心衰PPT課件

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心力衰竭 heartfailure 心臟的收縮和 或 舒張功能發(fā)生障礙 心力衰竭的概念 心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降 Conceptofheartfailure 概念 1 原發(fā)性 心肌衰竭 myocardialfailure 2 繼發(fā)性 1 關(guān)鍵 心肌舒縮功能障礙 概念 心力衰竭 心功能不全 心泵衰竭 代償階段 失代償階段 心衰癥狀 有心肌損傷 無(wú)心衰癥狀 充血性心力衰竭 概念 1 供血減少 2 靜脈淤血充血性心力衰竭 Congestiveheartfailure 2 主要變化 心輸出量 概念 Section1Causeandprecipitatingfactors 病因與誘因 1 病因與誘因 一 Cause1 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌病變 心肌缺血缺氧維生素B1缺乏 2 心臟負(fù)荷過(guò)度壓力負(fù)荷過(guò)度容量負(fù)荷過(guò)度 1 病因 1 感染2 酸堿 電解質(zhì)紊亂3 心律失常4 妊娠分娩 二 Precipitatingfactors加重心臟負(fù)荷 耗氧 或加重心肌損害的因素 1 誘因 Section2Classificationof 左心衰 leftheartfailure 右心衰 rightheartfailure 全心衰 wholeheartfailure 一 按部位分 2 分類 按部位 收縮性衰竭 心肌變性 壞死舒張性衰竭 發(fā)生早 恢復(fù)晚 二 按機(jī)制分 2 分類 按機(jī)制 低輸出量型 lowoutputheartfailure 高輸出量型 highoutputheartfailure 三 按心輸出量分 2 分類 按心輸出量 低輸出量型心衰 高輸出量型心衰前 高輸出量型心衰 正常心輸出量 正常人 2 分類 按心輸出量 四 按病情程度分 輕 中 重 2 分類 按病情程度 急性心衰 acuteheartfailure 慢性心衰 chronicheartfailure 五 按發(fā)生速度分 2 分類 按發(fā)生速度 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì) ACC AHA 慢性心力衰竭評(píng)估與治療指南 為了強(qiáng)調(diào)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的過(guò)程 將心力衰竭分為4個(gè)期 Section3Bodycompensationduring 3 機(jī)體代償 一 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活 1 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活心率增快 心肌收縮力增強(qiáng) 心輸出量增加2 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活鈉水潴留 回心血量增加3 其他 ANP NO TNF endothelin 3 機(jī)體代償 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活 心率加快 160 min 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 心肌收縮性增強(qiáng) 心室重塑 二 心臟代償 3 機(jī)體代償 心臟代償 壓力感受器 心輸出量 動(dòng)脈血壓 主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇 心迷走 交感 容量感受器 心力衰竭 心房淤血 容量感受器 交感神經(jīng) 化學(xué)感受器 缺氧 心率 一 心率加快 1 機(jī)制 3 機(jī)體代償 心臟代償 心率加快 代償作用局限 過(guò)快 180次 分 增加心肌耗氧縮短心臟舒張期 心臟充盈不足 冠脈血流量減少 衰竭心肌 負(fù)性力 頻率關(guān)系 Rblocker digitalis 一 心率加快 2 意義 3 機(jī)體代償 心臟代償 心率加快 A B 3 機(jī)體代償 心臟代償 心率加快 Frank Starling定律 二 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 Increasedpreload 3 機(jī)體代償 心臟代償 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 部分心肌壞死 正常心肌收縮性增強(qiáng) 三 心肌收縮性增強(qiáng) 3 機(jī)體代償 心臟代償 心肌收縮性增強(qiáng) 四 心室重塑 ventricularremodeling 心力衰竭時(shí) 為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加 心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu) 功能 數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性 增生性的變化 3 機(jī)體代償 心臟代償 心室重塑 Ventricularremodeling 在基因調(diào)控下 心臟的結(jié)構(gòu) 代謝和功能的模式改建過(guò)程 肥大表型改變凋亡 心肌細(xì)胞 非心肌細(xì)胞 細(xì)胞外基質(zhì) 成纖維 增生炎癥 增生 膠原增生 3 機(jī)體代償 心臟代償 心室重塑 作用緩慢 持久心肌總收縮力增強(qiáng) 有利于維持心輸出量向心性肥大的代償能力強(qiáng)于離心性肥大 肥大心肌的生長(zhǎng)具有不平衡性 超過(guò)某種限度時(shí) 則發(fā)生由代償向衰竭的轉(zhuǎn)化 心肌肥大的意義 3 機(jī)體代償 心臟代償 心室重塑 胎兒型基因被激活 ANF基因 MHC MHCAng 等間質(zhì)細(xì)胞 I 型膠原產(chǎn)生 降解 I 粗 細(xì) 型膠原比早期 晚期 心肌細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)1 3 體積70 表型改變和膠原增生 3 機(jī)體代償 心臟代償 心室重塑 1 血容量 2 