綜合醫(yī)院心身疾病診治.ppt

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綜合醫(yī)院心身疾病的診治 蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科周華 目錄 CONTENTS 目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀 1 綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn) 2 綜合醫(yī)院心身疾病識別 3 綜合醫(yī)院心身疾病及治療 4 生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式 1977年 美國聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G L Engel提出生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式 世界衛(wèi)生組織明確指出 健康是指生理 心理和社會適應(yīng)能力均處于良好的和諧狀態(tài) 生活節(jié)奏的加快 競爭的激烈 使與心理因素相關(guān)的臨床疾病發(fā)病率顯著上升 醫(yī)生在處理一些器質(zhì)性疾病的同時 還必須考慮心理因素 社會因素對患者的影響 由生物醫(yī)學(xué)模式向生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式過渡和轉(zhuǎn)變 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類 狹義 指心理社會因素在發(fā)病 發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病 例如原發(fā)性高血壓 潰瘍病 廣義 特指心理社會因素在發(fā)病 發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙 包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙 綜合醫(yī)院心身障礙問題 C 心身障礙問題30 B 心身疾病32 A 軀體疾病38 要善于從功能性軀體癥狀中 發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索 目錄 CONTENTS 目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀 1 綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn) 2 綜合醫(yī)院心身疾病識別 3 綜合醫(yī)院心身疾病及治療 4 以軀體癥狀為主 有明確的病理生理過程某種個性特征是疾病發(fā)生的易患素質(zhì)疾病發(fā)生和發(fā)展與心理社會應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān)生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ) 心理 社會因素往往起 扳機 作用心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果好 心身疾病的特點 心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室 典型的抑郁焦慮表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為情緒低落 持續(xù)性疲乏 動力缺乏等 通常就診于 精神專科醫(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢科 心理障礙的軀體化表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀 另外 許多患者表現(xiàn)出明顯的軀體化主訴和焦慮癥狀 常常掩蓋抑郁的核心癥狀群 通常就診于 綜合性醫(yī)院各科門診 通常被診斷為神經(jīng)衰弱 各類神經(jīng)官能癥 植物神經(jīng)功能紊亂等 軀體疾病伴發(fā)的心理障礙 通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng) 心血管病 惡性腫瘤等 軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群 通常就診于 綜合性醫(yī)院各科病房 臨床?？