí)施； 2、組織開展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測容和法。按季度匯總、評估各單位報(bào)送的 5 監(jiān)測資料及其相關(guān)管理信息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息； 3、按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報(bào)送的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質(zhì)量控制月 細(xì)菌耐藥性檢測和藥敏試驗(yàn)研究， 掌握全省

22、細(xì)菌分布、 變遷動(dòng)態(tài)情況， 篩選穩(wěn)定高敏的抗菌 藥物，上報(bào)省衛(wèi)生行政部門，并及時(shí)反饋全省，指導(dǎo)臨床合理用藥； 4、負(fù)責(zé)對各網(wǎng)絡(luò)單位進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)展橫向聯(lián)系，結(jié)合本省實(shí)際，組織開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、技能培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動(dòng)； 5、隨時(shí)掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動(dòng)態(tài)，分析評估醫(yī)院感 染危險(xiǎn)因素和控制措施，及時(shí)進(jìn)行反饋指導(dǎo)，將結(jié)果上報(bào)省衛(wèi)生行政部門； 6、負(fù)責(zé)承擔(dān)全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)，建立專業(yè)人員培訓(xùn)制度，對成績合格者 頒發(fā)崗位培訓(xùn)證書。 （二）全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運(yùn)行， 各監(jiān)控網(wǎng)單位主要承擔(dān)以下任

23、務(wù)： 1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總分析、評估和上報(bào)監(jiān)測資料。 加強(qiáng)對監(jiān)測資料的利用，結(jié)合本院實(shí)際，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染； 2、統(tǒng)一開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)，每月匯總分析、評估和上報(bào)監(jiān)測資料，掌握 細(xì)菌分布、變遷動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床合理用藥； 3、進(jìn)行年度集中質(zhì)量控制月細(xì)菌耐藥性檢測工作時(shí)，務(wù)必按照特定的標(biāo)本保存條件、 運(yùn)送式和時(shí)間要求， 指定專人送達(dá)。 依據(jù)全省細(xì)菌藥物敏感性調(diào)查結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際，指 導(dǎo)臨床合理用藥； 4、積極開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定， 也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部

24、署開展。 每項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)有監(jiān)測計(jì)劃和階段評估， 實(shí)施有記錄， 監(jiān)測有結(jié)果， 結(jié)題時(shí)有總結(jié)報(bào)告。監(jiān)測時(shí)限不宜過短； 5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計(jì)算機(jī)管理； 6、充分發(fā)揮示帶動(dòng)作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第三章 預(yù)防與控制 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅 菌效果監(jiān)測、 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制

25、措施。 （一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測法： 1、采取前瞻性監(jiān)測法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病人實(shí)施住院過程全程醫(yī) 院感染監(jiān)控， 正確進(jìn)行監(jiān)測資料的填寫、 報(bào)告與評估。 醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、 分析，每季度向院長、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)， 向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。 醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次， 調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測 6 病人數(shù)的 10% ，漏報(bào)率三級(jí)醫(yī)院

26、應(yīng)低于 10% ，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)低于 20% ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)實(shí)施全面綜合性監(jiān)測工作 10 年以上的，可按季度選擇一個(gè)月開展監(jiān)測工 作，監(jiān)測資料應(yīng)及時(shí)匯總評價(jià)，并報(bào)送同級(jí)衛(wèi)生行政部門； 2、在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、 發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料， 結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、 重點(diǎn)部位、 重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院每年不少于 2 項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院 1-2 項(xiàng)。應(yīng)定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行綜合分析、 反饋利用，對其效果進(jìn)行評價(jià)并提出改進(jìn)措施； 3、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于 7%、8%和 10%；一類切口

27、手 術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于 1%、0.5% 和 0.5% 。 （二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期對消毒、 滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必 須達(dá)到 100% ，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測時(shí)應(yīng)遵循的原則和法按衛(wèi)生部《消毒技 術(shù)規(guī)》執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下： 1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一 次，其細(xì)菌含量必須≤ 100cfu/ml, 不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢 出任微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等 應(yīng)每日監(jiān)測； 使用中的戊二醛應(yīng)加