血液重新分配3 組織利用氧的能力 4 紅細(xì)胞 三 心臟以外的代償 3 機(jī)體代償 心臟以外的代償 Section4心力衰竭發(fā)生機(jī)制 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心力衰竭基本機(jī)制 心肌舒縮性 心泵功能 機(jī)體 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 一 心肌舒縮的分子基礎(chǔ) 1 收縮蛋白 myosin actin2 調(diào)節(jié)蛋白 tropomyosin troponin3 Ca2 4 ATP 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 二 心肌收縮性減弱 一 心肌結(jié)構(gòu)破壞1 心肌細(xì)胞數(shù)量減少 收縮蛋白喪失 Necrosis AMIapoptosis 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌結(jié)構(gòu)破壞 2 心肌結(jié)構(gòu)改變 肌絲 線粒體間質(zhì) 心肌胚胎基因表達(dá)肌原纖維錯(cuò)位凋亡 壞死 肥大 纖維化 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌結(jié)構(gòu)破壞 肥大心肌的不平衡生長(zhǎng)方式 1 心肌交感神經(jīng)密度及NE 2 線粒體數(shù)量相對(duì)不足 3 微血管數(shù)量相對(duì)不足或狹窄 4 肌球蛋白ATP酶活性 5 肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 6 肌節(jié)錯(cuò)位 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌結(jié)構(gòu)破壞 3 心室擴(kuò)張 機(jī)制 心肌減少肌絲重排室壁應(yīng)力增大 膠原降解 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌結(jié)構(gòu)破壞 二 心肌能量代謝障礙 1 能量生成障礙 1 心肌缺血缺氧 2 維生素B1缺乏 2 能量利用障礙 1 肌球蛋白頭 尾比值 2 V3數(shù)量 3 MLC 1 TnT4 3 能量?jī)?chǔ)備減少磷酸肌酸減少ATPCP CPK 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌能量代謝障礙 ATP缺乏引起的后果 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 心肌能量代謝障礙 三 心肌興奮 收縮偶聯(lián)障礙 Ca2 轉(zhuǎn)運(yùn)異常 1 肌漿網(wǎng)攝儲(chǔ)釋鈣障礙原因 心肌肥大 酸中毒 能量 機(jī)制 1 酸中毒使SR和鈣牢固結(jié)合 2 鈣釋放通道 ryanodin R 3 鈣儲(chǔ)量 鈣泵活性 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 興奮收縮偶聯(lián)障礙 肌漿網(wǎng)Ca2 釋放量 Ry 受體 Ca2 H 肌漿網(wǎng) Ca2 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 興奮收縮偶聯(lián)障礙 鈣通道膜電壓依賴性 Emopensit 受體操縱性 NE Na Ca2 載體機(jī)制 1 心肌NE 2 R密度 功能 下調(diào) 脫敏 3 高血鉀競(jìng)爭(zhēng)抑制 2 鈣內(nèi)流受阻 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 興奮收縮偶聯(lián)障礙 3 肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙 機(jī)制 H 競(jìng)爭(zhēng)與肌鈣蛋白結(jié)合 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌收縮性減弱 興奮收縮偶聯(lián)障礙 三 心室舒張功能 過(guò)程 異常 1 鈣離子復(fù)位延緩ATP 使鈣泵活性 2 橫橋解離障礙 ATP 肌鈣蛋白與鈣親和力 一 心室舒張功能障礙 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌舒張功能異常 舒張功能障礙 細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩 肌漿網(wǎng) 胞漿 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 ATP酶Na Ca2 交換體 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌舒張功能異常 舒張功能障礙 1 心肌收縮構(gòu)型變化 2 冠脈灌注不足 二 心室舒張勢(shì)能減少 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌舒張功能異常 舒張勢(shì)能減少 三 心室順應(yīng)性降低 心室在單位壓力下引起的容積變化 V P 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌舒張功能異常 順應(yīng)性降低 Collagen 細(xì) I 粗 順應(yīng)性降低的原因 1 室壁厚度增加2 室壁成分改變 順應(yīng)性降低引起心衰的機(jī)制 1 妨礙心室充盈2 加重淤血3 妨礙冠脈灌注 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心肌舒張功能異常 順應(yīng)性降低 四 心臟各部舒縮不協(xié)調(diào) 心力衰竭與心泵衰竭 1 心律失常破壞2 同一心室心肌梗死區(qū)域性分布 4 心力衰竭發(fā)生機(jī)制 心臟各部舒縮不協(xié)調(diào) 病因 收縮物質(zhì) 心肌肥大 結(jié)構(gòu)破壞 能量生成利用 能量代謝障礙 鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常 鈣內(nèi)流 鈣動(dòng)員 鈣結(jié)合障礙 心肌收縮性減弱 鈣復(fù)位延緩橫橋解離 舒張負(fù)荷 心室舒張 心室內(nèi)外因素 