肝衰竭的 診斷與治療ppt課件

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1、 1學(xué)習(xí)交流PPT肝衰竭分型肝衰竭分型病理病理機(jī)理與臨床機(jī)理與臨床肝衰竭的肝衰竭的肝功能特征肝功能特征鑒別鑒別治療治療預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防 提綱提綱2學(xué)習(xí)交流PPT肝衰竭診治指南肝衰竭診治指南, 20063學(xué)習(xí)交流PPT慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定義定義Wasmuth等等 有有肝硬化肝硬化的組織學(xué)改變的組織學(xué)改變 有實(shí)驗(yàn)室或超聲證據(jù)有實(shí)驗(yàn)室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝黃疸、腹水、凝血障礙和或肝 性腦病性腦病級(jí)，符合肝失代償定義，級(jí)，符合肝失代償定義， 不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌 或代謝性肝腫瘤等或代謝性肝腫瘤等JalanJal

2、an等等 有代償性慢性肝病有代償性慢性肝病, ,最近因最近因膿毒癥或上膿毒癥或上消化道出血消化道出血等發(fā)生肝功能惡化等發(fā)生肝功能惡化 Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252 4學(xué)習(xí)交流PPT新方案的優(yōu)點(diǎn)新方案的優(yōu)點(diǎn) 符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí)符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí) 以肝細(xì)胞壞死為主者歸入以肝細(xì)胞壞死為主者歸入 ALF (Acute liver failure) ALF (Acute liver failure) 或或 SALF (Subacu

3、te liver SALF (Subacute liver failure)failure) 二者以二者以2 2周為界周為界 5學(xué)習(xí)交流PPT新方案的優(yōu)點(diǎn)新方案的優(yōu)點(diǎn) 以以肝功能失代償為主者歸入肝功能失代償為主者歸入 ACLF ACLF 或或 CLFCLFACLFACLF (Acute on Chronic liver failure A on C ) 慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失 代償代償（T.Bil 171mol/L）CLF CLF (Chronic liver failure) 終末期肝病終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功 能失代償能失代償（T

4、.Bil 171mol/L ） 6學(xué)習(xí)交流PPT肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系 （肝硬化失代償）（肝硬化失代償）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名問題方案不涉及重型肝炎及其分型命名問題 肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系肝衰竭與重型肝炎的關(guān)系 急性肝衰竭急性肝衰竭 = = 急性重型肝炎（惟一區(qū)別在時(shí)間）急性重型肝炎（惟一區(qū)別在時(shí)間） 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 = = 亞急性重型肝炎（后者腦病可亞急性重型肝炎（后者腦病可 有可無）有可無） 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 慢性重型肝炎慢性重型肝炎7學(xué)習(xí)交流PPT 急性壞死性肝炎急性壞死性肝炎 大

5、片肝細(xì)胞壞死大片肝細(xì)胞壞死, ,僅小葉周邊僅小葉周邊 有個(gè)別殘存肝細(xì)胞有個(gè)別殘存肝細(xì)胞 病理特征病理特征8學(xué)習(xí)交流PPT3.1.3.1.急性重型肝炎的病理特征急性重型肝炎的病理特征急性重肝大塊壞急性重肝大塊壞 壞死呈現(xiàn)一大片壞死呈現(xiàn)一大片全部結(jié)構(gòu)均破壞全部結(jié)構(gòu)均破壞 存活細(xì)胞僅少見存活細(xì)胞僅少見炎性細(xì)胞充其間炎性細(xì)胞充其間 紅白細(xì)胞均可見紅白細(xì)胞均可見肝功嚴(yán)重衰竭狀肝功嚴(yán)重衰竭狀 肝性腦病是必然肝性腦病是必然 （見病理圖）（見病理圖） 9學(xué)習(xí)交流PPT亞急性亞急性壞死性壞死性肝炎肝炎 亞急性重型肝炎，亞急性重型肝炎，1/21/2肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞壞死， 殘留肝細(xì)胞排列紊亂殘留肝細(xì)胞排列紊亂 首

6、都醫(yī)科大學(xué)首都醫(yī)科大學(xué) 北京北京佑安醫(yī)院佑安醫(yī)院 1/21/2肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死殘留肝細(xì)胞排列紊亂殘留肝細(xì)胞排列紊亂10學(xué)習(xí)交流PPT 小葉中心橋狀或小葉中心橋狀或多小葉壞死多小葉壞死 有有肝細(xì)胞增生肝細(xì)胞增生，形成，形成再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié) 伴伴纖維結(jié)締組織增生纖維結(jié)締組織增生3. 2. 亞急性重型肝炎的病理特點(diǎn)亞急性重型肝炎的病理特點(diǎn)11學(xué)習(xí)交流PPT亞急性重型肝炎的病理特征亞急性重型肝炎的病理特征 亞肝壞死有特點(diǎn)亞肝壞死有特點(diǎn) 壞死面積連成片壞死面積連成片 名稱橋型壞死帶名稱橋型壞死帶 壞死橫跨小葉間壞死橫跨小葉間 多小葉壞結(jié)構(gòu)亂多小葉壞結(jié)構(gòu)亂 纖維膠原填空間纖維膠原填空間 細(xì)胞壞多存活少

7、細(xì)胞壞多存活少 肝功指標(biāo)難復(fù)原肝功指標(biāo)難復(fù)原 即使壞死漸復(fù)原即使壞死漸復(fù)原 難免發(fā)生肝硬變難免發(fā)生肝硬變 門脈高壓脾亢進(jìn)門脈高壓脾亢進(jìn) 代償功能常缺陷代償功能常缺陷 多種誘因病加重多種誘因病加重 反復(fù)活動(dòng)難避免反復(fù)活動(dòng)難避免（見病理及（見病理及CT圖）圖） 12學(xué)習(xí)交流PPT13/1813/18例例 占占72.2%72.2% 亞亞為為 13/28 13/28例例 占占46.4%46.4% 經(jīng)卡方檢驗(yàn)經(jīng)卡方檢驗(yàn), ,P0.01,P0.01, 肝臟縮小肝臟縮小 重量在重量在800800g g以下以下13學(xué)習(xí)交流PPT 正常肝臟正常肝臟 (活檢正?；顧z正常), 肝臟肝臟CT值值63Hu，脾臟脾臟CT

8、值值61Hu。 肝血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示為低密度的管道結(jié)構(gòu)。肝血管在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示為低密度的管道結(jié)構(gòu)。 14學(xué)習(xí)交流PPT CT 亞急性壞死性肝炎亞急性壞死性肝炎 (肝移植證實(shí)肝移植證實(shí),肝重肝重700g) 男男 19歲歲 住院號(hào)住院號(hào) 16199306.09.28. 肝移植前肝移植前 PTA 19%06.09.31 肝移植后肝移植后 PTA 47%06.10.11 肝移植后肝移植后10天天 PTA 77%15學(xué)習(xí)交流PPTCCT 亞急性壞亞急性壞死性肝炎死性肝炎 (肝肝移植證實(shí)移植證實(shí)) 男男 19歲歲 06.09.29.肝移植肝移植 住院號(hào)住院號(hào) 16199316199316學(xué)習(xí)交流PPT3方葉

