婦產(chǎn)科重點(diǎn)【經(jīng)典資料】

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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上 第一章 生理解剖 1、宮體與宮頸之間形成的最狹窄的部分,稱為子宮峽部。在非孕期長約1cm,其上端因解剖上狹窄稱為解剖學(xué)內(nèi)口;其下端因在此處子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸黏膜,稱為組織學(xué)內(nèi)口。 2、卵泡閉鎖 性成熟期每月發(fā)育一批卵泡,其中只有一個優(yōu)勢卵泡可以完全成熟并排出卵子,其余的卵泡在發(fā)育的不同階段通過細(xì)胞凋亡機(jī)制而自行退化。 3、卵泡的生長發(fā)育過程 始基卵泡、竇前卵泡、竇狀卵泡、排卵前卵泡。 4、雌激素的生理作用1促進(jìn)子宮的增生、發(fā)育 2使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生修復(fù) 3增加子宮對縮宮素的敏感性 4促進(jìn)輸卵管肌節(jié)律性收縮 5使陰道上皮細(xì)胞增生和角化,

2、粘膜變厚,使陰道維持酸性環(huán)境 6促使乳腺管增生,促使第二性征發(fā)育。 7控制促性腺激素分泌 8使宮頸口松馳、擴(kuò)張 5、孕激素生理作用1降低子宮平滑肌興奮性及其對縮宮素的敏感性,抑制子宮收縮 2使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜 3使宮口閉合,粘液分泌減少 4抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅 5加快陰道上皮細(xì)胞的脫落 6促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育 7可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3-0.5℃ 6、FSH的生理作用 促進(jìn)竇前卵泡和竇狀卵泡的的生長發(fā)育 促進(jìn)雌二醇的合成和分泌 調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇和非優(yōu)勢卵泡的閉鎖

3、 與雌激素協(xié)同,誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞生成LH受體,為排卵和黃素化做準(zhǔn)備 7、LH的生理作用 刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素,為雌二醇的合成提供底物 促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟及排卵 黃體期維持黃體功能,促進(jìn)孕激素和雌激素的合成和分泌 8、胎兒血循環(huán)的特點(diǎn) 胎兒體內(nèi)無純動脈血,而是動靜脈混合血。進(jìn)入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高及營養(yǎng)較豐富以適應(yīng)需要。注入肺及下半身的血液含氧量及營養(yǎng)較少。 9、胎兒附屬物 指胎兒以外的組織,包括胎盤、胎膜、臍帶、羊水 10、胎盤功能 氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供

4、應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能、合成功能。 11、胎盤內(nèi)物質(zhì)交換的部位 血管合體膜 由絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞無核區(qū)胞質(zhì)、合體滋養(yǎng)層基膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮組成。 12、胎膜由絨毛膜和羊膜組成。 13、羊水功能 保護(hù)胎兒,不致受到擠壓; 保持羊膜腔內(nèi)恒溫; 避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫; 有利于胎兒體液平衡; 臨產(chǎn)宮縮時,羊水受宮縮壓力能使壓力均勻分布,避免胎兒局部受壓。 保護(hù)母體,妊娠期減少胎動所致的不適感; 臨產(chǎn)后,前羊水囊借助楔形水壓擴(kuò)張宮口及陰道; 破膜后羊水潤滑和沖洗陰道減少感染機(jī)會。 第五章 妊娠診斷 1、早孕反應(yīng) 在停經(jīng)6周

5、左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏、喜食酸物、 厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀,稱為早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。 2、蒙氏結(jié)節(jié) 乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié),稱為蒙氏結(jié)節(jié)。 3、黑加征 停經(jīng)6~8周時,雙合診檢查子宮峽部極軟,感覺宮頸與宮體之間似不相連。 3、初孕婦于妊娠20周自覺胎動,經(jīng)產(chǎn)婦略早些感覺到。正常胎動每小時3~5次。 4、胎心音:正常時每分鐘120~160次。 5、胎產(chǎn)式:胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系成為胎產(chǎn)式。 胎體縱軸與母體縱軸平行者,稱為縱產(chǎn)式。 胎體縱軸與母體縱軸垂直者,稱為橫產(chǎn)式。 胎體縱軸與母體縱軸交叉者,稱為斜產(chǎn)式。 6

