《內(nèi)科學(xué)心力衰竭》PPT課件.ppt

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第二章心力衰竭 heartfailure 什么是心力衰竭 各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及 或 射血能力受損而引起的一組綜合征 由于心室收縮功能下降射血功能受損 心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要 器官組織血液灌注不足 同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和 或 體循環(huán)淤血 臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫 舒張期心力衰竭 某些情況下心肌收縮力使射血功能維持正常 但由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高 使肺靜脈回流受阻 而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血 見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病等 基本病因 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 誘因 感染呼吸道感染是最常見 最重要的誘因 心律失常心房顫動(dòng)常見 嚴(yán)重的緩慢性心律失常也可誘發(fā) 血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快 過度的體力勞累或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)不適當(dāng)?shù)耐Ｋ?原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 病理生理 一 代償機(jī)制1 Frank Starling機(jī)制 增加心臟容量負(fù)荷 回心血量增多 心室舒張末容積增加 心排血量增多 提高心臟作功量 心臟指數(shù) 左室舒張末壓 mmHg 正常 心力衰竭 18 2 心肌肥厚當(dāng)壓力負(fù)荷增高時(shí) 心肌肥厚 心肌收縮力增強(qiáng) 克服壓力負(fù)荷 維持正常心排血量作為代償 細(xì)胞數(shù)并不增多 以心肌纖維增多為主 同時(shí)細(xì)胞核和線粒體也增大增多 但程度和速度均落后于心肌纖維增多 因此 能量不足 最終心肌細(xì)胞死亡 3 神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)NE水平升高 作用于 1腎上腺素能受體 增強(qiáng)心肌收縮力和提高心率 提高心排血量 負(fù)性作用 增加心肌耗氧量NE對(duì)心肌的毒性作用心肌應(yīng)激性增高 2 RAAS系統(tǒng)激活心力衰竭時(shí) 心排血量顯著下降 腎臟灌注不足 從而激活RAAS AgII分泌增多 同時(shí)可刺激內(nèi)皮素的合成和釋放 具有正性肌力和縮血管作用 醛固酮分泌增多 水鈉潴留 增加心臟的前負(fù)荷 增加心排血量 負(fù)性作用 心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄 心力衰竭 神經(jīng)體液的代償和失代償 交感神經(jīng)激活 細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常 水 鈉潴留 水腫肺瘀血 血流動(dòng)力學(xué)異常 血管收縮 心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低 心肌細(xì)胞功能障礙和壞死 心肌重塑 功能惡化疾病進(jìn)展 血管緊張素 兒茶酚胺毒性作用 心肌細(xì)胞凋亡 過度氧化 腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活 代償 失代償 心衰癥狀體征加重 治療目標(biāo) 二 體液因子的改變1 心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴(kuò)張血管 增加排鈉 對(duì)抗腎上腺素和腎素 血管緊張素等的水鈉潴留與心衰的程度呈正相關(guān) BNP可以用來心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別 精氨酸加壓素AVP抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素很強(qiáng)的收縮血管的作用 導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生 三舒張功能不全主動(dòng)舒張功能障礙Ca2 不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病 四 心力衰竭的類型 左心衰 右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰 心衰的分期與分級(jí) AHA ACC2005年成人心衰指南 A期 心衰的高危期 無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀 B期 已有器質(zhì)性心臟病 但無心衰癥狀 C期 有器質(zhì)性心臟病 既往或目前心衰癥狀 D期 需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 NYHA分級(jí) I級(jí) 有心臟病 日?