9、增寬方葉增寬 1.肝臟形態(tài)失常右肝縮小肝臟形態(tài)失常右肝縮小2肝葉比例失調(diào)肝葉比例失調(diào)放射科放射科 王微主任提供王微主任提供CT圖片圖片17學(xué)習(xí)交流PPT甘甘 男男 19歲歲 肝內(nèi)多發(fā)硬化結(jié)節(jié)肝內(nèi)多發(fā)硬化結(jié)節(jié)（乙型肝炎）（乙型肝炎） 佑安醫(yī)院肝三科佑安醫(yī)院肝三科 2004-02-0618學(xué)習(xí)交流PPT 3.3. 慢性重型肝炎慢性重型肝炎的病理的病理 3 3特點(diǎn)特點(diǎn)纖維結(jié)締組織高度增生和纖維結(jié)締組織高度增生和 肝纖維化肝纖維化19學(xué)習(xí)交流PPT 慢性重型肝炎肝纖維化纖維結(jié)締組織慢性重型肝炎肝纖維化纖維結(jié)締組織 高度增生高度增生。首都醫(yī)科大學(xué)首都醫(yī)科大學(xué) 北京佑安醫(yī)院北京佑安醫(yī)院20學(xué)習(xí)交流PPT4

10、. 肝硬化病理三特征肝硬化病理三特征 纖維組織高度增生，假小葉形成纖維組織高度增生，假小葉形成, 炎癥壞死炎癥壞死。 21學(xué)習(xí)交流PPT概括為概括為 三高癥狀三高癥狀 三大體征三大體征 三中毒機(jī)理三中毒機(jī)理 三高癥三高癥 1. 高度乏力高度乏力 2. 高度食欲不振高度食欲不振 3. 高度腹脹高度腹脹 三大體征三大體征 1. 1. 大量腹水大量腹水 2. 2. 大片（量）出血大片（量）出血 3. 3. 大面積水腫大面積水腫 全身性水腫全身性水腫 腹水腹水 胸水胸水 1. 氨中毒氨中毒 2. 毒素中毒毒素中毒 3. 堿中毒堿中毒22學(xué)習(xí)交流PPT NH NH3 3不能在肝臟轉(zhuǎn)化為尿素不能在肝臟轉(zhuǎn)化

11、為尿素. .堿中毒血中游堿中毒血中游離離NHNH4 4+ + 轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿影鞭D(zhuǎn)變?yōu)榉肿影?NH,NH3 3 更易通過血腦屏障，更易通過血腦屏障，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系導(dǎo)致中樞神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀加重。統(tǒng)癥狀加重。毒素中毒毒素中毒 1. 1.內(nèi)毒素內(nèi)毒素( (LPS)LPS)中毒中毒 腸道細(xì)菌可繞過肝臟腸道細(xì)菌可繞過肝臟, ,經(jīng)門經(jīng)門- -體循環(huán)短路體循環(huán)短路 進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染，以腹腔感染多見進(jìn)入體循環(huán)引起全身感染，以腹腔感染多見. . 氨中毒氨中毒：23學(xué)習(xí)交流PPT(2)(2)代謝性毒素中毒代謝性毒素中毒 : : 硫醇、酚、中、短鏈脂肪酸及中分子硫醇、酚、中、短鏈脂肪酸及中分子 物質(zhì)中毒物質(zhì)中毒(3)

12、(3)假神經(jīng)介質(zhì)中毒假神經(jīng)介質(zhì)中毒 胺類物質(zhì)，如羥苯乙醇胺等不能被嚴(yán)重胺類物質(zhì)，如羥苯乙醇胺等不能被嚴(yán)重 損傷的肝臟解，羥苯乙醇胺等透過血腦損傷的肝臟解，羥苯乙醇胺等透過血腦 屏障進(jìn)入大腦，假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神屏障進(jìn)入大腦，假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神 經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)于同一受體經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)于同一受體, ,引起肝性昏迷引起肝性昏迷毒素中毒毒素中毒24學(xué)習(xí)交流PPT 呼堿呼堿中毒中毒 代堿代堿中毒中毒 呼堿呼堿+ +代堿代堿中毒中毒 堿中毒堿中毒25學(xué)習(xí)交流PPT 代謝功能代謝功能 合成功能合成功能 排泄功能排泄功能供臨床評(píng)價(jià)的肝功能可分為供臨床評(píng)價(jià)的肝功能可分為26學(xué)習(xí)交流PPT 肝功能損害可分為四個(gè)類型肝功

13、能損害可分為四個(gè)類型一一. . 肝炎型肝炎型: : 一般肝功能損害一般肝功能損害 ( (代謝功能障礙為主代謝功能障礙為主) )肝功能肝功能合成合成+ +代謝功能障礙為主代謝功能障礙為主) )排泄功能障礙為主排泄功能障礙為主) )四四. . 混合型混合型: : 肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積混合存肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積混合存 在的肝功能特征在的肝功能特征27學(xué)習(xí)交流PPT肝功能特征可歸納為肝功能特征可歸納為 “三酶一膽三酶一膽”升高升高 28學(xué)習(xí)交流PPT 肝壞死型肝功能損害的肝壞死型肝功能損害的10 10 項(xiàng)項(xiàng) 3 3 特征特征1 1. . 凝凝 凝血因子合成嚴(yán)重障礙凝血因子合成嚴(yán)重障礙 3 3 特征特征

14、2 2. . 酶酶 肝酶合成代謝障礙肝酶合成代謝障礙 3 3 特征特征3 3. . 白白 蛋白質(zhì)合成障礙蛋白質(zhì)合成障礙 3 3 特征特征4. 4. 壓壓 膠體滲透壓代謝障礙膠體滲透壓代謝障礙 3 3 特征特征5. 5. 脂脂 脂合成障礙脂合成障礙 3 3 特征特征6. 6. 糖糖 糖合成障礙糖合成障礙 3 3 特征特征7. 7. 膽膽 膽色素代謝障礙膽色素代謝障礙 3 3 特征特征8 8. . 電解質(zhì)電解質(zhì) 代謝障礙代謝障礙 3 3 特征特征9 9. . 酸堿酸堿 代謝障礙代謝障礙 3 3 特征特征1010. . 三素三素 代謝障礙代謝障礙 3 3 特征特征29學(xué)習(xí)交流PPT 1.1.凝血因子

15、合成障礙的凝血因子合成障礙的3 3特征特征(3(3低現(xiàn)象低現(xiàn)象) )(1) (1) 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）顯著顯著 延長(zhǎng)延長(zhǎng)PTPT的的半衰期半衰期6060小時(shí)小時(shí)（2.52.5天），正常血清凝天），正常血清凝 血酶原含量為血酶原含量為2020mg/dl, mg/dl, 正常正常PTPT為為121214.814.8秒，秒， 延長(zhǎng)至正常延長(zhǎng)至正常2 2倍以上（倍以上（2525120120秒）預(yù)后不良秒）預(yù)后不良。（3 3）纖維蛋白原明顯減少：）纖維蛋白原明顯減少： 正常值為正常值為150-400150-400mg

16、/dl,mg/dl,其半衰期為其半衰期為9090小時(shí)小時(shí)（3.53.5天）低于天）低于100100mg/dlmg/dl或進(jìn)行性降低預(yù)后或進(jìn)行性降低預(yù)后 不良不良. .30學(xué)習(xí)交流PPT 1.1.凝血因子合成障礙的凝血因子合成障礙的3 3特征特征(3(3低現(xiàn)象低現(xiàn)象) )舉例：病人舉例：病人 PT 21”, 對(duì)照對(duì)照 13” 13”- (130.6) PTA= 100% = = 39.3 39.3 % 21”-(130.6） 對(duì)照對(duì)照PT-(對(duì)照對(duì)照0.6) PTA= 100% 病人病人PT-(對(duì)照對(duì)照0.6) (2) 凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度（Prothrombin active,PTA）