6、、胎先露:最先進(jìn)入盆骨入口的胎兒部分稱為胎先露。 7、胎方位:胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體盆骨的關(guān)系稱為胎方位。 第二章 產(chǎn)前保健 1、【初乳】:于妊娠末期,尤其在接近分娩期擠壓乳房時,可有數(shù)滴淡黃色稀薄液體益出稱初乳。 2、【骨盆外測量】:1髂棘間徑:髂前上棘外緣的距離,23-26㎝。2髂嵴間徑:兩髂嵴外緣最寬的距離,25-28㎝。3骶恥外徑:第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,18-20㎝。3、坐骨結(jié)節(jié)間徑:兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,8.5-9.5㎝。5出口后矢狀徑:8-9㎝。6恥骨弓角度:90度,小于80度為不正常。 4、【坐骨棘間徑】:測量兩坐骨棘間的距離,正常值為10厘米。

7、 5、【胎動計數(shù)】:若胎動計數(shù)大于30次/12小時為正常。小于10次/12小時,提示胎兒缺氧。 6、FHR大于160次/分或小于120次/分,歷時10分鐘稱心動過速或心動過緩。 7、【無應(yīng)激試驗(yàn)】:是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下,對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的記錄。本實(shí)驗(yàn)是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)又稱胎兒加速試驗(yàn)。一般認(rèn)為20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加快大于15bpm,持續(xù)時間大于15秒為正常,稱為反應(yīng)型。 8、【宮縮素激惹試驗(yàn)OCT】:又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)CST,其原理為縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。 第七章正常分娩 1、分娩:妊娠滿28周(196日)以上,

8、胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程。 2、早產(chǎn):妊娠滿28周至不滿37足周(196~258日)期間分娩。 3、足月產(chǎn):妊娠滿37周至不滿42足周(259~293日)期間分娩。 4、過期產(chǎn):妊娠滿42周(284日)及以后分娩。 5、【影響分娩的四因素】是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。 產(chǎn)力包括子宮收縮力(節(jié)律性、對稱性、極性、縮復(fù)作用)、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力。產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道(子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道) 6、分娩動因:妊娠末期的機(jī)械性刺激、內(nèi)分泌的變化、神經(jīng)介質(zhì)釋放等多因素是子宮下段形成及宮頸逐漸軟化成熟,激發(fā)前列腺素及縮宮素釋

9、放,鈣離子濃度增加,使子宮由妊娠期的穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉置鋾r的興奮狀態(tài),子宮肌出現(xiàn)規(guī)律收縮,形成分娩動因。 7、分娩機(jī)制:是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài),被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動,以其最小經(jīng)線通過產(chǎn)道的全過程。 包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出。 l 銜接:胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平,稱為銜接。 l 下降:抬頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降。促抬頭下降的因素1宮縮是通過羊水傳導(dǎo),壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭2宮縮時宮底直接壓迫胎臀3胎體伸直伸長4腹壁收縮使腹壓增加。 l 俯屈 l 內(nèi)旋轉(zhuǎn):胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn),使其矢狀縫與中骨

10、盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。復(fù)位胎頭娩出后,為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系,胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復(fù)位。 l 仰伸 l 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn):胎肩在骨盆內(nèi)繼續(xù)下降,前肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時,胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向,胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系,稱為外旋轉(zhuǎn)。 l 胎肩及胎兒娩出 8、先兆臨產(chǎn):出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀,稱為先兆臨產(chǎn)。 先兆臨產(chǎn)的征象:假臨產(chǎn)、胎兒下降感、見紅。 9、見紅:在臨產(chǎn)前24~48小時內(nèi),因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離,毛細(xì)血管 破裂有少量出血,與宮頸管內(nèi)黏液栓相混并排出,稱為見紅。 10、臨產(chǎn)

11、的診斷 臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮,持續(xù)30秒或30秒以上,間歇5~6分鐘,并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制臨產(chǎn)。 11、總產(chǎn)程(分娩全過程):是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤完全娩出。 l 第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期):指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張開全為止。初產(chǎn)婦11-22小時,經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時。臨床表現(xiàn):規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎膜破裂。 l 第二產(chǎn)程(胎兒娩出期):從宮口完全擴(kuò)張到胎兒娩出。初產(chǎn)婦要1-2小時,不應(yīng)超過2小時,經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘,但不應(yīng)超過1小時。臨床表現(xiàn):會陰極度擴(kuò)張,產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展,胎頭枕骨于恥骨弓下露出,出現(xiàn)仰伸動作,額