28、強(qiáng)監(jiān)測， 常規(guī)監(jiān)測每不少于一次。 用于鏡消毒或滅菌的戊 二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測； 2、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得 檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任微生物； 3、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并 詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)。化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、 大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。 預(yù)真空壓力蒸汽滅 菌器每天滅菌前進(jìn)行 B— D 試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行。 新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行

29、 生物監(jiān)測， 合格后才能使用； 對擬采用的新包裝材料、 容器擺放式、 排氣式及特殊滅菌工藝， 也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用； 4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，無菌包包、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月 進(jìn)行生物監(jiān)測， 每年對滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測； 移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為 陰性時(shí)可使用； 其他低溫滅菌式可參照產(chǎn)品說明書進(jìn)行； 5、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括 燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測， 30W 普通英新燈管的照射強(qiáng)度不

30、得低于 90uW/cm 2，使用中燈管不得低于 70uW/cm 2 ， 每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少 90% 以 上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到 99.90% ； 6、鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部《鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)（ 2004 年版）》、《鏡 清洗消毒機(jī)消毒效果檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)（試行） 》執(zhí)行： 各種消毒后的鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物 學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤ 20cfu/ 件 ,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的鏡附件如活 7

31、檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須 每月進(jìn)行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格； 各種滅菌后的鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等） 及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格； 7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、 出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml ， 出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤ 2000cfu/ml, 并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有 重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣

32、點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及 時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查； 使用經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器，應(yīng)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血 液透析器復(fù)用操作規(guī)》 ，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、 使用中監(jiān)測和透析結(jié)束后處理， 并達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 （三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測： 醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進(jìn)行 監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導(dǎo)臨床合理用藥。 （四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、層流 潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護(hù)病

33、房 / 室（ ICU）、感染性疾病科、口腔科、 新生兒病房、產(chǎn)房、鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等重 點(diǎn)醫(yī)院感染控制的部門， 每季度進(jìn)行監(jiān)測。 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)， 應(yīng)及 時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 （ GB15982-1995 ）。 第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》 ，明確醫(yī)院 感染的定義， 掌握各系統(tǒng)、 各部位醫(yī)院感染診斷法和要點(diǎn)， 正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染， 及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)， 及時(shí)做好醫(yī)院感染病例的診斷、 治療和上

34、報(bào)工作。 （一） 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制： 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本 科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并于 24 小時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》 （見附件）報(bào)送 醫(yī)院感染管理科， 醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)， 并與臨床醫(yī)師、 護(hù)士共同查找感 染原因，采取有效控制措施。 （二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制： 1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長 和醫(yī)務(wù)、 護(hù)理管理等部門， 醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理， 采取有效 措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)； 2、醫(yī)療機(jī)

35、構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)向所在地的縣級(jí)地人民政府 衛(wèi)生行政部門報(bào)告， 并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 所在地的縣級(jí)地人民政府衛(wèi)生 行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi) 生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時(shí)上報(bào)至衛(wèi)生部： （ 1） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 3 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)（試 8

36、 行）》的要求進(jìn)行報(bào)告： （ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （ 3）可能造成重大公共影響或者重后果的醫(yī)院感染。 4 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《人民國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 5 、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)格遵循 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防， 積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施； 明確病原體后， 再按 照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 第十九條

37、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： （一）臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理， 基本 步驟為： 1 、證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)； 2 、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查； 3 、查找引起感染的因素：對感染病人及圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查； 4 、制定和組織落實(shí)有效的控制

38、措施：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍? 5 、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴 發(fā)的原因推測可能的感染源、 感染途徑或感染因素， 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； 6 、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防措施。 （三）主管院長或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人接到報(bào)告， 應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開 展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。 第二十條 所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)及

39、時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染圍的擴(kuò)大。 第二十一條 衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查 和控制工作， 組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持， 同時(shí)，還需了解當(dāng)?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形， 對同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)格按照衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《省實(shí)施 〈抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求： （一）建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立權(quán)

40、責(zé)明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實(shí)施。 9 （二）制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度和預(yù)警制度， 將抗菌藥物合理應(yīng)用納入 醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。 （三）制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則， 各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際，制定具體落 實(shí)措施。 （四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測， 包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，建立室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床感染性疾病的治療能力。 （五）加強(qiáng)合理用藥管理，重點(diǎn)考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍 手術(shù)期使