17、明顯下降。明顯下降。正常值正常值75-120%，PTA 80% PTA 80% 不會(huì)因肝衰竭死亡不會(huì)因肝衰竭死亡PTA 40% PTA 40% 肝細(xì)胞壞死的肯定界限肝細(xì)胞壞死的肯定界限PTA 30% PTA 30% 可能有可能有30%30%的存活機(jī)率的存活機(jī)率PTA 20% PTA 20% 存活機(jī)率少存活機(jī)率少 PTA 10% PTA 10% 幾乎無存活機(jī)率幾乎無存活機(jī)率(可靠實(shí)用可靠實(shí)用 簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單 易記易記)32學(xué)習(xí)交流PPT（1 1）膽堿脂酶（）膽堿脂酶（CHECHE）活性降低；活性降低；（2 2）ASTAST升高和升高和ALTALT相對(duì)降低；相對(duì)降低；（3 3）AST/ALTAST/AL

18、T增大。增大。 2.2.肝酶代謝嚴(yán)重障礙的肝酶代謝嚴(yán)重障礙的3 3特征（特征（1 1低低2 2高）高）33學(xué)習(xí)交流PPT 膽堿脂酶膽堿脂酶(Cholinesterase,ChE) (Cholinesterase,ChE) 活性降低活性降低丁酰膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶( (Butyrylcholinesterase,BuchE)Butyrylcholinesterase,BuchE) 此酶此酶在肝細(xì)胞制造，主要存在于血在肝細(xì)胞制造，主要存在于血 漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，漿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)和肝臟內(nèi)，正常值為正常值為5400540013200 13200 U/L,U/L,進(jìn)行性降低和進(jìn)行性降低和

19、3000 16 16 若若 14.214.2則可出現(xiàn)腹水。則可出現(xiàn)腹水。4 . 膠體滲透壓膠體滲透壓 障礙障礙 3 特征特征42學(xué)習(xí)交流PPT （1 1）血清膽固醇）血清膽固醇 明顯減低明顯減低（2 2）甘油三脂）甘油三脂 明顯減低明顯減低 （3 3）其它脂蛋白）其它脂蛋白 降低降低 5 . 血脂合成血脂合成 嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙 3 特征特征（3 3低現(xiàn)象）低現(xiàn)象）43學(xué)習(xí)交流PPT（1 1）血清膽固醇）血清膽固醇(Cho)(Cho)和膽固醇脂和膽固醇脂(Che)(Che) 明顯減低明顯減低 膽固醇在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程膽固醇在肝細(xì)胞微粒體內(nèi)合成，合成過程 中需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成中

20、需經(jīng)多次酶促進(jìn)反應(yīng)才能完成 血漿中膽固醇血漿中膽固醇(60(6080%)80%)主要來自臟主要來自臟, , 嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi)嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，膽固醇在肝臟內(nèi) 合成減少，故血漿中的膽固醇明顯下合成減少，故血漿中的膽固醇明顯下 降降 正常血漿膽固醇總量為正常血漿膽固醇總量為3.1-5.7mmol/L3.1-5.7mmol/L (117- 220mg/dl) (117- 220mg/dl) 膽固醇膽固醇低于低于2.5 2.5 mmol/L(97mg/dl), mmol/L(97mg/dl), 示預(yù)示預(yù) 后不良后不良 44學(xué)習(xí)交流PPT人體膽固醇人體膽固醇 雙重途徑來雙重途徑來外源和內(nèi)

21、生外源和內(nèi)生 分別分別 2 2、8 8開開內(nèi)源肝合成內(nèi)源肝合成 外源食物來外源食物來正常正常 3 3至至 6 6 高低均病態(tài)高低均病態(tài)肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死 膽固醇低態(tài)膽固醇低態(tài)低低 于于 2.5 2.5 嚴(yán)重肝損壞嚴(yán)重肝損壞低低 于于 1.0 1.0 死亡即將來死亡即將來 膽膽固固醇醇小小結(jié)結(jié) 5 . 血脂合成血脂合成 嚴(yán)重障礙嚴(yán)重障礙 3特征特征（3 3低現(xiàn)象）低現(xiàn)象）45學(xué)習(xí)交流PPT 1) 1) 血糖降低血糖降低 低血糖的原因低血糖的原因: :大塊肝組織壞死時(shí)大塊肝組織壞死時(shí), , 肝內(nèi)糖元耗竭肝內(nèi)糖元耗竭, ,肝糖元合成和糖元異肝糖元合成和糖元異 生作用減弱生作用減弱, ,使血糖濃度降

22、低使血糖濃度降低 2) 肝糖原儲(chǔ)存減少肝糖原儲(chǔ)存減少, , 極易出現(xiàn)低糖極易出現(xiàn)低糖3) 血清中胰島素水平增高血清中胰島素水平增高 46學(xué)習(xí)交流PPT 7. 膽紅素代謝障礙3特征 （2高1低現(xiàn)象） （1 1）總膽紅素（）總膽紅素（Total bilirubin,T-BilTotal bilirubin,T-Bil）升高升高 除急性重型肝炎早期外，重肝的血清膽除急性重型肝炎早期外，重肝的血清膽 紅素均超過紅素均超過171171mol/L(10mg/dl)mol/L(10mg/dl) 急性重型肝炎由于時(shí)間短，總膽紅素急性重型肝炎由于時(shí)間短，總膽紅素 升高不如亞重慢重突出升高不如亞重慢重突出, ,不

23、完全呈不完全呈 正相關(guān)關(guān)系正相關(guān)關(guān)系 （2 2） D BiL/T BiL D BiL/T BiL 60-65%60-65%提示肝性黃疸提示肝性黃疸; ; 大于大于70%70%提示膽汁郁積或肝外梗阻提示膽汁郁積或肝外梗阻 47學(xué)習(xí)交流PPT（3 3） - -膽紅素（膽紅素（ - -BiLBiL）降低降低： 正常值正常值3-4.53-4.5mg/dl,mg/dl,它是單葡萄糖醛酸膽紅它是單葡萄糖醛酸膽紅 素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物素與白蛋白結(jié)合的復(fù)合物 嚴(yán)重肝損害時(shí)嚴(yán)重肝損害時(shí) - -BiLBiL44-90%,BiL/T-BiL44-90%, 此值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一此值可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一

24、48學(xué)習(xí)交流PPT 1 1凝：凝血酶原活動(dòng)度（凝：凝血酶原活動(dòng)度（PTAPTA） 降降低低2 2酶：膽堿脂酶酶：膽堿脂酶 降降低低3 3白；白； 白蛋白，前白蛋白，白蛋白，前白蛋白， 總蛋白，總蛋白，A/G A/G 明顯明顯降降低低4 4壓壓: : 膠體滲透壓膠體滲透壓 明顯降低明顯降低5 5脂：脂： 膽固醇膽固醇 降低降低6 6糖：糖： 血糖血糖 降低降低7 7膽：膽： 膽紅素膽紅素 升高升高49學(xué)習(xí)交流PPT酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫照）酸堿平衡四四歌（酸堿平衡寫照） 酸堿離子欲平衡酸堿離子欲平衡 理應(yīng)符合理應(yīng)符合1010個(gè)個(gè) 4 4 碳酸分壓為碳酸分壓為 4 0 4 0 碳酸氫根碳酸氫根