12、、鼻、口、頦部相繼娩出。胎頭娩出后,接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),隨之前肩和后肩也相繼娩出,胎體很快順利娩出,后羊水隨之涌出。 l 第三產(chǎn)程(胎盤娩出期):從胎兒娩出開始到胎盤胎膜娩出,即胎盤剝離和娩出的過程。需5-15分鐘,不應(yīng)超過30分鐘。 12、胎頭撥露】:宮縮時胎頭露于陰道口,露出部分不斷增大,宮縮間歇期,胎頭又縮回陰道 內(nèi),稱為胎頭撥露。 13、胎頭著冠】:當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口,宮縮間歇時胎頭不再回縮,稱為胎頭著冠。 14、胎盤剝離征象: 1宮體變硬呈球形,下段被擴(kuò)張,宮體呈狹長形被推向上,宮底升高達(dá)臍上 2剝離的胎盤降至子宮下段,陰道口外露的一段臍帶自行延長 3陰道

13、少量流血 4手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時,宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 15、胎盤剝離及排出方式】:1胎兒娩出式2母體面娩出式。 16、新生兒阿普加評分(選擇) 該評分法是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為 依據(jù),每項(xiàng)為0~2分,滿分為10分。8~10分屬正常新生兒。4~7分為輕度窒息,又稱青紫 窒息,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)。0~3分為重度窒息,又稱 蒼白窒息,缺氧嚴(yán)重需緊急搶救,行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧 第九章 妊娠時限異常 1、妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。在妊娠12周前

14、終止者稱為早期流產(chǎn)。在妊娠12周至不足28周終止者稱晚期流產(chǎn)。 2、流產(chǎn)的病理】:底蛻膜出血,造成胚胎絨毛與蛻膜分離、出血,已分離的胚胎組織如同異物,引起子宮收縮而被排出。臨床表現(xiàn):主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血和腹痛。 臨床分型:1先兆流產(chǎn)2難免流產(chǎn)3不完全流產(chǎn)4完全流產(chǎn)。 特殊性流產(chǎn)情況:1稽留流產(chǎn)(又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者)2習(xí)慣性流產(chǎn)(指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及3次以上者)3流產(chǎn)感染 3、先兆流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)】:指妊娠28周前,先出現(xiàn)少量陰道出血,常有暗紅色或血性白帶,無妊娠物排出,相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。宮頸口未開,胎膜未破,子宮大小與停經(jīng)周

15、數(shù)相符。治療:臥床休息,禁性生活,必要時給以對胎兒危害小的鎮(zhèn)定劑。黃體功能不足者給予黃體酮。 4、難免流產(chǎn)臨床表現(xiàn)】:陰道流血量增多,陣發(fā)性下腹痛加劇,或出現(xiàn)陰道流液。胚胎組織或胎囊阻塞于宮頸口內(nèi)子宮大小于停經(jīng)周數(shù)相符或略小。治療:早期流產(chǎn)應(yīng)及時行刮宮術(shù),對妊娠物應(yīng)仔細(xì)檢查,并送病理檢查。晚期流產(chǎn)時,子宮較大,出血較多,可行縮宮素,必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。 5、不完全流產(chǎn)臨床表現(xiàn)】:部分妊娠物排出體外,上有部分留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處,影響子宮收縮,導(dǎo)致大量出血,甚是發(fā)生失血性休克。宮頸口擴(kuò)張,宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出,子宮小于停經(jīng)周數(shù)。 6、完全性流產(chǎn)臨床表現(xiàn)】

16、:妊娠物已全部排出,陰道流血逐漸停止,腹痛逐漸消失宮頸口已關(guān)閉,子宮接近于正常。 7、早產(chǎn)】:是指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。 先兆早產(chǎn):妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮,伴宮頸管縮短,可診斷先兆早產(chǎn)。 早產(chǎn)臨產(chǎn):妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)則宮縮(20分鐘≥4次,持續(xù)≥30秒),伴 宮頸縮短≥75%,宮頸擴(kuò)張2cm以上,診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。 專心---專注---專業(yè) 早產(chǎn)原因:1下生殖道及泌尿道感染 2胎膜早破、絨毛膜羊膜炎 3子宮膨脹過度及胎盤因素 4妊娠合并癥與并發(fā)癥 5子宮畸形 6宮頸內(nèi)口松弛 7吸煙、酗酒 早產(chǎn)臨床表現(xiàn):子宮