浦辽儆幸环N心身疾病 心身疾病的軀體化癥狀 心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類 行為特征 心理癥狀 軀體癥狀 心身疾病的臨床表現(xiàn)特征 反復(fù)自我檢查身體 反復(fù)求醫(yī)逛醫(yī) 反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗 回避或逃避相關(guān)刺激 喜歡查找醫(yī)學(xué)知識和信息 對號入座 心身疾病 心身疾病的主要行為特征 錯誤闡釋為疾病的危險信號 知覺 對疾病的擔(dān)憂 軀體感知 如 不愉快感 軀體反應(yīng) 癥狀加劇 對自己身體的注意力增加 心理社會壓力起因 如 輕微的軀體功能失調(diào)或疾病 煩 憂 恐 疑 心身疾病的主要心理癥狀 1 2 3 4 5 6 心身疾病的主要心理癥狀 煩 焦慮癥狀 是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗 主觀上有不祥 緊迫 虛脫 甚至瀕死感 客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險 指向未來的 預(yù)感某種威脅或危險即將發(fā)生 伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀 伴有明顯運動不安 發(fā)作形式 持續(xù)性 GAD 發(fā)作性 PD 心身疾病的主要心理癥狀 憂 抑郁癥狀 心理癥狀 主觀抑郁體驗客觀抑郁表現(xiàn) 生理癥狀 睡眠障礙 食欲異常 性生理異常 軀體功能異常等 心身疾病的主要心理癥狀 恐 恐怖癥狀A(yù) 害怕與處境不相稱 即對大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕 或者害怕的程度超過一般人的平均水平 B 病人感到很痛苦 往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙 C 回避害怕的回避 并直接造成社會功能損害 許又新認(rèn)為 正常人面對現(xiàn)實 而恐怖癥病人回避現(xiàn)實 是兩者的最大區(qū)別 D 主要類型 單一恐怖 其他恐怖 心身疾病的主要心理癥狀 疑 疑病癥狀 對自身健康或疾病過分擔(dān)心 對某些異常感覺和 或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋 有牢固的疑病觀念 缺乏充分依據(jù) 但不是妄想 對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑 反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī) 反復(fù)要求進行輔助檢查 對輔助檢查具有病態(tài)興趣 但往往不愿接受治療 軀體疾患的正常伴隨癥狀 抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一 某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀 長期存在的一種行為方式 軀體化障礙 部分軀體癥狀無法完全用軀體檢查結(jié)果解釋 或檢查結(jié)果為陰性 導(dǎo)致常規(guī)治療效果不佳 需要進行心理學(xué)檢查 進行精神心理治療 心身疾病 無法解釋的軀體癥狀 常見的無法解釋的軀體癥狀 失眠 頭暈 疼痛 頭昏 疲乏 植物神經(jīng)紊亂 體重減輕 胃腸道癥狀 麻木 一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者約占綜合醫(yī)院門診就醫(yī)病人的18 2 其中生理癥狀發(fā)生率 睡眠 61 8 疼痛癥狀 50 9 胃腸道癥狀 43 6 植物神經(jīng)癥狀 40 0 孟凡強 崔玉華 沈漁村 等 綜合醫(yī)院軀體形式障礙臨床特點的初步研究 J 中國心理衛(wèi)生雜志 1999 2 67 69 心慌或心悸 目錄 CONTENTS 目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀 1 綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn) 2 綜合醫(yī)院心身疾病識別 3 綜合醫(yī)院心身疾病及治療 4 綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則 確定軀體癥狀 尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系 關(guān)注疾病癥狀與心理應(yīng)激反應(yīng)的相似性 排除軀體疾病與神經(jīng)癥的診斷 心身疾病診斷的程序 l 病史采集 除與臨床各科病史采集相同外 還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料 詢問心理方面表現(xiàn) 快速篩查焦慮癥狀 90秒4問題詢問法 如果回答陽性有2項或以上 則需進一步作精神檢查 心身疾病診斷的程序 二 快速篩查抑郁癥狀 90秒4問題詢問法 快速篩查抑郁癥狀 PHQ 2 心身疾病診斷的程序 2 體格檢查 與臨床各科體檢相同 但要注意體檢時病人的心理行為反應(yīng)方式 3 心理學(xué)檢查 對于初步疑為心身疾病者 應(yīng)結(jié)合病史材料 采用交談 座談 行為觀察 心理測量包括使用必要的心理生物學(xué)檢查方法 對其進行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查 注意心理學(xué)量表的使用 篩查量表的使用 不同精神科癥狀的診斷存在交叉 不能根據(jù)自評量表的評分診斷焦慮癥 抑郁癥等 未達(dá)到精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁狀態(tài) 健康焦慮 疑病 的程度 病人健康問卷PHQ 15 健康焦慮量表 Whiteleyindex 量表 9條目健康問卷 PHQ 9 廣泛焦慮量表 GAD 7 醫(yī)院焦慮抑郁量表 HADS 軀體癥狀判斷 抑郁癥狀的判斷 焦慮癥狀的判斷 抑郁及焦慮癥狀的判斷 抑郁狀態(tài)篩查量表 焦慮狀態(tài)篩查量表 PHQ 15 0 4分 沒有軀體化障礙或癔病 5 9分 存在輕度的軀體化障礙或癔病 10 14分 存在中度軀體化障礙或癔病 15 30分 存在重度軀體化障礙或癔病 心身疾病診斷的程序 4 綜合分析 根據(jù)以上程序中收集的材料 結(jié)合心身疾病的基本理論 對是否心身疾病 何種心身疾病 由哪些心理社會因素在其中起主要作用和可能的作用機制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?