25、 24 24 氫離子數(shù)為氫離子數(shù)為 4 0 4 0 酸堿度值酸堿度值 7.4 7.4 鈉的濃度鈉的濃度 1 4 0 1 4 0 鉀離子數(shù)應(yīng)為鉀離子數(shù)應(yīng)為 4 4 鈣鎂相加等于鈣鎂相加等于 4 4 氯的濃度氯的濃度 104 104 陰離子隙陰離子隙 3 3 個(gè)個(gè) 4 4 恰是恰是 5 5減減 2 2 個(gè)個(gè) 4 4 鈉減氯減碳酸根鈉減氯減碳酸根 恰是陰離子間隙恰是陰離子間隙 盡管機(jī)理多復(fù)雜盡管機(jī)理多復(fù)雜 目標(biāo)只須對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)只須對(duì)準(zhǔn) 4 4 一項(xiàng)超出范圍數(shù)一項(xiàng)超出范圍數(shù) 失衡紊亂需處置失衡紊亂需處置 內(nèi)環(huán)境好恢復(fù)快內(nèi)環(huán)境好恢復(fù)快 運(yùn)籌帷幄病好治運(yùn)籌帷幄病好治 8.電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡電解質(zhì)紊亂與酸堿失

26、衡50學(xué)習(xí)交流PPT 8.1. 低氯血癥低氯血癥 8.2. 低鉀血癥低鉀血癥 8.3. 低鈉血癥低鈉血癥 8. 8. 電解質(zhì)電解質(zhì) 代謝障礙三特征代謝障礙三特征 9 . 9 . 酸堿失衡三特征酸堿失衡三特征 9. 1. 9. 1. 呼鹼呼鹼 9. 2. 9. 2. 代堿代堿 9. 3. 9. 3. 呼鹼呼鹼+ +代堿為主）代堿為主） 雙重堿中毒損害更嚴(yán)重雙重堿中毒損害更嚴(yán)重51學(xué)習(xí)交流PPT ( (1)1)常量元素常量元素 定義定義: 大于體重大于體重 的的 0.01% . (1)低鈣低鈣 (2)低鎂低鎂 (3)低磷低磷 (2) (2) 微量元素缺乏：微量元素缺乏：銅，鐵，鋅銅，鐵，鋅 (3)

27、 (3) 維生素缺乏：維生素缺乏：A，B，C族維生素族維生素 （VA,VD,VE, VK, VB1 , VB2 , VB12 ,VC）10. 三素三素 代謝障礙三特征代謝障礙三特征常量元素，微量元素和常量元素，微量元素和 維生素維生素 缺乏缺乏52學(xué)習(xí)交流PPT2. 淤膽型肝炎淤膽型肝炎3脂脂 3酶酶 3膽膽 1脂脂 2酶酶 3膽膽) 增高增高 3 脂增高（記脂增高（記1脂）脂） 1. 膽固醇增高膽固醇增高 2. 甘油三酯增高甘油三酯增高 3. 磷脂增高磷脂增高53學(xué)習(xí)交流PPT 3 3 酶增高（記酶增高（記2 2酶）酶） 1. 1. ALPALP增高增高 2. 2. 轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶( (G-G

28、T)G-GT)增高增高 3. 3. 亮氨酸氨基肽酶亮氨酸氨基肽酶 (LAP) (LAP) 增高增高 1. 1. 總膽紅素增高總膽紅素增高 2. 2. 直接膽紅素增高直接膽紅素增高 TBIL TBIL / /TBIL TBIL 65-70 % 65-70 % 3. 3. 膽汁酸濃度增高膽汁酸濃度增高 3 膽增高膽增高54學(xué)習(xí)交流PPT. .病因病因 3 3 特征：特征：病毒病毒、酒精、酒精藥物藥物與其它與其它. .病理病理 3 3 特征：特征： 1)1)炎癥壞死炎癥壞死 2)2)肝肝纖維化纖維化 3)3)假小葉形成假小葉形成 . .病情加重病情加重 3 3 誘因誘因 : : 1) 1) 感染感染

29、( (病毒或細(xì)菌病毒或細(xì)菌) )和內(nèi)毒素血癥和內(nèi)毒素血癥 2) 2) 藥物與酗酒藥物與酗酒 3) 3) 勞累與營(yíng)養(yǎng)不良勞累與營(yíng)養(yǎng)不良肝肝硬硬化化的的 6 個(gè)個(gè) 3 特特征征55學(xué)習(xí)交流PPT. . B B 超超3 3特征特征: : 脾厚脾厚、肝粗肝粗、門脾靜脈寬門脾靜脈寬. . CT CT 3 3特征特征: : 結(jié)節(jié)粗大結(jié)節(jié)粗大 比例失調(diào)比例失調(diào) 方葉增寬方葉增寬. . 臨床征像臨床征像 3 3 個(gè)個(gè) 3 3 特征特征( (見下見下) )肝肝硬硬化化的的 6 個(gè)個(gè) 3 特特征征56學(xué)習(xí)交流PPT 重型肝炎的鑒別診斷重型肝炎的鑒別診斷1. 1. 肝功損害肝功損害 3 3 特征：合成特征：合成、代

30、謝與排瀉障礙代謝與排瀉障礙2. 2. 門脈高壓門脈高壓 3 3 特征特征 脾大腫大脾大腫大 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 腹水形成腹水形成3. 3. 脾亢脾亢 3 3 特征特征 脾臟腫大脾臟腫大 血液空虛血液空虛 骨髓飽滿骨髓飽滿.肝硬化肝硬化臨床征像臨床征像3特征特征：57學(xué)習(xí)交流PPT! !除除病因病因 病毒的重疊感染，病毒的重疊感染，合并細(xì)菌感染合并細(xì)菌感染, ,內(nèi)毒素血內(nèi)毒素血癥，代謝毒素癥，代謝毒素等。等。除除誘因誘因 酒精，藥物，惡性營(yíng)養(yǎng)不良，勞累酒精，藥物，惡性營(yíng)養(yǎng)不良，勞累, , 妊娠妊娠 等，如妊娠脂肪肝中止妊娠等，如妊娠脂肪肝中止妊娠 肝衰竭肝衰竭、 補(bǔ)、護(hù)補(bǔ)、護(hù)58學(xué)習(xí)交流PPT出血

31、與出血與DICDIC， 防止細(xì)菌病毒防止細(xì)菌病毒感染等。感染等。 缺乏的物質(zhì)必須缺乏的物質(zhì)必須 補(bǔ)補(bǔ)! ! 虛弱的機(jī)體必需虛弱的機(jī)體必需 護(hù)護(hù)! ! ! !59學(xué)習(xí)交流PPT肝衰竭肝衰竭的綜合治療的綜合治療 ( (一一) ) 營(yíng)養(yǎng)與綜合支持治療（補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)與綜合支持治療（補(bǔ)、護(hù)）護(hù)） ( (二二) ) 酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)）護(hù)） ( (三三) ) 保肝藥物治療（除保肝藥物治療（除、阻阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)）護(hù)） ( (四四) ) 抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生抗肝細(xì)胞壞死和促肝細(xì)胞再生 ( (阻阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)護(hù)) ) ( (五五) ) 調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)免疫功能的治療（阻功能的治療