17、收縮,最初為不規(guī)則宮縮,并常伴有少許陰道流血或血性分泌物,以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮,與足月臨產(chǎn)相似。 早產(chǎn)治療原則:若胎膜未破,胎兒存活、無胎兒窘迫,無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時,應(yīng)設(shè)法抑制宮縮,近可能延長孕周。若胎膜已破,早產(chǎn)不可避免時,應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。 1臥床休息,營養(yǎng)支持治療2抑制宮縮藥物3控制感染4預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征 8、過期妊娠】(postterm pregnancy):平時月經(jīng)周期規(guī)則,妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者。 9、過期妊娠的處理: 1終止妊娠的指證:宮頸條件成熟;胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限;12小時內(nèi)胎動〈10次或NST為無反應(yīng)型,OCT陽性或可疑

18、;尿E/C比值持續(xù)低值;羊水過少和羊水糞染;并發(fā)重度子癇前期或子癇。 2引產(chǎn) 3剖宮產(chǎn)的指證:引產(chǎn)失?。划a(chǎn)程長,胎先露部不滿意;產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫;頭盆不稱;巨大兒;臀先露伴骨盆經(jīng)度狹窄;高齡初產(chǎn)婦;破膜后,羊水少、粘稠、糞染;同時存在妊娠合并癥及并發(fā)癥。 第十章 妊娠特有疾病≥≤ 1、【妊高癥】的高危因素1初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲。2多胎妊娠3妊娠期高血壓病史及家族史4慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病5營養(yǎng)不良。 2、【基本病理生理】全身小血管痙攣,全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少,對母兒造成危害,甚至導(dǎo)致母兒死亡。(腦、腎臟、肝臟、心血管、血液、水鈉潴留、胎盤灌流下降) 3、

19、【妊高癥分類及臨床表現(xiàn)】: 妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg,并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白陰性;患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。 子癇前期輕度臨床表現(xiàn):妊娠20周以后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3/24h或隨機(jī)尿蛋白(+);可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 子癇前期重度臨床表現(xiàn):血壓≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或伴隨尿蛋白≥(++);血清肌酐〉106μmol/L;血小板〈100x109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。 慢性高血壓并發(fā)子癇前期:高血

20、壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白,若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h;高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板〈100x109/L。 妊娠合并慢性高血壓臨床表現(xiàn):妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?,妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 重度子癇前期的癥狀及體征: l 收縮壓≥160-180mmHg;舒張壓≥110mmHg; l 24小時尿蛋白>5g或隨機(jī)尿蛋白(+++)以上; l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 l 精神狀態(tài)改變和嚴(yán)重頭痛 l 腦血管意外 l 視力模糊,眼底出血改變 l 肝細(xì)胞受損,血清轉(zhuǎn)氨酶升高至少

21、2倍 l 肝包膜腫脹,肝被膜下出血或肝破裂 l 少尿 l 肺水腫,心力衰竭 l 血小板〈100x109/L l 凝血功能障礙 l 微血管病性溶血 l 胎兒生長受限,羊水過少,胎盤早剝 4、診斷:1病史2三大癥狀:高血壓、蛋白尿、水腫3輔助檢查:血液檢查、肝腎功能測定、尿液檢查、眼底檢查 5、【治療】妊娠高血壓疾病治療原則是爭取母體可以完全恢復(fù)健康,胎兒生后能夠存活,以對母兒影響最小的方式中止妊娠。子癇前期治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙降壓合理擴(kuò)容和必要時利尿、密切檢母胎狀態(tài)、適時中止妊娠。子癇處理原則控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后中止妊娠。 子癇前期:注意

22、事項(xiàng)用藥前及用藥過程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)定時檢查膝腱反射是否減弱或消失;呼吸不少于16次每分;尿量每小時不少于25毫升或每24小時不少于600毫升硫酸鎂治療時需備鈣劑,一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng),立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10毫升,因鈣離子與鎂離子可競爭神經(jīng)細(xì)胞上的受體,從而阻斷鎂離子的作用。腎功能不全時應(yīng)減量或停用;有條件時監(jiān)測血鎂濃度;產(chǎn)后24小時停藥。 【中止妊娠指征】①子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者 ②子癇前期患者孕周已超過34周 ③子癇前期患者孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者 ④子癇前期患者,孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成