注意對焦慮狀態(tài) 抑郁狀態(tài)及軀體化癥狀識別 綜合醫(yī)院焦慮 抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖 鑒別診斷 要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況心理因素造成的軀體疾病 軀體疾病的起因 惡化或延遲康復(fù)與心理因素有密切關(guān)系精神科疾病以軀體疾病的癥狀表現(xiàn)出來 目前精神科分類中稱之軀體化障礙軀體疾病所出現(xiàn)的精神癥狀 如甲狀腺功能亢進所引起的焦慮 抑郁障礙 紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作 肝性腦病前期出現(xiàn)的精神錯亂 以及慢性支氣管炎患者出現(xiàn)的偏執(zhí) 妄想精神疾病與軀體疾病同時發(fā)生在同一患者中 二者無直接的因果關(guān)系 如精神分裂癥患者患有肝炎 二者無直接關(guān)系 但精神疾病可能影響對軀體疾病的治療和康復(fù) 目錄 CONTENTS 目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀 1 綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn) 2 綜合醫(yī)院心身疾病識別 3 綜合醫(yī)院心身疾病及治療 4 心身疾病的治療原則 心身疾病應(yīng)采取心 身相結(jié)合的治療原則 但對于具體病例 則應(yīng)各有側(cè)重 藥物治療 其它治療 心理治療 西醫(yī) 中醫(yī) 心理治療 在心身疾病的治療中 心理治療應(yīng)作為一種主要的療法貫穿始終 幫助患者改變對疾病的不正確態(tài)度 并動員家屬和有關(guān)方面共同配合治療 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是消除患者不恰當(dāng)?shù)腻e誤認(rèn)知 重建合理認(rèn)知 從而緩解或消除患者抑郁等不良情緒 適合各種心身疾病的治療 行為治療 如系統(tǒng)脫敏治療 即利用交互抑制和消退遠(yuǎn)離 將單個能引起明顯焦慮的刺激劃分為若干由低到高不同等級只能引起微弱焦慮的刺激 將刺激反復(fù)暴露在患者面前 同時利用生物反饋的方法訓(xùn)練患者放松 從而使刺激漸漸失去引起焦慮的作用 抗焦慮藥 苯二氮卓類 丁螺環(huán)酮等 1 抗抑郁劑 如SSRIs等 受體阻滯劑 心得安等 2 藥物治療 其他 中醫(yī)中藥等 3 心身疾病的藥物治療 1 苯二氮卓類 地西泮阿普唑侖勞拉西泮氯硝西泮 2 選擇性5 羥色胺1A受體激動劑 丁螺環(huán)酮坦度螺酮 3 腎上腺素能受體阻滯劑 普萘洛爾 主要的抗焦慮藥物 米氮平 文拉法新 曲唑酮 氟西汀帕羅西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭 丁胺苯丙酮 MAOITCA抗驚厥藥度洛西汀 主要的抗抑郁藥物 01 03 04 02 05 06 SSRI選擇性5 HT再攝取阻滯劑 SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素攝取抑制劑 NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗劑 SARI5羥色胺2A受體拮抗劑 再攝取抑制劑 NDRI NARI多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑 Others其他 抗抑郁藥物使用的 STEPS E原則 STEPS ES Safety安全性T Tolerance耐受性E Efficacy療效P Price價格S Simplicity簡便E Experience經(jīng)驗 維持治療期 預(yù)防復(fù)發(fā)6個月 1年 3 5年或長期 鞏固治療期 預(yù)防復(fù)燃4 6月 急性期 完全緩解2 8周 控制癥狀 盡量達(dá)到臨床痊愈建議 足療程 足量多數(shù)藥物治療一般在2 4周開始起效 治療6 8周無效 改用其他作用機制不同的藥物可能有效 從癥狀完全緩解起 一般持續(xù)不低于4 6個月在此期間患者病情不穩(wěn) 復(fù)燃風(fēng)險較大劑量應(yīng)為獲效的治療量 首次發(fā)作 癥狀輕可不維持治療 多認(rèn)為應(yīng)維持3 6個月五年內(nèi)2次發(fā)作 至少應(yīng)維持2 3年 一般3 5年 3次以上發(fā)作 一般認(rèn)為應(yīng)長期治療維持治療期后 病情穩(wěn)定 可緩慢減藥直至終止治療 但應(yīng)密切監(jiān)測 全病程治療 綜合性醫(yī)院的心身疾病疑難雜癥廣泛存在 尤其抑郁焦慮 軀體形式障礙高發(fā) 共病現(xiàn)象普遍 醫(yī)生在診治軀體疾病的同時 須重視患者同時并存的心理障礙 整合心理咨詢治療和合理選擇有效的藥物 總結(jié) THANKS