32、（阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)）護(hù)）（六）（六） 抗病毒治療（除）抗病毒治療（除）（七）（七） 出血與出血與DICDIC的防治（阻）的防治（阻）（八）（八） 繼發(fā)細(xì)菌感染的治療（除）繼發(fā)細(xì)菌感染的治療（除）（九）（九） 積極防治腦水腫和肝性腦病（阻積極防治腦水腫和肝性腦?。ㄗ瑁ㄊ┤斯じ沃С种委煟ǔㄊ┤斯じ沃С种委煟ǔ?、阻阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)）護(hù)）（十一）（十一） 肝移植（除肝移植（除、補(bǔ)）補(bǔ)）60學(xué)習(xí)交流PPT 肝衰竭肝衰竭的綜合治療的綜合治療1. 1. 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療2. 2. 葡萄糖及熱量的供給葡萄糖及熱量的供給3. 3. 人血白蛋白的應(yīng)用人血白蛋白的應(yīng)用4. 4. 人血漿的應(yīng)用人血漿的應(yīng)

33、用5 5氨基酸的治療氨基酸的治療6. 6. 脂肪的供給脂肪的供給 營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)與能量的供給是最基本的保肝治療能量的供給是最基本的保肝治療61學(xué)習(xí)交流PPT 1 . 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法 綜合支持治療的綜合支持治療的1、2、3、4、5、6 原則原則(1)一定保證足夠熱卡：一定保證足夠熱卡：1500 2100 千卡千卡/ 日日(2)二種藥物需配用：葡萄糖胰島素二種藥物需配用：葡萄糖胰島素(促進(jìn)糖原合成促進(jìn)糖原合成) 肝衰竭肝衰竭綜合治療綜合治療62學(xué)習(xí)交流PPT 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì): :脂肪脂肪: :碳水化合物比例要合理（碳水化合物比例要合理（1010：3030：6060） 蛋白質(zhì)脂肪占熱卡的

34、蛋白質(zhì)脂肪占熱卡的11111515 ( 132 ( 132180180大大 卡），蛋白質(zhì)基數(shù)為卡），蛋白質(zhì)基數(shù)為 33 334545g/dg/d，(50(5070g/d)70g/d) 脂肪占熱卡脂肪占熱卡3030（6060g/d).g/d). 碳水化合物占熱卡碳水化合物占熱卡6060（200200 250 250g/dg/d）. .肝衰竭肝衰竭的綜合治療的綜合治療（3）三種營(yíng)養(yǎng)成分的含熱卡比例）三種營(yíng)養(yǎng)成分的含熱卡比例:63學(xué)習(xí)交流PPT（4 4） 四組藥物必需給：四組藥物必需給： 鉀、鈉、氯、鈣、鎂必需補(bǔ)充。鉀、鈉、氯、鈣、鎂必需補(bǔ)充。 脂溶性維生素脂溶性維生素A A、D D、E E、K K

35、。 B B族維生素：族維生素：B B1 1、B B2 2、B B1212等。等。抗生素：減輕內(nèi)毒素血癥，治療感染?？股兀簻p輕內(nèi)毒素血癥，治療感染。（5 5）五組化驗(yàn)必查）五組化驗(yàn)必查 血生化（血生化（NaNa 、K K 、ClCl 、CaCa2+2+、 Mg Mg2 2 、 CO CO2 2CPCP） 肝功肝功, ,血脂血脂 特別是特別是DBil /TbilDBil /Tbil、AST/ALTAST/ALT、 PTAPTA、PAPA、 cho cho、CheChe 等。等。 腎功腎功: : BUNBUN、CrCr等。等。 血?dú)猓貉獨(dú)猓篜HPH、PCOPCO2 2、HCOHCO- -3 3、

36、PO PO、 SaO SaO2 2。 血糖、尿糖。血糖、尿糖。 肝衰竭肝衰竭的綜合治療的綜合治療64學(xué)習(xí)交流PPT 肝衰竭肝衰竭的綜合治療的綜合治療 寧寧 快快 勿慢（快治早治）。勿慢（快治早治）。 寧寧 點(diǎn)點(diǎn) 勿服（靜點(diǎn)吸收好）。勿服（靜點(diǎn)吸收好）。 寧寧 足足 勿欠（熱卡、蛋白、糖量）。勿欠（熱卡、蛋白、糖量）。 寧寧 短短 勿長(zhǎng)（縮短療程）。勿長(zhǎng)（縮短療程）。 寧寧 全全 勿簡(jiǎn)（注意勿簡(jiǎn)（注意 蛋白、熱卡蛋白、熱卡) ) 。 寧寧 防防 勿誤（補(bǔ)鉀、鈉、氯、鈣、勿誤（補(bǔ)鉀、鈉、氯、鈣、 鎂、鎂、 磷、銅、鐵、鋅磷、銅、鐵、鋅 維生素維生素 B B、C C、 A A、D D 、 E E 、

37、 K K 等）。等）。（6）六個(gè)用藥原則）六個(gè)用藥原則65學(xué)習(xí)交流PPT 2. 2. 葡萄糖及熱量的供給葡萄糖及熱量的供給 高熱量供給無疑有利于肝細(xì)胞的修高熱量供給無疑有利于肝細(xì)胞的修 復(fù)總熱量成人至少每日復(fù)總熱量成人至少每日1200-20001200-2000千千 卡以上?？ㄒ陨?。 輸液一般以限制在輸液一般以限制在1500-18001500-1800毫升毫升 為宜。為宜。 脂肪的供給脂肪的供給 脂肪是重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，肝功能不良情況下，由于脂肪是重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一，肝功能不良情況下，由于機(jī)體對(duì)糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素機(jī)體對(duì)糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素的補(bǔ)充，否則攝入熱量

38、不足，補(bǔ)充脂肪是一個(gè)解決的辦法。的補(bǔ)充，否則攝入熱量不足，補(bǔ)充脂肪是一個(gè)解決的辦法。脂肪的作用脂肪的作用 必需脂肪酸來源必需脂肪酸來源: :必須脂肪酸是機(jī)體無法合成的必須脂肪酸是機(jī)體無法合成的, ,只有靠外供給。只有靠外供給。 66學(xué)習(xí)交流PPT （1 1）1 1克蛋白質(zhì)克蛋白質(zhì)/ /公斤公斤/ /日必須保證日必須保證 （300300 350 350卡熱卡熱 量）量）（2 2）2 2 種蛋白質(zhì)各半（動(dòng)物、植物蛋白質(zhì)）種蛋白質(zhì)各半（動(dòng)物、植物蛋白質(zhì)）（3 3）三高一低成份：高蛋白、高熱量、）三高一低成份：高蛋白、高熱量、 高維生素高維生素 和低脂肪和低脂肪 （4 4）400400克碳水化合物克碳

39、水化合物（5 5）500500克蔬菜水果克蔬菜水果 5. 肝病胃腸營(yíng)養(yǎng)的肝病胃腸營(yíng)養(yǎng)的 1 2 3 4 5 6 原則原則67學(xué)習(xí)交流PPT 鮮嫩不膩鮮嫩不膩 消化容易消化容易 干稀搭配干稀搭配 咸淡相宜咸淡相宜 品種多樣品種多樣 飲酒切忌飲酒切忌(6) (6) 六個(gè)飲食原則六個(gè)飲食原則68學(xué)習(xí)交流PPT 赤：赤：西紅柿、紅棗、紅菜苔西紅柿、紅棗、紅菜苔 橙：橙：橙子、胡羅卜橙子、胡羅卜 黃：黃：黃豆、黃瓜黃豆、黃瓜綠：綠：多種綠色菜多種綠色菜青：青：青豆、青椒青豆、青椒藍(lán)：芥藍(lán)、苤藍(lán)藍(lán)：芥藍(lán)、苤藍(lán)紫：紫：紫菜、紫羅卜、紫卷心菜紫菜、紫羅卜、紫卷心菜(7) 七彩顏色七彩顏色的品種：的品種：69學(xué)