41、用抗菌藥物。 （六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。 每月對使用量 位于前 10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處，堅(jiān)決遏止 不合理用藥。 （七）醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理， 參與醫(yī)院感染疑難病例 的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。 （八）抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在 50% 以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標(biāo)本送檢率， 三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到 60% 以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到 50% 以上。 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》 《

42、臨床技術(shù)操作規(guī)》等，加強(qiáng)消 毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理， 格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)， 并達(dá)到以下要求： （一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。 （二） 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 可重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 （三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到： 1 、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、

43、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等； 2 、消毒首選物理法，不能用物理法消毒的可選用化學(xué)法； 3 、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用 前必須了解消毒劑的性能、作用、使用法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效 濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒 / 滅菌劑時(shí)，必須對容器進(jìn)行消毒 / 滅菌 處理； 4 、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水； 5 、使用甲醛消毒、

44、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進(jìn)行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用 于無菌物品的保存。 消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、 濕度控制裝 置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不 宜用于室空氣消毒； 6 、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強(qiáng)，不損害滅菌物品且穿透力很強(qiáng)，對不宜用一般法滅菌的物 10 品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、瓷和 一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。 但由于環(huán)氧乙烷易燃、 易爆，且對人 有毒，使用時(shí)必須在

45、環(huán)氧乙烷滅菌器進(jìn)行； 7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進(jìn)行消毒或 滅菌處理時(shí)， 要求將清洗、 晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中， 加蓋； 消毒處理一般 10~45 分鐘， 滅菌處理須浸泡 10 小時(shí)； 按無菌操作法取出， 無菌水沖洗并擦 干。使用過程中應(yīng)加強(qiáng)戊二醛濃度檢測，室須通風(fēng)良好。 （四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌 包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。 第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具

46、應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定：醫(yī) 療機(jī)構(gòu)必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生可批件的消毒藥械。 二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省 級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。 （一）消毒藥械的管理達(dá)到如下要求： 1 、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具 體負(fù)責(zé)對消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次 , 檢查結(jié)果及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理； 2 、采購部門應(yīng)根據(jù)主管部門會(huì)同醫(yī)院感染管理委員會(huì)對消毒藥械選購的審定意見進(jìn)行采購 ,按照有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件 ,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及 包裝要求等，

47、保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊 ,記錄齊備，有關(guān)資料報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)備案； 3 、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械； 4 、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)； 5 、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 至少每半年一次； 6 、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用圍、法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院

48、感染管理科予以解決； 7 、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生 可證和衛(wèi)生可批件， 同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、 包裝等是否符合要求。 進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告 / 證。 （二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達(dá)到如下要求： 1 、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合規(guī)定的準(zhǔn)入要求， 由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購， 任科室和個(gè)人不得私自采購和使用。 科室開展新項(xiàng)目所需引進(jìn)的設(shè)備、 材料等， 必須事先向 主管部門申報(bào)， 提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核， 經(jīng)分管院長或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后由采購 部門集中辦理；

49、2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī) 11 療器械生產(chǎn)企業(yè)可證》 、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造認(rèn)可表》 / 《醫(yī) 療器械注冊登記表》 的生產(chǎn)企業(yè)或取得 《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)可證》 的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。 進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》 含相對 應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》 （進(jìn)口）。購買前必須索取上述證件； 3 、采購部門必須對每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄應(yīng) 與生產(chǎn)企業(yè) /

50、 經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱 (包 ) 產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消 毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期； 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效 期等中文標(biāo)識(shí)； 4 、采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、 供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、 規(guī)格、單價(jià)、 產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、 失效期、 出廠日期、供需雙經(jīng)辦人等資料，以備查驗(yàn)； 5 、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好 的貨架上，距地面≥ 2

51、0CM ，距墻壁≥ 5CM ，距屋頂≥ 50CM ，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室； 6 、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì) 量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用， 及時(shí)報(bào)告采購部門和醫(yī)院感染管理部門， 由采購部門報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理； 7 、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時(shí)處理； 8 、一次性使用注射器、輸液 (血 )器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械 管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)

