XXXX年 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南XXXX年 急性ST段抬高

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1、2010年 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 ??? 一、前言 2001年，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定了我國的急性心肌梗死診斷和治療指南。在此后的9年中，急性心肌梗死的治療又取得了重要進(jìn)展。2007年歐洲心臟病學(xué)會等4個學(xué)會發(fā)布了關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”，對AMI的臨床診斷及科學(xué)研究產(chǎn)生深刻的影響，原來的指南已不能滿足臨床需要。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組在評價大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上，參考美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國

2、心臟協(xié)會(AHA)2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及ESC 2008年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國的具體情況，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。 二、心肌梗死的定義、診斷和分類 (一)定義 ??? 2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。 ??? AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個不同方面定義。按全球

3、統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。 ??? (二)診斷標(biāo)準(zhǔn) ??? AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。 ?? 1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型

4、心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。 ??? 2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。 ??? 3，在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

5、??? 4，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。 ??? 5，有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。 ??? (三)臨床分類 ??? 1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。 ??? 2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、

6、心律失常、高血壓、低血壓。 ??? 3型:突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。 ??? 4a型:伴發(fā)于PCI的心肌梗死。 ??? 4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。 ??? 5型:伴發(fā)于CABG的心肌梗死。 ??? 本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。 ??? 三、早期醫(yī)療與急診流程 ?

7、?? (一)早期分診和轉(zhuǎn)運推薦 ??? 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室顫動(室顫)]所致。STEMIl發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I ,A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至人院和再灌注治療的時間.院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務(wù)。大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血 性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次評估癥狀而導(dǎo)致

8、就診延誤。急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診(I,C)。對有適應(yīng)證的STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療(IIa，A)。對于不能急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運的高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險高、癥狀發(fā)作4h后就診的患者，低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，必要時行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療(IIa, B)。在轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請有

9、資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨立進(jìn)行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(IIb，C).急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤. ??? (二)縮短院內(nèi)時間延遲 ??? 建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備24h待命的急診PCI團(tuán)隊，力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時間<90 min)。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接的綠色通道;提前電話

10、通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施。 ??? 不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對計劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。 ??? 四、臨床和實驗室評價、危險分層 ??? (一)臨床評估 ??? 1.病史采集:病史采集應(yīng)迅速和有針對性，重點是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上

11、臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射;胸痛持續(xù)>10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等;含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用 抗血小板、抗凝和溶栓藥物。 ??? 2.體格檢查:應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、

12、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等;聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律;神經(jīng)系統(tǒng)體征。采用killip分級法評估心功能，I級:無明顯的心力衰竭;II級:有左心衰竭，肺部羅音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn);III級:肺部羅音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫;Ⅳ級:心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。 ??? (二)實驗室檢查 ??? 1.心電圖:對疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查(下壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9)。如早期心電圖不能確診時，需5-10min重復(fù)測定

13、。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。 ??? 2.血清生化標(biāo)志物:敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于

14、首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7-14d) ,CKMB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI.肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。 ??? 3.影像學(xué)檢查:二維超聲心動圖有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運動障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。 ??? 必須指出

15、，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。 ??? (三)鑒別診斷 ??? STEMI應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無TAMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可 伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D一二聚體檢測及螺旋CT有助于鑒別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)T段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。氣

16、胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。 ??? (四)危險分層 ??? 危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、killip分級II-級、既往心肌梗死史、心房顫動(‘房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、血壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使STEMI患者死亡風(fēng)險增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI

17、新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔 穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診，這些患者死亡風(fēng)險增大，需盡早外科手術(shù)。 ??? 五、人院后初始處理和再灌注治療 ? ?(一)住院后初始處理 ??? 所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息1-3d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P

18、床時間可適當(dāng)延長。 ??? STEMI時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。 ??? 急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑，以防止便秘產(chǎn)生排使用力，導(dǎo)致心律失常或心力衰竭，甚或心臟破裂。 ??? (二)溶栓治療 ??? 雖然近

19、年來STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率。 ??? 1.溶栓獲益:溶栓治療是通過溶解動脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。STEMI時，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗

20、死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24H內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大。 ??? STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。為此，一且確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具備以下條件:急救車上有內(nèi)科醫(yī)生;良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配