；顒?dòng)量不受限 II級(jí) 體力活動(dòng)受到輕度限制 休息時(shí)無癥狀 一般活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀 III級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限 IV級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng) 休息是有心衰的癥狀 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn) 一 左心衰竭1 癥狀 1 程度不同的呼吸困難1 勞力性呼吸困難2 端坐呼吸3 夜間陣發(fā)性呼吸困難4 急性肺水腫 2 咳嗽 咳痰 咯血 3 乏力 疲倦 頭暈 心慌 4 少尿及腎功能損害癥狀 2 體征 1 肺部的濕羅音 2 心臟體征 心臟擴(kuò)大 P2亢進(jìn)及舒張期奔馬律 二 右心衰竭1 癥狀 1 消化道癥狀 2 勞力性呼吸困難 2 體征 1 水腫胸腔積液 2 頸靜脈征 3 肝臟腫大 4 心臟體征基礎(chǔ)體征 右室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全雜音 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 MS 觀察心影大小肺淤血程度 二尖瓣開放面積縮小 心臟彩超 觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化 二尖瓣曲線回聲增粗 反光增強(qiáng) EF斜率減慢 A峰逐漸消失 為城垛樣曲線舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向 診斷與鑒別診斷 一診斷 綜合病因 病史 癥狀 體征及客觀檢查 應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病診斷 二鑒別診斷1支氣管哮喘年齡 病史 癥狀 體征2肝硬化伴下肢浮腫3心包積液 縮窄性心包炎 慢性心力衰竭的治療 一治療原則和目的不僅緩解癥狀 必須采取綜合治療措施 包括病因治療 調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制 減少神經(jīng)體液因子的過度激活 提高運(yùn)動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 阻止或延緩心室重塑 降低死亡率 治療方法病因治療 去除或限制病因 消除誘因一般治療 休息 限鹽 限水基礎(chǔ)治療 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)管治療進(jìn)展 ACEI ARB 阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器 心臟移植 二治療方法 一 病因治療 治療基本病因 消除誘因 二 一般治療 休息 控制鈉鹽的攝入 三 藥物治療 1 利尿劑 機(jī)制 降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) 1 唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 2 能更快的緩解心衰癥狀 3 適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ) 但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則 長期小劑量維持不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鈉等 神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓 氮質(zhì)血癥 2 RAAS系統(tǒng)抑制劑 1 ACE I作用 1 抑制RAS 對(duì)循環(huán)RAS的抑制達(dá)到擴(kuò)張血管 抑制交感神經(jīng)興奮性 對(duì)心臟組織中的RAS抑制 改善和延緩心室重塑 2 抑制緩激肽降解 前列腺素生成增多 擴(kuò)張血管 抗組織增生 代表藥物 短效卡托普利長效貝那普利副作用 高鉀低血壓腎損害干咳 血肌酐 225umol L血鉀 5 5mol L低血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用 2 ARBs與ACE I比較缺少緩激肽降解作用 故無干咳副作用纈沙坦 代文 坎地沙坦 迪之雅 3 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 安體舒通 近期有腎功不全 血肌酐升高或高鉀以及正在使用胰島素的糖尿病患者不宜使用 ACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié) 迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰的臨床試驗(yàn) 8308例心衰 1361例死亡 不包括心肌梗死后患者 所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭 EF 35 45 在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI 合用或不用地高辛 結(jié)果 都能改善臨床情況對(duì)輕 中 重度心衰均有效 使死亡的危險(xiǎn)性下降24 95 可信限13 33 亞組分析進(jìn)一步表明ACEI能延緩心室重塑 防止心室擴(kuò)大的發(fā)展 包括無癥狀性心衰患者 3 阻滯劑 對(duì)抗交感神經(jīng)激活降低心肌耗氧量和改善和延緩心室重塑 代表藥物 美托洛爾12 5mg d比索洛爾1 25mg d卡維地洛6 25mg d禁忌 支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩II度或以上的AVB 所有病情穩(wěn)定的 級(jí)心功能不全患如無禁忌癥均應(yīng)給予 阻滯劑 推薦與利尿劑 ACEI合用 應(yīng)使病人了解 開始服用時(shí)可有副作用 但大部分病人可耐受長期用藥 治療2 3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn) 即使癥狀改善不明顯 仍可延緩病情發(fā)展注意 不能突然停藥 防止造成病情反彈 4 正性肌力藥物 洋地黃類藥物a正性肌力 抑制Na K ATP酶 使細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度升高 