52、一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求 進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物； 9 、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的 管理要求進(jìn)行處置； 10 、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處 理的監(jiān)督檢查職責(zé)， 每季度至少檢查一次。 加強(qiáng)對臨床、 醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。 第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)中，要格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)，針對感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)” ，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施

53、。 （一）確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度并落在實(shí)處。 （二）建筑布局的隔離與功能流程，須達(dá)到防止醫(yī)院交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 1 、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險(xiǎn)度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險(xiǎn)區(qū)域 (即清潔 區(qū)，如行政管理區(qū)、 生活服務(wù)區(qū)等 )、中等危險(xiǎn)區(qū)域 ( 即半污染區(qū)， 如普通門診、 普通病房等 )、 高危險(xiǎn)區(qū)域 (即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房 )和極高危險(xiǎn)區(qū) ( 即重點(diǎn)保護(hù)區(qū)，如手術(shù)室、 ICU 等 )。并達(dá)到以下隔離要求： ① 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨(dú)立，要遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)； ②

54、各相關(guān)區(qū)域、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致 12 的污染； ③ 各區(qū)配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，便醫(yī)務(wù)人員洗手； ④ 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； ⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)域和極高危險(xiǎn)區(qū)域各部門盡量采用感應(yīng)自控門。 2 、區(qū)域隔離：高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)域各相關(guān)科室、部門實(shí)行區(qū)域隔離管理。部布局 應(yīng)明確劃分為“三區(qū)” 、“兩通道”和“兩緩沖” ，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達(dá)到以下隔離要求： ① 制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標(biāo)識(shí)。醫(yī)務(wù)人員通

55、道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端； ② 高危險(xiǎn)區(qū)、極高危險(xiǎn)區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實(shí)際隔離屏障，當(dāng)一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域之間空氣流通； ③ 感染與非感染病人分開安置， 不同感染病人應(yīng)分開安置， 同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過 4 人，床間距不少于 1.1 米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離 （包括保護(hù)性隔離）的病人， 應(yīng)單獨(dú)安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨(dú)通往室外的通道或陽臺(tái)； ④ 保證病室通風(fēng)設(shè)施良好，通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強(qiáng)通風(fēng)； ⑤ 高危險(xiǎn)區(qū)和極高危險(xiǎn)區(qū)域須安裝合適數(shù)量的

56、非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生； ⑥ 限制感染病人的活動(dòng)圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)； ⑦ 住院的傳染病人一般不允陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。對其他傳染病人 在指定的時(shí)間、 地點(diǎn)隔欄探視或電視探視。 危重病人家屬可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下， 按防護(hù)要求進(jìn)行探視； ⑧ 隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行徹底的終末消毒。 3 、病室隔離：即保護(hù)性隔離以及感染的防擴(kuò)散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。 （三）防護(hù)隔離：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品如口罩、手套、帽 子/ 頭發(fā)罩、眼罩（護(hù)

57、目鏡） 、面罩、隔離衣、防護(hù)服、靴 / 鞋套等。個(gè)人防護(hù)用品使用的原 則如下： 1 、對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品； 2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套；當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護(hù)面罩； 3 、避免使用過的個(gè)人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸； 4 、使用過的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進(jìn)行處置； 5 、不要共用個(gè)人防護(hù)用品； 6 、為不同的病人進(jìn)行

58、診療或開始另一項(xiàng)診療操作時(shí)，每次均應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)用品并洗 手。 （四）隔離技術(shù)： 1 、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染 13 病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下： ① 洗手和手衛(wèi)生； ② 當(dāng)接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時(shí)使用個(gè)人防護(hù)用品； ③ 正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品； ④ 預(yù)防針刺傷或銳器傷； ⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物； ⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。 2 、額外預(yù)防：基于傳播式的隔離，對于

59、確診或可疑的傳染病人在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型： 經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防： 通過此種式傳播的疾病包括開放性 / 活動(dòng)性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng) 疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： ① 確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置或負(fù)壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負(fù)壓氣流壓力，工程部門應(yīng)給予技術(shù)保障支持） ； ② 無條件時(shí)，相同病原微生物感染病人可同住一室； ③ 盡可能避免轉(zhuǎn)移病人，限制病人活動(dòng)圍。必須運(yùn)送時(shí)注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；當(dāng)病人病情允時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，盡可能減少病原微生物的傳播； ④ 加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和做