21、備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員;有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。 ??? 2.適應(yīng)證:(1)發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早(發(fā)病小于等于3h)而不能及時進(jìn)行介人治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時間與就診至溶栓開始時間相差>60 min。且就診至球囊擴(kuò)張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。(3)對再梗死患者，如果不能立即

22、(癥狀發(fā)作后 60MIN內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI,可給予溶栓治療(IIb，C)。(4)對發(fā)病12-24H仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1MV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(IIa，B)。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24h,癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(III,C) ??? 3.禁忌證(1)既往任何時間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動脈夾層。(6)活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。(7)3個

23、月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓大于等于180mmHg或者舒張壓大于等于110mmHg。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。(13) 感染性心內(nèi)膜炎。(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險越大]。另外，根據(jù)綜合

24、臨床判斷，患者的風(fēng)險/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查.顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡大于等于75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。 ??? 4.溶栓劑選擇:(1)非特異性纖溶酶原激活劑:常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)人機(jī)體后與纖溶酶原按1:1的比例結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，該復(fù)合物對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)，在2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循

25、環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性?！?)特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性。其半衰期短，需要同時使用肝素。其冠狀動脈開通率優(yōu)于鏈激酶。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的有:瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用。3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以

26、防止再閉塞。 ??? 5.劑量和用法:明確STEMI診斷后應(yīng)當(dāng)盡早用藥(就診至溶栓開始時間<30rnin)，同時規(guī)范用藥方法和劑量，以獲得最佳療效。 ??? 阿替普酶:有2種給藥方案:全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:50 mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法(特別注意肝素的使用不要過量，見抗凝藥部分

27、)。 ??? 鏈激酶150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。 ??? 尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3一sd。 ??? 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 ??? 替奈普酶:一般為30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60 kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國人的研究資料)。 ??? 靜脈溶栓時輔助抗凝治療參見“抗栓和抗心肌缺血治療”。 ? ?6.出血并發(fā)癥及

28、其處理:溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測因子。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施:(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血?！?)測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高

29、床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。 ??? 7.療效評估：溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括:(1)60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明

30、顯緩解。(4)治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 ??? 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn):TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級) ??? (三)PCI治療 ??? 1.直接PCI:I類推薦:(1)如果即刻可行，且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時間<90 min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新

31、出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生(每年至少獨立完成50例PCI)，并在具備條件的導(dǎo)管室(每年至少完成100例PCI)進(jìn)行(證據(jù)水平A)。(2)年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。(3)癥狀發(fā)作<12h。伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫killip III級)的患者應(yīng)行直接PCI(證據(jù)水平B)。(4)常規(guī)支架置人(證據(jù)水平A)。 ??? IIa類推薦:(1)有選擇的年齡大于等于75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并

32、可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療，可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)(2)如果患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療:①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)(證據(jù)水平C)。 ??? III類推薦:無血液動力學(xué)障礙患者，在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療(證據(jù)水平C)。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C)。 ??? 2.轉(zhuǎn)運PCI：高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可

33、在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。 ??? 3.溶栓后緊急PCI：I類推薦:接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療:(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(killip III級)(證據(jù)水平B)。(3)有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。 ??? IIa類推薦:(l)年齡大于等于75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合

34、進(jìn)行血運重建的患者，進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI(證據(jù)水平B)。(2)溶栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(證據(jù)水平C)。(3)溶栓45-60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的(證據(jù)水平B)。 ??? IIb類推薦:對于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高?；颊撸芩ê筮M(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險尚待進(jìn)一步確定(證據(jù)水平C)。 ??? III類推薦:對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)

35、治療，不推薦進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療(證據(jù)水平C)。 ??? 4.早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI:在對此類患者詳細(xì)臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為:病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C);病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I,B),病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(I，B);左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，C);急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.4)，也應(yīng)考慮行PCI治療(IIa，C);對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(IIb，C)

36、。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCl(III,B) ??? 5.與STEMI患者PCI相關(guān)的問題。 ??? 1)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用:雖然在大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張可以使梗死相關(guān)動脈恢復(fù)TIMI3級血流，但冠狀動脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管再閉塞，術(shù)后再狹窄也較高，而冠狀動脈內(nèi)支架置入可明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率，因此，常規(guī)支架置人已列為I類適應(yīng)證。隨機(jī)對照研究和薈萃分析顯示，DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與B