40、習(xí)交流PPT （三）（三） 保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用保肝藥和脫氨藥物的應(yīng)用 ( (另有專題另有專題) ) (二二) 酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻酸堿電解質(zhì)紊亂的防治（阻、補(bǔ)補(bǔ)、護(hù)）護(hù)） 70學(xué)習(xí)交流PPT保肝藥保肝藥-71學(xué)習(xí)交流PPT72學(xué)習(xí)交流PPT(1) (1) 減輕嚴(yán)重的中毒癥狀減輕嚴(yán)重的中毒癥狀(2) (2) 抑制過強(qiáng)的體液免疫抑制過強(qiáng)的體液免疫( (3)3)抑制非特異炎性反應(yīng)抑制非特異炎性反應(yīng), ,消退黃膽消退黃膽, , 特別是有膽汁淤積癥者特別是有膽汁淤積癥者. .2.2.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素(四四) 抗肝細(xì)胞壞死和促肝再生的治療抗肝細(xì)胞壞死和促肝再生的治療 ( (略略) )

41、73學(xué)習(xí)交流PPT 1) 1) 穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，穩(wěn)定穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，穩(wěn)定Na+、K+等離子主動(dòng)轉(zhuǎn)移。等離子主動(dòng)轉(zhuǎn)移。 2) 2) 防止腦細(xì)胞溶酶體破裂防止腦細(xì)胞溶酶體破裂; ; 3) 3) 防止細(xì)胞膜與自由基起反應(yīng)防止細(xì)胞膜與自由基起反應(yīng); ; 4) 4) 保護(hù)顱內(nèi)毛細(xì)血管上皮細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)血腦屏障保護(hù)顱內(nèi)毛細(xì)血管上皮細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)血腦屏障 的保護(hù)的保護(hù); ; 5) 5) 減少腦脊液的生成，降低顱內(nèi)壓。減少腦脊液的生成，降低顱內(nèi)壓。(4) 減輕腦水腫減輕腦水腫74學(xué)習(xí)交流PPT2. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)急重和亞急性重型肝炎，如果把兩對(duì)急重和亞急性重型肝炎，如果把兩 個(gè)問題擺得恰到好處，應(yīng)是

42、利大于弊。個(gè)問題擺得恰到好處，應(yīng)是利大于弊。 經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)驗(yàn)是：早、巧、好早、巧、好 75學(xué)習(xí)交流PPT 2. 腎上腺皮質(zhì)激素療法腎上腺皮質(zhì)激素療法（1 1）疾病早期，進(jìn)展迅速，發(fā)生腦水）疾病早期，進(jìn)展迅速，發(fā)生腦水 腫及昏迷，腫及昏迷，一般對(duì)癥難以控制一般對(duì)癥難以控制（2 2）癥狀極重癥狀極重: : 如高度乏力，頻繁惡心如高度乏力，頻繁惡心 嘔吐，難以緩解嘔吐，難以緩解（3 3）黃疸迅速上升，但尚無腹水及黃疸迅速上升，但尚無腹水及 并發(fā)癥者并發(fā)癥者（4 4）費(fèi)用難以應(yīng)付者，皮質(zhì)激素是）費(fèi)用難以應(yīng)付者，皮質(zhì)激素是 最佳的唯一選擇最佳的唯一選擇早早76學(xué)習(xí)交流PPT 遵循遵循 “取其利防其弊取其利防

43、其弊” 的原則，采取的原則，采?。? 1） 短程短程 短程使用（短程使用（3 3、5 5、7 7天），天）， 用中、短效制劑用中、短效制劑（2 2） 靜點(diǎn)靜點(diǎn) 口服效果不理想口服效果不理想（3 3） 間斷間斷 間斷用間斷用3535天，停天，停3535天天（4 4 ）預(yù)防預(yù)防 防止副反應(yīng)及副作用防止副反應(yīng)及副作用, ,口服抑酸劑口服抑酸劑巧巧2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素療法腎上腺皮質(zhì)激素療法 好好恰到好處，妙手回春恰到好處，妙手回春77學(xué)習(xí)交流PPT三險(xiǎn)三無險(xiǎn)三險(xiǎn)三無險(xiǎn) 三險(xiǎn)三險(xiǎn)1.1. 使用激素是使用激素是 有危險(xiǎn)有危險(xiǎn)的的2.2. 使用激素是使用激素是 要擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)要擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的的3.3. 使用激素是

44、要使用激素是要 冒險(xiǎn)冒險(xiǎn)的的 三無險(xiǎn)三無險(xiǎn)1.1.急癥使用激素是急癥使用激素是 救險(xiǎn)救險(xiǎn)的的2.2.巧用激素是巧用激素是 有驚無險(xiǎn)有驚無險(xiǎn)的的3.3.短療程使用是短療程使用是 無危險(xiǎn)無危險(xiǎn)的的78學(xué)習(xí)交流PPT 皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用體會(huì)皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用體會(huì) 激素有利亦有弊激素有利亦有弊臨床使用應(yīng)注臨床使用應(yīng)注意意指征不確勿濫用指征不確勿濫用必要用時(shí)慎考慮必要用時(shí)慎考慮抗炎抗毒抗過敏抗炎抗毒抗過敏應(yīng)用主要取其利應(yīng)用主要取其利感染中毒危重癥感染中毒危重癥 果斷應(yīng)用勿遲疑果斷應(yīng)用勿遲疑膽汁淤積效較好膽汁淤積效較好 臨床可用一短期臨床可用一短期使用激素三注意使用激素三注意縮短療程勿長(zhǎng)使縮短療程勿長(zhǎng)使能用短

45、效勿長(zhǎng)效能用短效勿長(zhǎng)效 防止長(zhǎng)期藥蓄積防止長(zhǎng)期藥蓄積小量有效勿用大小量有效勿用大不良反應(yīng)早警惕不良反應(yīng)早警惕付作用有多系統(tǒng)付作用有多系統(tǒng) 骨質(zhì)壞死早防治骨質(zhì)壞死早防治 79學(xué)習(xí)交流PPT 能用小量勿大量能用小量勿大量 短程有效勿長(zhǎng)使短程有效勿長(zhǎng)使能用短效勿長(zhǎng)效能用短效勿長(zhǎng)效 避免久使藥積蓄避免久使藥積蓄停停用用用用停停停用用用用停 3, 5 ,7日靈活使日靈活使 達(dá)到目的即停用達(dá)到目的即停用 防止弊病取其利防止弊病取其利 皮質(zhì)激素用量與療程皮質(zhì)激素用量與療程 有利無弊有利無弊 果斷果斷 適量適量 快上快上 利大于弊利大于弊 痛快痛快 放心放心 適量適量 利等于弊利等于弊 慎重慎重 適時(shí)適時(shí) 恰