23、熟后終止妊娠 ⑤子癇控制后2小時可考慮中止妊娠。 【治療】:妊娠高血壓:1左側(cè)臥位休息保證充足的睡眠,休息不少于10小時;2鎮(zhèn)靜:地西泮3密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)4間斷吸氧5飲食充足的蛋白質(zhì)、熱量、不限鹽和液體。 第十一章 異位妊娠 1、宮外孕:受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠,習(xí)稱宮外孕。 輸卵管妊娠多見于輸卵管壺腹部,其次是狹部、傘部。 2、病因:輸卵管炎癥(輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎);輸卵管手術(shù)史;輸卵管發(fā)育不良或功能異常;輔助生殖技術(shù);避孕失敗 3、病理:輸卵管妊娠特點(diǎn):輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠 子宮的變化:月經(jīng)停止來

24、潮,子宮增大變軟,子宮內(nèi)膜出現(xiàn)退膜反應(yīng) 4、臨床表現(xiàn):(1)癥狀:①停經(jīng)②腹痛:是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。③陰道流血④暈厥與休克⑤腹部包塊 (2)體征①一般情況:腹腔內(nèi)出血較多出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓 下降等休克表現(xiàn)。 ②腹部檢查:下腹有明顯壓痛及反跳痛,尤以患側(cè)為著,但腹肌緊張輕微;叩診有移動性濁音;下腹可觸及包塊。 ③盆腔檢查:輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者,陰道后穹窿飽滿,有觸痛。宮頸舉痛或搖擺痛。內(nèi)出血多時,檢查子宮有漂浮感。 5、診斷:(1)血β-hCG測定(2)超聲診斷(3)陰道后穹窿穿刺(4)腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(5)子宮內(nèi)膜病理檢查 6、鑒別診斷:輸卵管

25、妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。 7、治療:(1)期待療法 (2)藥物治療:①化學(xué)藥物治療:主要用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。(甲氨蝶呤治療機(jī)制抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收)②中藥治療:以活血化瘀、消癥為治療原則 (3)手術(shù)治療:①保守手術(shù);②根治手術(shù);③腹腔鏡手術(shù) 第十二章 妊娠晚期出血 一、 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。 1、病因:孕婦血管病變、機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高、高齡吸煙。 2、按病理類型分顯性剝離、隱形剝離、

26、混合性。主要病理變化是底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤從附著處分離。 3、子宮胎盤卒中(庫弗萊爾子宮):胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時,血液積聚于胎盤與子宮壁之間,隨著胎盤后血腫壓力的增加,血液浸入子宮肌層,引起肌纖維分離、斷裂甚至變性,但血液滲透至子宮漿膜層時,子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。 4、臨床表現(xiàn)及分類:Sher分3度 (1)I度:多見于分娩期,胎盤剝離面積小,患者常無腹痛或腹痛輕微,貧血體征不明顯, 子宮軟,大小與妊娠周數(shù)符合,胎位清楚,胎心率正常。 (2)II度:胎盤剝離面1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛 程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多,貧血

27、程度與陰道流血量不相符。 腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù),子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯 (胎盤位于后壁則不明顯),宮縮有間歇,胎位可捫及,胎兒存活。 (3)III度:胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較II度重?;颊呖沙霈F(xiàn)惡心嘔吐面 色蒼白,四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀,且休克程度大多與陰道流血量 不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀,于宮縮間歇時不能松弛,胎位捫不清,胎心音 消失。若患者無凝血功能障礙屬IIIa,有凝血功能障礙者屬IIIb。 5、診斷與鑒別診斷 依據(jù)病史、癥狀、體征,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出臨床診斷并不困難。B型超聲檢查有助于與前置胎盤鑒

28、別。II度及III度胎盤早剝主要與先兆子宮破裂鑒別。 6、并發(fā)癥:①DIC;②產(chǎn)后出血;③急性腎衰竭(缺血壞死);④羊水栓塞。 7、對母兒影響 貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。胎兒急性缺氧胎盤早剝新生兒可有嚴(yán)重后遺癥,表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等。 8、治療(1)糾正休克 (2)及時終止妊娠:①陰道分娩;②剖宮產(chǎn) (3)并發(fā)癥的處理:①凝血功能障礙;②腎衰竭;③產(chǎn)后出血 二、前置胎盤 妊娠28周以后,胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部。 1、病因:①子宮內(nèi)膜病變或損傷;②胎盤異常;③受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 2、分類:①