37、MS無顯著差別。急性STEMI直接PCI時，DES作為BMS的替代治療是合理的(IIa，B);但必須評價患者是否能耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。在療效/安全比合理的臨床和解剖情況下考慮DES。其長期療效和安全性還需要更多的臨床試驗來證實。推薦DES有選擇地在再狹窄危險性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。 ??? 2)無復(fù)流防治:無復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，無顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙(TIMI血流小于等于2級)。約有10%-30%的STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象。其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片

38、造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)。無復(fù)流可延長缺血時間，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙，從而明顯增加臨床并發(fā)癥。對于急診PCI中無復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更為重要。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑:可通過抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改善血流(IIa,B)。血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重的病變可減少無復(fù)流發(fā)生(IIa，B)。對慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療主要有:①血管擴(kuò)張劑;如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米。0.5-1.0mg冠狀動脈內(nèi)注射(IIb，c)。硝酸酯類作為一氧化氮的

39、供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無復(fù)流時冠狀動脈內(nèi)注入硝酸酯類藥物對微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動脈痙攣。②腺苷:是一種嘌呤核酸，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(IIb,C)③主動脈內(nèi)球囊反搏:在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動力學(xué)。 ??? 3)遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置:血栓可栓塞遠(yuǎn)端血管或直接導(dǎo)致慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用于靜脈橋血管病變急診PCI(I,B)，但在STEMI患者隨機(jī)對照研究未能證明其可改善預(yù)后。TAPAS試驗和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸

40、裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1年。因此，急診PCIi時，實施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。 ??? 4靜脈橋血管閉塞的治療:靜脈橋血管閉塞的STEMI患者比自身血管閉塞者死亡危險性更高，而靜脈橋血管PCI術(shù)后即刻和長期療效均較自身血管差。急性閉塞的橋血管往往伴有大量血栓，從而使PCI術(shù)的難度加大，遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。此外。有研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈橋血管病變PCI時，支架的過度擴(kuò)張增加住院期非Q波心肌梗死與1年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次血運重建率。 ??? 六、抗栓和抗心肌缺血治療 ? ?(一)抗栓治療 ??? 1，抗

41、血小板治療:冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I、A)。 ?? 1)阿司匹林:通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I、B)。繼以100mg/d長期維持(I，A)。 ??? 2)噻吩并吡啶類:氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好6m

42、g〕(I,C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I,B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d(I,A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。出院后，未置人支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28d，條件允許者也可用至1年(IIa，C)。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置人(BMS或DES)的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d(I,B)至少12個月。置人DES患者可考慮氯吡格雷75mg/d(I,B)15個月以上(IIb,C }若服用噻吩并吡啶類藥物治療時，出血風(fēng)險大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時，則應(yīng)提前停藥(I，C)。對阿

43、司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷(I ,B)。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG的患者，應(yīng)至少在術(shù)前5-7d停藥(I，B) ??? 3)GPIIb/IIIa受體拮抗劑:靜脈溶栓聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險因親的患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。對>75歲的患者，因為顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用。在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(行或不行支架術(shù))，靜脈應(yīng)用阿昔單抗(IIa，A)、依替非巴肽(IIa，B)和替羅非班(IIa，B)是合理的。阿昔單抗用法:靜

44、脈推注0.25mg/kg，再以0.125ug/kg.min(最大10ug/min)維持靜脈滴注12h。依替非巴肽用法:先靜脈推注180ug，10min后再推注180ug，再以2.0ug/kg.min靜脈滴注12-24h。替羅非班用法:靜脈推注負(fù)荷量25ug/kg，再以0.15ug/kg.min維持靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPIIb/IIIa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可能獲益更多。 ??? 2，抗凝治療:凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主

45、張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。 ??? 1)普通肝素:已成為STEMI溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60U/kg(最大量4000u)，繼以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應(yīng)用48h。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時開始給于皮下肝素治療。對于因就診晚、已失去溶栓治療

46、機(jī)會、臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，靜脈滴注肝素治療是否有利并無充分證據(jù)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。對靜脈滴注肝素過程中行PCI的患者，需給以一定附加劑量，以使aPTT值達(dá)到要求，注意:若需用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量(I,C)。 ??? 2)低分子量肝素:由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。EXTRACT-TIMI25為依

