XX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案

《XX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《XX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案（11頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

XXX醫(yī)院 創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實(shí)施方案 醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實(shí)施方案。 一、指導(dǎo)思想 以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實(shí)患者安全十大目標(biāo)為重點(diǎn)，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。 二、目標(biāo)任務(wù) 1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。 2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平達(dá)到同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。 三、工作內(nèi)容 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作： 1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。 2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。 3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)到4級以上水準(zhǔn)。 5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點(diǎn)?？频纳陥?bào)，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。 6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭取在更高層次立項(xiàng)。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。 8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。 9、做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。 四、組織保證 （一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XX 副組長：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。 主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX （二）成立檢查督導(dǎo)組 為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對創(chuàng)建工作進(jìn)行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下： （一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進(jìn)行檢查） 組 長：XX 成 員：XX （二）醫(yī)療組 組 長：XX 成 員：XX （三）醫(yī)技組 組 長：XX 成 員：XX （四）護(hù)理、院感組 組 長：XX 成 員：XX （五）行政后勤組 組 長：XX 成 員：XX 五、實(shí)施步驟 創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實(shí)整改、自查自評、全面迎評四個階段。 （一）學(xué)習(xí)動員階段（X年X月X日—X月X日） 1、召開動員大會使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實(shí)施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任。 2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員分別進(jìn)行再培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個崗位評價標(biāo)準(zhǔn)。 3、三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評審內(nèi)容。 4、各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。通過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進(jìn)行自評，對各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計(jì)劃及方案。 5、創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進(jìn)行評價，同時開展管理工具使用的培訓(xùn)。 （二）落實(shí)整改階段（X年X月X日—X年X月X日） 等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。 1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足 （1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目，各專業(yè)各學(xué)科對自身實(shí)際情況進(jìn)行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。 （2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評整改計(jì)劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護(hù)士長。 （3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進(jìn)行一次全面梳理，及時修改補(bǔ)充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。 （4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題。 （5）根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）。科室創(chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生。 （6）各科室創(chuàng)建小組，同時負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步驟及時間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)創(chuàng)建辦公室。 （7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教部認(rèn)真落實(shí)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。 （8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。 2、制定整改措施 （1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實(shí)可行整改措施，保證本部門按時達(dá)標(biāo)。整改措施上報(bào)創(chuàng)建辦公室。 （2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進(jìn)行細(xì)化、補(bǔ)充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。 （3）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。 （4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。 （5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。 （6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。 （三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評審標(biāo)準(zhǔn)。 1、各部門按創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次、反復(fù)組織自查自評，通過努力得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭取每項(xiàng)必得。每次自查后要形成書面報(bào)告報(bào)創(chuàng)建辦公室。 2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項(xiàng)。對于存在不達(dá)標(biāo)項(xiàng)的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。 3、三級醫(yī)院必備技術(shù)項(xiàng)目病歷的準(zhǔn)備貫穿于整個階段，重點(diǎn)抓項(xiàng)目推進(jìn)，限期達(dá)標(biāo)。 3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。 4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報(bào)創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。 （四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。 1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作進(jìn)行再次內(nèi)審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。 2、各科室抓緊時間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。 3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。 4、重點(diǎn)突出應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的培訓(xùn)，必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)。 5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評審，并申報(bào)省廳預(yù)審。 六、活動要求 創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步驟穩(wěn)步推進(jìn)。 1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。 2、創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度。 3、認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。 4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實(shí)，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)程。 5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。 6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護(hù)理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。 7、時間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。 — END —