46、當(dāng)恰當(dāng) 弊大于利弊大于利 試探試探 適時(shí)適時(shí) 適量適量 弊大無利弊大無利 堅(jiān)決堅(jiān)決 果斷果斷 不上不上皮質(zhì)激素使用的決策原則皮質(zhì)激素使用的決策原則80學(xué)習(xí)交流PPT早期應(yīng)用可阻止肝壞死早期應(yīng)用可阻止肝壞死, ,長(zhǎng)期應(yīng)用可減少發(fā)作長(zhǎng)期應(yīng)用可減少發(fā)作, ,長(zhǎng)期長(zhǎng)期應(yīng)用耐藥不多見應(yīng)用耐藥不多見, ,耐藥者重癥化少見耐藥者重癥化少見, ,停藥須謹(jǐn)慎停藥須謹(jǐn)慎（六）（六）抗病毒治療抗病毒治療 肝衰竭時(shí)抗病毒治療的新適應(yīng)證肝衰竭時(shí)抗病毒治療的新適應(yīng)證肝衰竭肝衰竭 較強(qiáng)較強(qiáng)HBV免疫應(yīng)答免疫應(yīng)答,使病毒載量降低使病毒載量降低 肝硬化肝硬化 殘存肝細(xì)胞減少殘存肝細(xì)胞減少,使病毒復(fù)制及釋放減少使病毒復(fù)制及釋放減

47、少 急性急性HBV感染感染所致肝衰竭可抗病毒治療所致肝衰竭可抗病毒治療 HBeAg+ve CHB 104 （持續(xù)）持續(xù)） HBeAg-ve CHB 103 （持續(xù)）持續(xù)） 81學(xué)習(xí)交流PPT 核苷類似物藥治療重型乙型肝炎核苷類似物藥治療重型乙型肝炎 乙肝肝移植者乙肝肝移植者, ,術(shù)前必需用術(shù)前必需用治療治療, , 清除血液中的清除血液中的HBVDNA, HBVDNA, 防止乙肝再感染防止乙肝再感染 肝移植后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)是肝移植后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)是: : 拉米夫定拉米夫定，復(fù)發(fā)率可控制，復(fù)發(fā)率可控制 在在 拉米夫定單獨(dú)或與胸腺肽拉米夫定單獨(dú)或與胸腺肽a1a1聯(lián)合用于重型肝炎聯(lián)合用于重型肝炎認(rèn)為有良好

48、療效認(rèn)為有良好療效82學(xué)習(xí)交流PPT 乙型重肝抗病毒治療乙型重肝抗病毒治療預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā) 拉米呋啶拉米呋啶+ +抗乙肝免疫球蛋白抗乙肝免疫球蛋白 60 60例乙肝肝移植后例乙肝肝移植后, ,平均隨訪平均隨訪1515個(gè)月治療個(gè)月治療 無無1 1例復(fù)發(fā)例復(fù)發(fā)未治療未治療 乙肝復(fù)發(fā)乙肝復(fù)發(fā)13.4%(813.4%(8例例) )一留日學(xué)生一留日學(xué)生, ,慢性重型肝炎慢性重型肝炎, ,用拉米夫定治療成功用拉米夫定治療成功一例一例 300300mg/d, mg/d, 治療一周治療一周, , HBVDNA HBVDNA 由由10108 8 cpscps/ /mlml. . 降至降至

49、10103 3 cpscps/ /mlml. . 83學(xué)習(xí)交流PPT 重型乙肝抗病毒治療選擇重型乙肝抗病毒治療選擇 現(xiàn)有選擇現(xiàn)有選擇 初治者：初治者：LAM(LAM(拉米夫定拉米夫定) )或或 ADV( ADV(阿德福韋阿德福韋) ) LAM + ADVLAM + ADV（YMDDYMDD變異者）變異者） ETV (ETV (恩替卡韋恩替卡韋) ) LdT LdT ( (替比夫定替比夫定) ) 抗乙型肝炎病毒藥抗乙型肝炎病毒藥 干擾素干擾素拉米夫定拉米夫定 阿德福韋阿德福韋 恩替卡韋恩替卡韋替比夫定等替比夫定等) )。84學(xué)習(xí)交流PPT 重型肝炎繼發(fā)感染率很高重型肝炎繼發(fā)感染率很高Roland

50、Roland等發(fā)現(xiàn)在等發(fā)現(xiàn)在FHFFHF死亡病例中，死亡病例中，90%90%的病例伴有微生物檢查證實(shí)的感的病例伴有微生物檢查證實(shí)的感染存在染存在。 重型肝炎與內(nèi)毒素血癥重型肝炎與內(nèi)毒素血癥 由于抵抗力下降，免疫功能紊亂，補(bǔ)體、由于抵抗力下降，免疫功能紊亂，補(bǔ)體、免疫活性物質(zhì)、調(diào)理素及中性粒細(xì)胞功能減弱可使免疫活性物質(zhì)、調(diào)理素及中性粒細(xì)胞功能減弱可使重型肝炎病人處于感染高危狀態(tài)。重型肝炎病人處于感染高危狀態(tài)。 （八）重肝繼發(fā)細(xì)菌感染（八）重肝繼發(fā)細(xì)菌感染1. 重型肝炎繼發(fā)感染重型肝炎繼發(fā)感染: （七）（七） 出血的防治與出血的防治與DIC的治療的治療(略略)85學(xué)習(xí)交流PPT重型肝炎的內(nèi)毒素血癥

51、重型肝炎的內(nèi)毒素血癥 發(fā)生率發(fā)生率高達(dá)高達(dá)88-100%88-100%。重肝伴有腹水者發(fā)生率更高。重肝伴有腹水者發(fā)生率更高。 內(nèi)毒素水平超過正常對(duì)照組的內(nèi)毒素水平超過正常對(duì)照組的5-85-8倍，倍，有學(xué)者提出對(duì)疑有感染存在的有學(xué)者提出對(duì)疑有感染存在的FHFFHF患者，患者，不要等到發(fā)熱或白細(xì)胞升高不要等到發(fā)熱或白細(xì)胞升高, ,血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)才開始使用抗生素時(shí)才開始使用抗生素. . 86學(xué)習(xí)交流PPT（1 1）內(nèi)毒素可直接加重肝損害）內(nèi)毒素可直接加重肝損害, ,加重肝細(xì)胞壞死加重肝細(xì)胞壞死, ,導(dǎo)致肝衰竭導(dǎo)致肝衰竭（2 2）內(nèi)毒素可誘發(fā)和加重肝性腦?。﹥?nèi)毒素可誘發(fā)和加重肝性腦?。? 3）

52、內(nèi)毒素可刺激呼吸中樞）內(nèi)毒素可刺激呼吸中樞, , 引起通氣過度導(dǎo)致呼吸性堿中毒引起通氣過度導(dǎo)致呼吸性堿中毒, , 加重肝細(xì)胞缺氧和壞死加重肝細(xì)胞缺氧和壞死（4 4）內(nèi)毒素可引起凝血障礙）內(nèi)毒素可引起凝血障礙, , 肝內(nèi)微循環(huán)障礙肝內(nèi)微循環(huán)障礙, , 微血管內(nèi)微血管內(nèi) 血栓形成；致血栓形成；致 DIC DIC 和和/ /或腔道出血或腔道出血（5 5）內(nèi)毒素可直接導(dǎo)致腎功能衰竭）內(nèi)毒素可直接導(dǎo)致腎功能衰竭( (肝腎綜合征肝腎綜合征) )（6 6）內(nèi)毒素加重肝內(nèi)膽汁淤積）內(nèi)毒素加重肝內(nèi)膽汁淤積, , 使膽紅素增高使膽紅素增高（7 7） 內(nèi)毒素使免疫功能降低內(nèi)毒素使免疫功能降低（8 8）內(nèi)毒素激活肝臟

53、枯否細(xì)胞釋放促炎遞質(zhì)）內(nèi)毒素激活肝臟枯否細(xì)胞釋放促炎遞質(zhì); ; 促使炎促使炎 癥發(fā)生癥發(fā)生; ;加重炎癥擴(kuò)散和炎癥的難控性加重炎癥擴(kuò)散和炎癥的難控性（9 9） 內(nèi)毒素可促進(jìn)肝纖維化形成內(nèi)毒素可促進(jìn)肝纖維化形成（1010）內(nèi)毒素可促進(jìn)肝癌的發(fā)生）內(nèi)毒素可促進(jìn)肝癌的發(fā)生87學(xué)習(xí)交流PPT 治療治療SBPSBP三快原則三快原則 1.1.快速控制感染快速控制感染 2. 2.快速改善肝功快速改善肝功 3. 3.快速消除腹水快速消除腹水具體措施是具體措施是 1 1抗抗 2 2保保 3 3消消 三法三法 88學(xué)習(xí)交流PPT1 1抗抗：抗菌治療：抗菌治療 重癥感染的抗生素應(yīng)用原則重癥感染的抗生素應(yīng)用原則1.