47、諾肝素與多種溶栓藥物(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。依諾肝素用法:年齡<75歲，血雞肝小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，先靜脈推注30mg , 15min后開始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最長使用8d，大于等于75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h.。 ??? 對已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量

48、，若最后一次注射在8-12h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg(I,B)。 ??? 3)磺達(dá)肝癸鈉:是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。無嚴(yán)重腎功能不全的患者〔血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，初始靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次(2.5mg)，最長8d。不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨用于STEMI直接PCI時(III,C)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。 ??? 4)比伐盧定，直接PCI時可考慮用比伐盧定，不論之前是否用肝素治療(I，B)。用法:先靜脈推注0.75mg/kg，再

49、靜脈滴注1.75mg/kg.h，不需監(jiān)測ACT，操作結(jié)束時停止使用。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險高，推薦應(yīng)用比伐盧定(IIa，B)。 ??? 5)口服抗凝劑治療:STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3-6個月;合并心房顫動者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3(IIa，B)。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時，需注意出血的風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。 ? (二)抗心肌缺血和其他治療 ??? 1.硝酸酯類:STEMI最初24-48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高

50、血壓或減輕肺水腫(I，B)發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(I,B);如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對患者有幫助，但其價值尚需研究確定(IIb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩(心率<50次/min)或心動過速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(III，C)。雖然硝酸酯類藥物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通過擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動脈改善血流，增加側(cè)支血管開放，提高心內(nèi)膜下與心外膜的血

51、流比率，從而實現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛的作用。 ??? 常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨醋和5-單硝山梨醇酚。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5-10ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量(每5-10minl增加5-10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時)，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓小于等于90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug/min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險。最初24h靜脈滴注硝酸甘油一般不會產(chǎn)生耐藥

52、性，若24h后療效減弱或消失，可酌情增加滴注劑量。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2-7mg/h，開始劑量30ug/min，觀察30min以上，如無不良反應(yīng)，可逐漸加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(例如硝酸異山梨酯或5-單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯常用劑量為10-20mg,3-4次/d;5-單硝山梨醇酯為20-50mg，1-2次/d。??? 硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動過速和低血壓等。該藥的禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓小于等于90mmHg)或心動過速(心率>100次/min);下壁伴右心室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)24

53、h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高。 ??? 2.B受體阻滯劑:通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25-50mg/次，1次/6-8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力

54、衰竭體征;(2)低心排血量的依據(jù);(3)心原性休克高危因素(年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/min及STEMI發(fā)作較久者);(4)其他B受體阻滯劑相對禁忌證(PR間期>0.24s、二或三度AvB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。對于最初24h內(nèi)有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評價后盡量使用(I，C);伴有中、重度左心衰竭的患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防治療，應(yīng)該從小劑量開始并謹(jǐn)慎地進(jìn)行劑量調(diào)整(I，B);STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用B受體阻滯劑(l，C），STEMI合并頑固性多形

55、性室性心動過速(室速)，同時伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用B受體阻滯劑治療(I，B)。 ??? 在較緊急的情況下[例如前壁心肌梗死伴劇烈胸痛和(或)高血壓者]，若無心力衰竭體征、無低心排血量的依據(jù)、無心原性休克高危因素〔如前述)，亦無其他B受體阻滯劑相對禁忌證(如前述)，可靜脈注射B受體阻滯劑(IIa，B)，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，必要時可再給予1-2次，繼以口服維持。 由于B受體阻滯劑能給心肌梗死患者帶來生存率改善的益處，因此，應(yīng)在出院前再次進(jìn)行二級預(yù)防的評估。STEMI時，B受體阻滯劑使用應(yīng)在上述推薦建議的原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者的臨床情況采取個體化方案。 ? ??3.血

56、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB):ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(l，A)。發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(l，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF小于等于0.40，可考慮給予ARB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24h內(nèi)，對前壁心肌梗死，如無低血壓(收縮壓<10

57、0mmHg)或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對非前壁心肌梗死、低危患者(LVEF正常，心血管危險因索控制良好，已經(jīng)接受血運重建治療)、無低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。 ??? 幾項大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗已明確，STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最顯著)，高?；颊邞?yīng)用ACEI臨床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI，但劑量和時限應(yīng)視病情而定。一般說，心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。若心肌梗死(特別是前壁

