眼底病激光治療ppt課件

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激光在眼底病治療中的應(yīng)用 1 一 影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素 1 色素類型 1 黑色素 RPE 脈絡(luò)膜 2 血色素 視網(wǎng)膜 脈絡(luò)膜A 3 葉黃素 黃斑區(qū)中心凹1 3PD內(nèi)叢狀層 老年人晶狀體核 2 黑色素 藍(lán) 綠 黃 不可見(jiàn)紅外 不吸收 血色素 氧合Hb 黃 綠 紅 不吸收 葉黃素 紫 藍(lán) 綠 黃 紅 近紅外 不吸收 3 2 激光波長(zhǎng) 穿透深度不同 1 病變性質(zhì)視網(wǎng)膜出血 水腫 Hb不吸收 高穿透 紅 紅外 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤 Hb高吸收 黃 綠 局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 高穿透 紅 紅外 2 病變部位及層次后極 周邊 綠 RPE吸收高 不穿透Bruch膜 黃斑 黃 紅 綠視網(wǎng)膜下 脈絡(luò)膜 紅 紅外 4 3 病變所含色素黑色素 藍(lán) 綠 黃 不可見(jiàn)紅外 不吸收 血色素 氧合Hb 黃 綠 紅 不吸收 葉黃素 紫 藍(lán) 綠 黃 紅 近紅外 不吸收 眼底色素多 光吸收多 激光反應(yīng)強(qiáng)度大 5 4 屈光間質(zhì)正常透光率 75 95 透明 視網(wǎng)膜光凝 綠 混濁 黃 紅 綠光散射 玻血 紅 高穿透 6 3 激光能量參數(shù) 光斑直徑 m 照射面積 A cm2 輸出功率 P mW 曝光時(shí)間 T s 其他 能量密度 D J D P T A 7 1 光斑直徑 通過(guò)改變光斑直徑調(diào)整照射面積 治療部位 目的 病灶形態(tài)及大小 太小 能量密度過(guò)集中 破壞Bruch膜 出血 CNV 太大 光斑中央萎縮 無(wú)粘連接近中心凹 50 m黃斑區(qū) 100 200 m后極部 200 300 m周邊部 200 500 m目的 消除無(wú)灌注區(qū)PDR 較大 增強(qiáng)粘連瘢痕網(wǎng)脫 裂孔 較小 8 2 曝光時(shí)間 光斑反應(yīng)局限性 深度 短 作用局限 邊緣銳利 黃斑 長(zhǎng) 網(wǎng)膜水腫重 邊緣模糊 深處擴(kuò)展 脈絡(luò)膜 視網(wǎng)膜外層黃斑 0 05 0 1S后極 周邊 0 2 0 4SPPT 83S 脈絡(luò)膜腫瘤124 166STTT 1 3min 9 3 激光功率 性質(zhì) 部位 波長(zhǎng) 光斑大小 T PP 調(diào)到較低 根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào) 10 二 眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級(jí) 1 有效光斑 保證對(duì)病變發(fā)揮最佳治療作用 同時(shí)對(duì)正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑 不同部位 性質(zhì)的病變 有效光斑不同 不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見(jiàn)肉眼顏色不同 11 2 Tos分級(jí)法 光斑強(qiáng)度 組織病理學(xué)改變 12 13 三 眼底光凝治療的基本條件 屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在RPE時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物 如脂類 膠質(zhì)增殖 積血等 應(yīng)很少或沒(méi)有應(yīng)有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500 m 無(wú)血管區(qū)邊緣外250 m 之外治療的目的要明確 14 四 激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防 刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長(zhǎng) 避免過(guò)度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位 不要誤擊 DR CRVO有時(shí)中心凹位置不清 15 五 激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用 16 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 DR 光凝治療中的若干問(wèn)題 各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同各具體患者治療方案的不同 個(gè)體化 17 一 NPDR 1 激光治療的適應(yīng)證 黃斑局限性水腫 組織增厚 FFA局限滲漏 黃斑脂類沉積 環(huán)形滲出 中心凹扇形或鱗狀滲出 黃斑囊樣水腫 CME 光凝方式 局限光凝 柵格狀光凝 波長(zhǎng)選擇 黃光 綠光 氬綠激光 倍頻532 氪黃 18 2 光凝治療的技術(shù)要求 局部光凝 黃斑微血管瘤 黃 綠50 m 0 05 0 1S微血管瘤變白 變暗 格子樣或C字形光凝 黃斑水腫 黃 綠50 100 m0 1S淡灰色或 級(jí)光斑 19 局部光凝 格柵樣光凝 20 21 3 影響NPDR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長(zhǎng)期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀 板狀 沉積 合并膠質(zhì)增生 22 二 重度NPDR PPDR的激光治療 1 診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng) 彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見(jiàn)于4個(gè)象限 串珠狀靜脈見(jiàn)于2個(gè)象限 視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管 IRMA 見(jiàn)于1個(gè)象限 如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR 1年內(nèi)45 PDR 同時(shí)見(jiàn)到絮狀斑出現(xiàn)或加多 稱增殖前期 23 24 2 PPDR的光凝方式 原則上全視網(wǎng)膜光凝 PRP 黃斑格柵樣光凝 25 全視網(wǎng)膜光凝 PRP 綠 黃后極部 200 300 m 赤道部 300 500 m0 2 0 4S 級(jí) 26 27 三 增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變 PDR 的激光治療 PDR病變特征 在NPDR基礎(chǔ)上 出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜 伴有纖維增殖 一般過(guò)程 初期 細(xì)小新生血管 伴有很少纖維組織 中期 新生血管發(fā)展增大 纖維組織加多 晚期 新生血管相對(duì)減少 纖維血管膜增厚光凝選擇 最佳時(shí)期在增殖前期 增殖初期次之光凝方式 PRP 黃斑光凝 28 29 四 全視網(wǎng)膜激光治療 PRP 的基本理論與操作 1 理論根據(jù) 減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū) 光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近 使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜 破壞不健康的無(wú)灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善 正常 視網(wǎng)膜 特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng) 破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少 消除水腫 30 2 PRP的技術(shù)要點(diǎn) 播散性光凝范圍 從視盤外1DD至赤道部眼底 保留視盤與顳側(cè)上 下血管弓之間的后極部 光斑直徑200 500 m 三面鏡 血管弓以外250 m 500 m曝光時(shí)間0 1 0 2S功率250 500mw 點(diǎn)數(shù)1000 1500點(diǎn)分3 4次完成 級(jí)光斑 31 32 3 有關(guān)事項(xiàng) 術(shù)前的解釋十分重要 治療目的與視力預(yù)后 可能的并發(fā)癥 必要時(shí)簽知情同意書(shū) 術(shù)中 患者的配合 疼痛感的處理 術(shù)后 隨訪的重要性追加光凝 33 糖尿病性黃斑水腫的激光治療 34 1 黃斑水腫的病因病理 DRCRVO BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性 35 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞 血管內(nèi)液體 大分子物質(zhì)滲漏 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙 水腫 CME2 病理機(jī)制RPE排水功能受損 液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙 漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引 36 3 黃斑水腫的診斷 檢眼鏡 難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡 囊樣間隙的觀察FFA 金標(biāo)準(zhǔn)OCT 直觀 37 4 黃斑水腫的治療方法 氬綠 氪黃 混晶體 倍頻YAG光斑直徑 100 200 m曝光時(shí)間 0 05 0 2S功率 100 300mw微血管瘤 輕度發(fā)白 級(jí)彌漫性水腫 格柵狀光凝 級(jí) 38 39