創(chuàng)面修復(fù)常用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù).doc

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創(chuàng)面修復(fù)常用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 皮瓣移植是創(chuàng)面修復(fù)外科最基本也是最常用的操作技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于急慢性深度組織缺損的最終修復(fù)。 【適應(yīng)癥】 ? 深度軟組織缺損創(chuàng)面，如壓瘡 ? 肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)等深部組織裸露的急慢性創(chuàng)面 ? 不穩(wěn)定型貼骨疤痕或疤痕潰瘍 ? 洞穿性缺損，如面頰部洞穿性缺損 ? 局部血運(yùn)不良創(chuàng)面，如放射性潰瘍 【禁忌癥或慎用】 ? 糖尿病足創(chuàng)面 ? 惡性體表腫瘤難以徹底切除的創(chuàng)面 【圍手術(shù)期注意事項】 ? 術(shù)前全身準(zhǔn)備：包括糾正營養(yǎng)不良，控制感染，清潔創(chuàng)面，體位訓(xùn)練等 ? 移植部位準(zhǔn)備：包括供瓣區(qū)皮膚健康評估，皮瓣設(shè)計與標(biāo)示，血管走行超聲定位標(biāo)記等 ? 技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練，手術(shù)顯微鏡外科器械等 ? 皮瓣覆蓋與固定：推薦使用持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引裝置，與周圍組織相對固定牢靠，便于皮瓣下引流條或引流管的引流，有效降低縫合口張力，壓力適中，有止血效果，利于皮瓣與創(chuàng)基的粘合 ? 術(shù)后注意患者全身情況外，需密切觀察皮瓣血運(yùn)情況并預(yù)防感染 ? 術(shù)后可常規(guī)給予補(bǔ)充血容量、保溫、止痛、抗凝等措施疏通微循環(huán) ? 術(shù)后動脈危象可以通過保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補(bǔ)充血容量，擴(kuò)張血管藥物，有條件時可行理療或高壓氧治療 ? 術(shù)后靜脈危象可采取敷料加壓包扎，抬高肢體或皮瓣遠(yuǎn)端，加強(qiáng)體位引流，由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂端輕柔按摩等方法，還可拆除部分縫線，應(yīng)用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣。緊急處理可剪開已結(jié)扎的皮瓣邊緣的小靜脈，使積血流出，待3～5天循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活 ? 斷蒂前有必要進(jìn)行皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練與評估 【皮瓣的選擇與設(shè)計】 設(shè)計原則： 1. 選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供瓣區(qū) 2. 首選局部、鄰近、安全簡便的皮瓣 3. 盡可能避免延遲和間接轉(zhuǎn)移 4. 皮瓣設(shè)計面積應(yīng)較實(shí)際創(chuàng)面大20％左右 5. 盡量選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植 【常用皮瓣】 1.隨意皮瓣： 屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣，特點(diǎn)是沒有知名的血管供血，故在設(shè)計皮瓣時，其長寬比例受到一定限制。在肢體與軀干部位，長寬之比以1.5：1為最安全，最好不超過2：1；在面部，由于血循豐富，根據(jù)實(shí)際情況可放寬到2～3：1，在血供特別豐富的部位可達(dá)4：1。按轉(zhuǎn)移形式又可分為： ? 移位皮瓣：又名“Z”字成形術(shù)。是由皮膚三個切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個相對的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60為常用，此時三個切口的長度應(yīng)基本相等，在兩個三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長度的75%，從而達(dá)到修復(fù)缺損、松解攣縮、恢復(fù)功能的目的。多應(yīng)用于跨越關(guān)節(jié)的狹長形傷口或條索狀瘢痕攣縮；也可用于恢復(fù)錯位的組織或器官的正常位置與功能；以及用于長切口的閉合以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。實(shí)際操作中可根據(jù)需要做多個附加切口，設(shè)計成連續(xù)的多“Z”形對偶三角瓣； ? 推進(jìn)皮瓣：又名滑行皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面周圍組織活動度，在缺損相鄰部位設(shè)計皮瓣，深筋膜層分離后，利用組織的彈性，將其滑行推進(jìn)覆蓋缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計應(yīng)略大于缺損，蒂部兩側(cè)可做輔助三角形切除以消除“貓耳”畸形。推進(jìn)皮瓣具有損傷小，操作簡單，愈后外觀和功能理想的特點(diǎn)，尤其適用于老年髖部壓瘡的修復(fù)。 臨床常用的“V-Y”皮瓣成形術(shù)，也是屬于滑行皮瓣的一種：在皮膚上作“V”形切口，分離三角形皮瓣及兩側(cè)皮下組織，利用組織的收縮性，使三角形皮瓣后退，再將切口縫為“Y”形，可以使皮膚的長度增加，寬度縮小。反之，在皮膚上作“Y”形切口，分離三角形皮瓣及對直切口兩側(cè)行潛行分離，利用組織的彈性，將三角形皮瓣向前推進(jìn)，把切口縫合成“V”形，則可使皮膚的長度縮短，寬度增加。尤其適用于手指指端皮膚缺損伴骨外露者。 ? 旋轉(zhuǎn)皮瓣：選擇缺損附近的皮膚組織形成各種形態(tài)的皮瓣，利用旋轉(zhuǎn)的方法以整復(fù)缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)常可直接縫合。設(shè)計時應(yīng)注意皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及旋轉(zhuǎn)半徑要足夠長，否則仍然不能達(dá)到滿意整復(fù)缺損的目的。矩形皮瓣也是旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種，常用于修復(fù)較小的深度組織缺損。 2.軸型皮瓣： 也稱動脈皮瓣，特點(diǎn)是有一對知名血管供血與回流，因而只要在血管的長軸內(nèi)設(shè)計皮瓣，一般不受長寬比例限制，常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。創(chuàng)面修復(fù)常用的如：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等。 l 島狀皮瓣：特點(diǎn)是蒂長，經(jīng)過皮下轉(zhuǎn)移靈活，常用的如食指背動脈皮瓣修復(fù)拇指深度缺損、闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)髖部深度壓瘡等； l 隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必須通過皮下或深部組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移。與島狀皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致，僅僅是在通過隧道的部分蒂部被去除了表皮。隧道皮瓣實(shí)際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結(jié)合與發(fā)展，這種皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)可一次完成，無需二期斷蒂或修整，常用的如顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)眼周深度組織缺損。 3. 游離皮瓣： 將遠(yuǎn)離創(chuàng)面部位的軸形皮瓣完全游離切取后，應(yīng)用血管顯微外科技術(shù)移植于缺損區(qū)，主要作為急性創(chuàng)傷和體表腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段。對于急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損，移植游離皮瓣時要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時間、程度及復(fù)雜性，如無把握，不要勉強(qiáng)施行此種手術(shù)。也不適用于糖尿病患者下肢組織缺損或放射性潰瘍等周圍組織欠佳的慢性深度創(chuàng)面修復(fù)。 （郝岱峰 李善友）