29、完全性前置胎盤;②部分性前置胎盤;③邊緣性前置胎盤 3、臨床表現(xiàn) (1)癥狀:典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時出現(xiàn)無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。(完全性前置胎盤初次出血時間早,多在妊娠28周左右,稱為“警戒性出血”。) (2)體征:①大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn);②腹部檢查:子宮大小與妊娠周數(shù)相符。有胎先露高浮③反復(fù)出血或一次出血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧,嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。 4、處理原則:抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。 ①期待療法:適用于妊娠<34周,胎兒體重<2000g,胎兒存活,陰道流血量不多,一般 情況良好的孕婦?;颊邞?yīng)取左側(cè)臥位,絕對臥床休息,密切觀察陰道

30、流血量,監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況,禁止陰道檢查及肛查。 ②終止妊娠。孕周達(dá)36周,反復(fù)出血至休克者,胎兒肺成熟,孕周未達(dá)36胎兒窘迫胎心異常,出血多危及胎兒,胎兒已死。 (剖宮產(chǎn)指征:完全性前置胎盤,持續(xù)大量陰道流血;部分性和邊緣性前置胎盤出血量多,先露高浮,短時間不能結(jié)束分娩;胎心音異常) ③緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn) 5、鑒別診斷 前置胎盤主要應(yīng)與I型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、 宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。 前置胎盤 胎盤早剝 病因 經(jīng)產(chǎn)婦多見 并發(fā)妊高癥、外傷、其他血管性疾病 腹痛 無 劇烈 陰道流血 與全身失血量成正比 內(nèi)出血,血量與全身

31、失血量不成正比 子宮 軟,大小與孕周一致 硬,有壓痛,比同孕周大 胎盤檢查 無凝血塊壓跡,胎膜破口距胎盤邊緣〈7cm 早剝部分有凝血壓跡 胎位胎心音 胎心音正常,胎方位存在 胎位不清,胎心音弱或消失 陰道檢查 宮頸內(nèi)有胎盤組織 宮頸內(nèi)觸不到胎盤組織 第十三章 巨大胎兒 巨大胎兒:胎兒體重達(dá)到或超過4000g 第十四章 羊水量異常 妊娠期間羊水量超過2000ml,稱為羊水過多。 正常妊娠時羊水量隨孕周的增加而增多,最后2~4周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為800ml。 妊娠晚期羊水量少于300ml,稱為羊水過少。 妊娠早、中期的羊水過少,多以流產(chǎn)告終。羊

32、水過少時,羊水呈粘稠、混濁、暗綠色。 第十五章胎 兒發(fā)育異?;蛩捞? 胎兒生長受限(FGR)孕37周后,胎兒出生體重小于2500g;或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差;或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù);是圍生期的重要并發(fā)癥。 分型: 內(nèi)因性均稱型FGR:屬于原發(fā)性胎兒生長受限,在受孕時或在胚胎早期,抑制生長因素即發(fā)生作用; 外因性不均稱型FGR:屬于繼發(fā)性生長發(fā)育不良,早期妊娠胎兒發(fā)育正常,危害因素在妊娠中晚期發(fā)生作用,身高、頭圍不受影響,但體重輕,發(fā)育不均勻。 外因性勻稱型FGR:為上述二類的混合型。主要原因有缺乏營養(yǎng)物質(zhì),如葉酸、氨基酸等引起。 妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱

33、為死胎; 胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn); 第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破 1、胎兒窘迫:是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合 癥狀。 2、胎兒窘迫臨床表現(xiàn): 1、急性胎兒窘迫:胎心率異常, 羊水胎糞污染:Ⅰ度淺綠色,常見胎兒慢性缺氧; Ⅱ度深綠色或黃綠色,提示胎兒急性缺氧; Ⅲ度棕黃色,稠厚,提示胎兒嚴(yán)重缺氧; 胎動異常:頻繁——減少——消失 酸中毒:胎兒頭皮血pH值下降(<7.2) 2、慢性胎兒窘迫:胎動減少或消失 胎兒電子監(jiān)護(hù)異常 胎兒

34、生物物理評分低 胎盤功能低下 羊水胎糞污染 3、處理: 急性:一般處理(左側(cè)臥位,吸氧),病因治療,盡快終止妊娠 【宮口未開全終止妊娠指征】: 1)胎心<120次/分鐘或>180次/分鐘,伴羊水Ⅰ~Ⅲ度污染: 2)羊水Ⅲ度污染,B超示羊水池<2CM; 3)持續(xù)胎心緩慢,達(dá)100次/分鐘以下; 4)胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速,胎心60次/分鐘以下持續(xù)60秒以上; 5)胎心圖基線變異消失伴晚期減速; 6)胎兒頭皮血PH<7.2者。 慢性:一般處理,期待療法,終止妊娠(妊娠近足