54、1. 積極，快速，經(jīng)驗(yàn)性用抗生素積極，快速，經(jīng)驗(yàn)性用抗生素2. 2. 降階梯用藥降階梯用藥3.3. 3R3R”原則原則 R Right patient - ight patient - 適宜治療的病人適宜治療的病人 Right product/usage - Right product/usage - 正確的正確的 藥物和用法藥物和用法 Right time/duration - Right time/duration - 恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)?用藥時(shí)間和療程用藥時(shí)間和療程 89學(xué)習(xí)交流PPT1 1補(bǔ)補(bǔ) 補(bǔ)充膠體滲透壓與晶體滲透壓：補(bǔ)充膠體滲透壓與晶體滲透壓： 低蛋白血癥者，可每日或隔日給蛋白低蛋白血

55、癥者，可每日或隔日給蛋白 或血漿，或血漿，20-4020-40g g，使血清白蛋白升至使血清白蛋白升至 35-40 35-40g/Lg/L。2 2放放 放腹水放腹水: : 放出炎性腹水以減輕對(duì)腹膜的刺激，減少由內(nèi)放出炎性腹水以減輕對(duì)腹膜的刺激，減少由內(nèi) 毒素的吸收與內(nèi)臟粘連毒素的吸收與內(nèi)臟粘連3 3利利 利出體內(nèi)過多水份利出體內(nèi)過多水份2 2 保保：保肝，保腎保肝，保腎的治療的治療3 消消：消除腹水消除腹水的治療的治療消消 措施為：措施為：補(bǔ)、放、利補(bǔ)、放、利 三法三法90學(xué)習(xí)交流PPT 1. 1. 毒素中毒毒素中毒( (代謝毒素代謝毒素, ,氨和假神經(jīng)介質(zhì)中毒氨和假神經(jīng)介質(zhì)中毒) ) 2.

56、2. 內(nèi)毒素中毒內(nèi)毒素中毒( (感染感染) ) 3. 3. 堿中毒堿中毒( (呼堿呼堿 , , 代堿代堿) ) 4. 4. 低膠體滲透壓低膠體滲透壓 ( (白蛋白白蛋白 35 35g/L)g/L) 5. 5. 低晶體滲透壓低晶體滲透壓 ( (鈉鈉 120 120mmol /L )mmol /L ) 6. 6. 缺氧缺氧 ( (PO PO 2 2 60mmHg )60mmHg ) 腦水腫的多因素性腦水腫的多因素性 (九九) 肝性腦病和腦水腫肝性腦病和腦水腫91學(xué)習(xí)交流PPT 北京佑安醫(yī)院北京佑安醫(yī)院 26 26 例腦病理檢查結(jié)果例腦病理檢查結(jié)果 有腦水腫者有腦水腫者 88.5% (23/ 26

57、88.5% (23/ 26例例 ) ) 并發(fā)腦疝者并發(fā)腦疝者 69.6% (16 /23 69.6% (16 /23例例 ) ) ( (枕骨大孔疝枕骨大孔疝1414例例, ,小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝2 2例例) ) 腦出血者腦出血者 26.1% (6 /23 26.1% (6 /23例例) ) 其中其中1 1例因右額葉廣泛出血致偏癱。例因右額葉廣泛出血致偏癱。急性重型肝炎尸檢急性重型肝炎尸檢1818例，例，其中其中1111例開顱解剖例開顱解剖: :有腦水腫者有腦水腫者 10 10例例 (90.0%) (90.0%) 有腦疝者有腦疝者 7 7例例 (63.6%) (63.6%) Gazzard

58、Gazzard 等報(bào)道暴發(fā)性肝衰竭患者因腦等報(bào)道暴發(fā)性肝衰竭患者因腦水腫死亡占水腫死亡占50 % ,50 % ,其中其中252530% 30% 有小腦扁有小腦扁桃體疝桃體疝 或顳葉溝回疝。或顳葉溝回疝。重型肝炎的重型肝炎的大腦病理大腦病理 92學(xué)習(xí)交流PPT佑安醫(yī)院佑安醫(yī)院4646例重型肝炎尸檢主要臟器的病理例重型肝炎尸檢主要臟器的病理 病理改變病理改變 急性重肝急性重肝 亞重性重亞重性重肝肝 n=18 (%) n =28 (%) n=18 (%) n =28 (%) 腦腦 腦水腫腦水腫 10 /11 (90.0) 13/15 (86.7) 10 /11 (90.0) 13/15 (86.7)

59、 腦疝腦疝 7 /11 (63.6) 9 /15 7 /11 (63.6) 9 /15 (60.0)(60.0) 腦出血腦出血 2/11 (18.2) 4 /15 2/11 (18.2) 4 /15 (26.7)(26.7)肺部肺部 肺水腫肺水腫 17 (94.4) 27 17 (94.4) 27 (96.4)(96.4) 肺出血肺出血 8 (44.4) 9 8 (44.4) 9 (32.1)(32.1) 肺部感染肺部感染 8 (44.4) 11 8 (44.4) 11 (39.3)(39.3)93學(xué)習(xí)交流PPT 顳葉溝回疝顳葉溝回疝 積極防治腦水腫和肝性腦病積極防治腦水腫和肝性腦病 94學(xué)習(xí)

60、交流PPT1. 1. 降低顱壓的治療降低顱壓的治療(積極脫水脫氨治療積極脫水脫氨治療, ,防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭, ,按正規(guī)的脫水治療按正規(guī)的脫水治療) )2. 2. 維持電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)維持電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)3. 3. 糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥: : 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓4. 4. 糾正低鈉血癥糾正低鈉血癥: : 提高晶體膠體滲透壓提高晶體膠體滲透壓5. 5. 糾正低氧血癥糾正低氧血癥: : 保證腦的血液和氧的供應(yīng)保證腦的血液和氧的供應(yīng) （十）（十）一一肝移植生存率肝移植生存率 1 1年年 85% 3 85% 3年年75%75%， 10 10年年 60% 60% 重型肝炎的預(yù)后重型肝炎的預(yù)后. 重型肝炎的預(yù)防：去除病因和誘因重型肝炎的預(yù)防：去除病因和誘因 治療原則治療原則積極防治腦水腫和肝性腦病積極防治腦水腫和肝性腦病治療原則治療原則95學(xué)習(xí)交流PPT謝謝謝謝 !神通廣大神通廣大,妙手回春妙手回春!2007.03.2496學(xué)習(xí)交流PPT