58、心肌梗死)合并左心功能不全時，則ACEI治療期應(yīng)延長。臨床試驗證據(jù)表明，ACEI應(yīng)是STEMI患者抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的首選用藥。對不能耐受ACEI、同時存在心功能不全患者，用ARB替代。STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB;對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。??? ACEI的禁忌證:STEMI急性期動脈收縮壓<90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265umol/l)、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。 ??? 4.醛固酮受體拮抗劑;通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對S

59、TEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。 ??? 5.鈣拮抗劑:STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑;對無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIa

60、,C），STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(IIa，C),STEMI合并難以控制的高血壓時，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。 ??? 6.他汀類藥物;除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I,A)。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。現(xiàn)有

61、的資料證實，心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。 ??? 七、CABC ??? 對少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。 ??? 八、干細(xì)胞治療 ??? 目前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。但由于樣本量較小，不同臨床試驗結(jié)果存在較大差異，大部分臨床終點〔例如死亡、靶血管血運重建、因心力衰竭再次住院率等)均無顯著改善，因此，安全性和有效性尚需多中心、

62、大樣本隨機(jī)雙盲對照研究證實，目前不宜作為常規(guī)治療選擇. ??? 九、特殊類型STEMI ? ?(一)右心室梗死 ??? 右心室梗死可導(dǎo)致低血壓、休克，其處理原則不間于嚴(yán)重左心室功能障礙引起的心原性休克，因此對其及時識別頗為重要。下壁sTEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。臨床上，通常因血容量減低，而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高大于等于0.1mv，高度提示右心室梗死，因此，所有下壁STFMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動圖檢查可能有助于其診斷。 ??? 一旦右心室

63、梗死合并低血壓或休克，主要處理原則是維持右心室前負(fù)荷。應(yīng)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACIE/ARB).積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對多數(shù)患者有效，此時，最好進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測。若補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(例如多巴胺)。合并房顫時，應(yīng)迅速復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心室的充盈。合并高度AVB時，應(yīng)予以起搏。盡早施行直接PCI，迅速改善血液動力學(xué)狀態(tài)。如無條件行PCI， 可行溶栓治療。 ??? (二)合并糖尿病或腎功能不全 ??? 20%以上STEMI患者合并糖尿病。這些患者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍。溶栓(即使

64、有視網(wǎng)膜病變)、他汀類、B受體阻滯劑和ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。 ?? STEMI急性期，血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在10mmol/L（180mg/dl）以下，同時避免低血糖(IIa，B）。低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后，因此血糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/l（80-90mg/dl）。 ??? STEMI合并腎功能不全時由于顧忌出血風(fēng)險和對比劑加重腎功能衰竭，再灌注治療率較低，加上此類患者常合并更多的心血管危險因素，因此總體預(yù)后較差。合并終末期腎病(肌酐清除率<30ml/min的S

65、TEMI患者，2年病死率顯著高于普通人群。合并腎功能不全的STEMI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對比劑、ACEI、ARB和利尿劑等進(jìn)一步惡化腎功能的風(fēng)險。建議對未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時推薦等滲對比劑(I，A)，或低滲對比劑碘普羅胺(I ,B) ??? 十、并發(fā)癥及處理 ??? (一)心力衰竭和心原性休克 ??? 1.臨床估價:STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失常或機(jī)械性并發(fā)癥引起，并使這些患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。由于STEMI的病理生理改變程度不同，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓

66、升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時，患者臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難(嚴(yán)重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。 ??? 對STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。血液動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括:肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量和動脈血壓(常用無創(chuàng)性血壓測定，危重患者監(jiān)測動脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證:嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑的機(jī)械并發(fā)癥(例如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無肺瘀血、擴(kuò)容治療無效的患者。當(dāng)pcwp>1 8 mmHg、心臟指數(shù)(Cl)<2.5時表現(xiàn)為左心功能不全。PcwP>18-20mmHg、CI<1.8、收縮壓<90mmHg時，為心原性休克。 ??? 2.心力衰竭的處理:一般處理措施包括:吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的并發(fā)癥(例如二尖瓣反流或室間隔穿