35、月,胎動減少,OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速,胎兒生物物理評分<3分者) 4、胎膜早破的診斷:≥≤ 臨川表現(xiàn):破膜后,孕婦突感陰道有液體流出,開始大量,繼而間斷少量排出, 肛診將胎先露部上推,見陰道流液量增加. 輔助檢查:陰道pH≥6.5;陰道液涂片檢查確為羊水;羊膜鏡可直視胎先露部;胎兒纖維結(jié)合蛋白〉 0.05mg/L;羊膜腔感染(羊水細(xì)菌培養(yǎng),羊水細(xì)菌檢查,羊水白細(xì)胞≥7.9ng/ml,C反應(yīng)蛋白〉8mg/L;羊水少。) 5、胎膜早破的處理:1期待療法:適用于28-35周不伴感染、羊水深度≥2CM者。 1)一般處理:住院、絕對臥床,保持陰道清; 2)預(yù)防性使用抗生素;

36、3)應(yīng)用子宮收縮抑制劑; 4)促進(jìn)胎肺成熟; 5)超聲監(jiān)測殘余羊水量:羊水深度≤5CM時在兩小時內(nèi)飲水2000ML可使羊水增多,羊水深度≤2CM時應(yīng)終止妊娠; 6)早期診斷絨毛膜羊膜炎。 2、終止妊娠:1)達(dá)35周以上分娩發(fā)動,可令其自然分娩; 2)有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)。 第十七章 妊娠合并內(nèi)科疾病 1、【妊娠合并心臟病種類】:先天性心臟病;風(fēng)濕性心臟病;妊娠期高血壓疾病性心臟??;圍生期心肌?。回氀孕呐K病及心肌炎。 2、分級:Ⅰ級:一般體力活動不受限。 Ⅱ級:一般體力活動稍受限,活動后心悸,休息后無癥狀。 Ⅲ級:一般體力活動顯著受限,休息時無不適,輕微活動即感不適、呼

37、吸困難。 Ⅳ級:不能進(jìn)行任何活動,休息時仍有心悸,呼吸困難等表現(xiàn)。 3、【妊娠合并心臟病的診斷】: 1妊娠前有心臟病的病史及風(fēng)濕熱史 2出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀,如呼吸困難等; 3發(fā)紺、杵狀指,持續(xù)頸靜脈怒張 4心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音 5心電圖有嚴(yán)重的心律失常, 6 X線胸片或二維超聲示心臟擴(kuò)大及結(jié)構(gòu)異常。 防治原則:有心臟病的婦女,一定要做孕前咨詢,確定能否妊娠,允許者,定期行產(chǎn)前檢查,未經(jīng)檢查者心力衰竭發(fā)生率和孕婦死亡率高10倍。 常見并發(fā)癥:心力衰竭、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、缺氧和發(fā)紺、靜脈栓塞和肺栓塞。 4、【妊娠早期心力衰竭的診斷】: 1輕微活

38、動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 2休息時心率>110次/分,呼吸>20次/分 3有夜間陣發(fā)性呼吸困難表現(xiàn) 4肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音,咳嗽后不消失。 5、糖尿病的診斷檢查 1病史 2臨表:多飲多食多尿,外陰假絲酵母菌反復(fù)感染,體重大于90kg,羊水過多巨大兒 3空腹血糖測定 兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mol/L者 4尿糖陽性 5糖篩查實(shí)驗(yàn)方法:葡萄糖50g溶于200ml水中,5分鐘內(nèi)服完,服后一小時測血糖≥7.8mol/L,為糖篩查陽性再查空腹血糖,若異常可診斷為糖尿??;如正常需進(jìn)行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn) 6 OGTT(75g糖耐量實(shí)驗(yàn)) 禁食12小時后 6、簡述OGTT

39、試驗(yàn)? 答:禁食12小時后,口服葡萄糖75克。血糖值診斷標(biāo)準(zhǔn)為:空腹5.6mmol\L,1小時10.3mmol\L,2小時8.6mmpl\l,3小時6.7mmol\l,若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值者,即可診斷為妊娠糖尿病GDM;如1項(xiàng)高于正常值,則診斷為糖耐量異常。 7、急性病毒性肝炎的母嬰傳播途徑(2重點(diǎn)記) 1:甲型病毒性肝炎 經(jīng)糞口-途徑傳播,不能通過胎盤感染傳播 2:乙型病毒性肝炎 母嬰傳播是主要的傳播途徑 (1) 垂直傳播 HBV通過胎盤引起宮內(nèi)感染 (2) 產(chǎn)時傳播 胎兒通過產(chǎn)道接觸母血,羊水,陰道分泌物等感染 (3) 產(chǎn)后傳播 唾液傳播 3:丙型病毒肝炎