心肌收縮力增強(qiáng) b抑制傳導(dǎo)系統(tǒng) 提高心房 交界區(qū) 心室自律性c迷走神經(jīng)興奮 適應(yīng)癥與禁忌癥 心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好 如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征 代謝異常所致的高排血量心衰和心肌炎 心肌病效果欠佳 肺心病效果欠佳 肥厚性心肌病屬禁忌癥 洋地黃中毒因素 心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂 特別是低鉀腎功不全與其他藥物相互作用 胺碘酮 異搏定 洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常 典型表現(xiàn)為室早二聯(lián)律 快速異位心律加不同水平的傳導(dǎo)阻滯 2胃腸道癥狀納差 惡心 嘔吐 納減是較早出現(xiàn)的癥狀 若在正常飲食情況下逐漸發(fā)生需要警惕 3神經(jīng)癥狀少見 視力 定向力混亂 洋地黃中毒處理 立即停藥 單發(fā)室早 一度AVB可自行消失 快速性心律失常 如血鉀降低可靜脈補(bǔ)鉀 如不低可用利多卡因 電復(fù)律禁用 傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品 非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)醛固酮受體拮抗劑肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯 舒張性心力衰竭 受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血明顯的可用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑無收縮功能障礙的情況下禁用正性肌力藥 慢性心衰治療小結(jié) 按心功能NYHA分級(jí) I級(jí) 控制危險(xiǎn)因素 ACEIII級(jí) ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 用或不用地高辛III級(jí) ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 地高辛IV級(jí) ACEI 利尿劑 地高辛 醛固酮受體拮抗劑 病情穩(wěn)定后慎用 受體阻滯劑 頑固性心衰 1 查找誘因并治療 甲亢 貧血 肺栓塞 感染 2 調(diào)整心衰用藥3 血液超濾4 安裝三腔起搏器 QRS 120ms 5 心臟移植 急性心力衰竭 概念 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著 急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征 病因 與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂 室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣膜性急性返流 高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常 輸液過多過快等 病理生理 心肌收縮力突然減弱 或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高急性肺水腫 臨床表現(xiàn) 癥狀 突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難 呼吸急促 強(qiáng)迫坐位 面色灰白 發(fā)紺 煩躁大汗 同時(shí)頻繁咳嗽 咳粉紅色泡沫樣痰 重者腦缺氧而神志模糊 體征 雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音 心尖部第一心音減弱 頻率快 同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律 肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn) 同一患者治療前后胸片比較 男性 70歲 急性心肌梗死患者 治療前后胸片比較 示肺水腫明顯改善 2003 5 30 2003 6 11 AHF的killip分級(jí) I級(jí) 無AHF II級(jí) AHF 中下羅音 奔馬律 肺淤血 III級(jí) 嚴(yán)重AHF 嚴(yán)重肺水腫 滿肺濕羅音 IV級(jí) 心源性休克 治療 坐位 雙腿下垂 減少靜脈回流吸氧 可加入抗泡沫劑 50 酒精 嗎啡 5 10mg鎮(zhèn)靜 舒張小血管呋塞米 20 40mg利尿 靜脈擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 硝酸甘油 酚妥拉明 治療 洋地黃類藥物 西地蘭0 4 0 8mg 最適用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左室收縮功能不全者 急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用 單純二尖瓣狹窄所致的肺水腫也無效 后兩種如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率 正性肌力藥 正性肌力藥物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血壓 尿少時(shí) 8機(jī)械輔助治療 復(fù)習(xí)思考題 1 心功能不全的病理生理有哪些變化 2 心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷 3 如何診斷心功能不全 4 洋地黃類藥物治療心力衰竭的機(jī)制有哪些 5 如何選擇 阻滯劑治療心力衰竭 6 如何選擇利尿劑處理心功能不全 7 ACEI治療心力衰竭的機(jī)制 適應(yīng)證和禁忌證 8 急性左心功能不全應(yīng)如何搶救 謝謝