60、好空氣消毒； ⑤ 使用深藍(lán)色隔離標(biāo)記。 經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防： 通過這種式傳播的疾病包括 SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等 , 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： ① 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在 1 米以上； ② 自然通風(fēng)，空氣不需特殊的處理； ③ 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； ④ 無條件時(shí)相同病原體感染的病人可同住一室； ⑤ 當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)有可能噴濺到面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情允時(shí)病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩； ⑥ 使用淺藍(lán)色隔離標(biāo)記。 經(jīng)接

61、觸傳播疾病的預(yù)防： 是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感 染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需要采取以下隔離預(yù)防措施： ① 確診或可疑病人安置在單人隔離病房； ② 無條件時(shí)可將同種病原體感染的病人安置于一室； ③ 限制病人的活動(dòng)圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染； ④ 使用橙色隔離標(biāo)記。 （五）針對感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)” ，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感宿主的措施。

62、 14 1 、隔離感染源的法： ① 傳染病人和普通病人格分開安置； ② 感染病人與非感染病人分區(qū) / 室安置； ③ 感染病人與高度易感病人分別安置； ④ 同種病原體感染病人可同住一室； ⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應(yīng)單間隔離； ⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人； ⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。 2 、阻斷傳播途徑的法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播式不同，需采 取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒） 5 種，具體

63、 隔離預(yù)防措施同上（見“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“額外預(yù)防” ）。 3 、保護(hù)易感宿主的措施： ① 對易感宿主實(shí)施特殊保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)實(shí)施預(yù)防性免疫注射； ② 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置； ③ 獨(dú)立空調(diào)設(shè)備，保護(hù)性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負(fù)壓通風(fēng)； ④ 必要時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組護(hù)理。 第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法》 ，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達(dá)到以下要求： （一）結(jié)合本地區(qū)、本單位實(shí)際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責(zé)任部門和責(zé)任人，明確

64、 職責(zé)及任務(wù)，并落實(shí)到位。 （二）醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。 （三）臨床科室應(yīng)按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進(jìn)行收集、 交接和運(yùn)送。重點(diǎn)加強(qiáng)感染性、 損傷性、 病理性醫(yī)療廢物的管理， 特別是使用后的一次性醫(yī) 療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、 刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī) 療廢物集中處置單位處置。 暫時(shí)沒有集中處置的地區(qū)， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行無害化處置或按當(dāng)?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門的要求進(jìn)行處置。 （四）按照環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》配備適合 各類醫(yī)療廢物的

65、盛裝容器及標(biāo)識(shí)。 盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達(dá)到 3/4 滿時(shí)，應(yīng)采用有效 的封口式妥善封口。 （五） 醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、 標(biāo)本和菌種、 毒種保存液等高危險(xiǎn)物， 應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn) 生地進(jìn)行消毒處理， 再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、 病理組織的玻璃 容器等使用后必須用 1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后可回收再利用。（六）醫(yī)療廢物禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)療廢物暫存站；尚未建立集中處置的地區(qū)，應(yīng)直接送焚化爐焚燒。 （七）必須按

66、規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站，遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)，實(shí)行專人管理。醫(yī)療 廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，格履行交接登記手續(xù)， ，資料保存至少三年。 （八）建立并完善污水處理設(shè)施，污水處理符合《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》 。按規(guī)定進(jìn)行檢測，記 錄準(zhǔn)確，資料完整。 15 （九）從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并配備必 要的防護(hù)用品。 （十）各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產(chǎn)生量， 特別是需要焚 燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量， 降低醫(yī)療廢物的處置費(fèi)用。 各類盛放容器必須保 持外觀清潔，并加蓋密封。禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護(hù)人員每次為病人診療時(shí)都 必須是清潔的雙手；每次為病人診療后必須清潔雙手，并達(dá)到以下要求： （一）制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。 （二）對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗 手與手消毒效果。 （三）配備有效