40、母嬰傳播 4:丁型病毒性肝炎 必須依賴HBV重疊感染引起肝炎,母嬰傳播較少見 5:戊型病毒性肝炎 糞口-途徑傳播 8、【病毒性肝炎對妊娠的影響】: 1對母體的影響:1)可使早孕反映加重2)妊娠晚期易患妊高癥3)產(chǎn)后出血率增加4)重癥肝炎常并發(fā)DIC,直接威脅母嬰生命。 2對胎兒的影響:妊娠早期胎兒畸形發(fā)生率比正常高2倍,流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、新生兒死亡率均明顯增高。3母嬰直接傳播。 診斷:1病史:有與病毒性肝炎患者密切接觸史,半年內(nèi)曾輸血、注射血制品史。 2臨床表現(xiàn):常出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀,不能用妊娠反映或其他原因解釋。 3輔助檢查:血ALT增高,相應(yīng)病毒血清學(xué)抗原抗體檢測

41、呈陽性。血總膽紅素在17μmol/L(1mg/dl),尿膽紅素(+)。 9、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn):1食欲極度減退,頻繁嘔吐,出現(xiàn)腹水。2黃疸迅速加深,出現(xiàn)肝臭味,肝進(jìn)行性縮小。3肝功能:酶膽分離,白/球蛋白倒置,血膽紅素>171μmol /L(10mg/dl)4迅速出現(xiàn)肝性腦病,肝腎綜合征引起急性腎衰竭。5凝血功能障礙,全身出血傾向6 DIC 10、終止妊娠:D級 10歲前發(fā)病,或病程≥20年,或合并單純性視網(wǎng)膜病 F級糖尿病腎病 R級增生性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血 第二十三章 分娩期并發(fā)癥 1、【產(chǎn)后出血】:是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500毫升,是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居導(dǎo)

42、致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。 病因:子宮收縮乏力:①全身因素:產(chǎn)婦精神過度緊張;體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。 ②產(chǎn)科因素:產(chǎn)程延長;子宮肌水腫或滲血。 ③子宮因素:子宮肌纖維過分伸展;子宮肌壁損傷;子宮病變 ④藥物因素:臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。 胎盤因素:①胎盤滯留;②胎盤粘連;③胎盤部分殘留 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙 臨床表現(xiàn):1陰道流血過多 2失血性休克、貧血及易于感染。 治療原則:針對原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及預(yù)防感染。(按摩子宮、應(yīng)用縮宮素、宮腔紗條填塞法、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓賽、切除子宮)(胎盤取出)(軟產(chǎn)道損傷)(凝

43、血功能障礙)(出血性休克的處理) 軟產(chǎn)道損傷的分級:一度:會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂,出血不多 二度:裂傷達(dá)會陰體筋膜及肌層,累計陰道后壁黏膜,出血較多 三度:肛門外括約肌以斷裂,直腸粘膜尚完整 四度:肛門、直腸和陰道完全貫通,直腸腸腔外漏。 胎盤植入:由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者。 胎盤粘連:胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離。 2【羊水栓塞】:是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起的肺栓塞,導(dǎo)致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等一系列病理變化。

44、臨床表現(xiàn):典型臨床經(jīng)過分為三階段: (1)呼吸循環(huán)衰竭和休克:在分娩過程中,尤其是剛破膜不久,產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn),出現(xiàn)嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐,繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷;脈搏細(xì)數(shù)、 血壓急劇下降; (2)DIC引起的出血:表現(xiàn)為難以控制的大量陰道出血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿及消化道大出血。 (3)急性腎衰竭:主要為循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管,引起缺血、缺氧,導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。 處理原則:(1)抗過敏,解除肺動脈高壓,改善低氧血癥(2)抗休克:擴(kuò)容、升壓、糾正心衰及酸中毒(3)防治DIC:肝素、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物(4)預(yù)防腎衰竭:呋塞米、甘露醇(5)預(yù)防感染(6)產(chǎn)科處理

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