心室順應(yīng)性 心室舒張順應(yīng)性異常 心力衰竭 Section5心衰時(shí)機(jī)體的改變 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 HF CO VR 供血不足 肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血 神經(jīng)體液 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 一 心輸出量不足 心功能檢測(cè)1 心泵功能 CO 3 5L min CI 2 2L min m2 2 心室舒張末期壓力 3 心肌收縮功能 dp dtmax 4 心室舒張功能和順應(yīng)性 5 心力貯備 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 心輸出量不足 心功能檢測(cè) 臨床表現(xiàn) 1 皮膚蒼白或發(fā)紺2 乏力 失眠 嗜睡3 尿量減少4 心源性休克 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 心輸出量不足 臨床表現(xiàn) 1 靜脈淤血和靜脈壓力 2 水腫3 肝腫大壓痛和肝功能異常 二 體循環(huán)淤血 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 體循環(huán)淤血 疲乏 水腫 頸靜脈怒張 肝腫大 腹水 厭食 紫紺 外周靜脈壓升高 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 體循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血心性水腫 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 體循環(huán)淤血 三 肺循環(huán)淤血 表現(xiàn)為肺水腫和呼吸困難 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 勞力性呼吸困難 端作呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 咳嗽 紫紺 鐵銹色痰 肺動(dòng)脈楔壓升高 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 一 呼吸困難 呼吸困難的基礎(chǔ) 肺淤血 肺水腫 呼吸困難的基本機(jī)制 1 肺順應(yīng)性下降2 呼吸道阻力增加3 J 感受器受刺激4 缺氧 酸中毒 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 呼吸困難 呼吸困難的分類 1 勞力性 dyspneaonexertion 伴隨著體力活動(dòng)而出現(xiàn)機(jī)制 1 回心血量 2 HR 心肌缺血 Hb氧合 3 PaO2 和CO2 刺激呼吸中樞興奮 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 呼吸困難 2 端坐呼吸 orthopnea 患者被迫采取端坐位或半臥位 以減輕呼吸困難機(jī)制 平臥位 1 機(jī)體下半身靜脈回流 2 水腫液吸收入血增多 3 橫膈上移限制呼吸運(yùn)動(dòng) 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 呼吸困難 3 夜間陣發(fā)性呼吸困難 paroxysmalnocturnaldyspnea 夜間入睡后因氣悶而被突然驚醒的呼吸困難 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 呼吸困難 Paroxysmalnocturnaldyspnea機(jī)制 1 體位改變 平臥位 2 入睡后迷走興奮性相對(duì) 3 熟睡后神經(jīng)反射敏感性 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 呼吸困難 二 肺水腫 左心衰最嚴(yán)重表現(xiàn)機(jī)制1 cap血壓 2 cap通透性 5 心衰時(shí)機(jī)體的改變 肺循環(huán)淤血 肺水腫 一 X線檢查二 超聲心動(dòng)圖三 放射性核素檢查四 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 Section6實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 6 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 Section7診斷要點(diǎn) 病因 病史 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查前提 具備明確的器質(zhì)性心臟病或損害心功能疾病的診斷 7 診斷要點(diǎn) 一 病因誘因防治二 調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)失衡及干預(yù)心室重塑ACEI和 受體阻斷劑 AngII R阻斷劑三 降低心臟負(fù)荷四 改善心臟舒縮功能五 改善心肌能量代謝六 換心 心肌干細(xì)胞 Section8心衰的防治原則 8 心衰的防治原則 Section9護(hù)理評(píng)估 9 護(hù)理評(píng)估 病史 1 病史心衰的病因和誘因病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理 社會(huì)狀況 9 護(hù)理評(píng)估 身體評(píng)估及輔助檢查 2 身體評(píng)估一般狀態(tài)心肺其他3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 10 常用護(hù)理診斷 1 氣體交換受損2 體液過(guò)多3 活動(dòng)無(wú)耐力4 潛在并發(fā)癥 Section10常用護(hù)理診斷 11 護(hù)理措施及依據(jù) 1 氣體交換受損2 體液過(guò)多3 活動(dòng)無(wú)耐力4 潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 Section11護(hù)理措施及依據(jù) 12 健康指導(dǎo) 1 飲食與活動(dòng)2 預(yù)防病情加重3 提高對(duì)治療的依從性 Section12健康指導(dǎo)