2015年口腔診所設(shè)置申請材料

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1 口 腔 診 所 設(shè) 置 申 請 材 料 年 月 日 2 口腔診所設(shè)置申請 提交材料目錄 1 設(shè)置 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 2 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 3 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告 4 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖 5 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明 租房協(xié)議 及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件 6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表 7 資信證明 8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書 9 設(shè)置申請人 單位 資歷的證明材料 基本情況簡介 不在職證明 公安部門出具的守法證明 健康體檢表等 10 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表 3 附表 1 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 被申請機(jī)關(guān) 設(shè)置單位 人 地址 聯(lián)系人 聯(lián)系方式 類 別 口腔診所 名 稱 口腔診 所 選 址 所有制形式 私人 經(jīng)營性質(zhì) 營利性 床位 牙椅 2 臺 服務(wù)對象 社會 診療科目 口腔科 投資總額 5 萬元 申 請 核 定 項 目 其 他 4 提交文件目錄 1 設(shè)置 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 2 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書 3 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報告 4 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖 5 口腔診所醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明 租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證 明復(fù)印件 6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表 7 資信證明 8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書 9 設(shè)置申請人 單位 資歷的證明材料 基本情況簡介 不在職證明 公安部門出具的守法證 明 健康體檢表等 10 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表 設(shè)置單位 人 章 年 月 日 填寫說明 1 被申請機(jī)關(guān) 填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān) 2 設(shè)置單位 人 填寫擬設(shè)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人 3 地址 填寫設(shè)置單位 人 的法定地址 個人填寫 家庭地址 4 類別 按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則 第三條填報相應(yīng)類別 5 名稱 填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 6 選址 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址 7 所 有制形式 從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報 只能填一個 a 全民 b 集體 c 私人 d 中外合資 合作 e 其他 8 經(jīng)營性質(zhì) 填寫政府舉辦非營利性 非政府 辦非營利性 營利性 9 床位 牙椅 填寫擬建床位數(shù) 牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù) 10 服務(wù)對象 只能填報一個 a 社會 b 內(nèi)部 11 診療科目 完整填寫申請 的一級 二級科目 12 提交文件目錄 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫 5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表 核準(zhǔn)機(jī)關(guān) 縣 區(qū) 衛(wèi)生局 申請單位 人 口腔診所 簽字 章 地址 郵編 電話 擬設(shè)機(jī)構(gòu)類別 口腔診所 分 類 性 質(zhì) 非政府辦 營利性 所有制 形式 私人 申請核定名稱 口腔診所 申請理由 方便群眾 服務(wù)社會 最大限度的為居民提供方便 章 年 月 日 上級主管部門意見 章 年 月 日 縣 市 區(qū) 衛(wèi)生局初審意見 章 年 月 日 市 衛(wèi) 生 局 核 準(zhǔn) 意 見 核準(zhǔn)處室意見 章 年 月 日 6 主管領(lǐng)導(dǎo)意見 章 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請書 編號 一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 二 執(zhí)業(yè)許可證登記號 由登記機(jī)關(guān)填寫 法定代表人 三 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 主要負(fù)責(zé)人 四 服務(wù)對象 社會 內(nèi)部 社會 境外 五 設(shè)置單位 注 個人 六 申明性質(zhì) 非營利性 營利性 七 注冊資金總額 投資渠道來源核性質(zhì) 注 1 投資金總額 5 萬元 2 法定代表人李明投資 八 收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 1 提高醫(yī)務(wù)人員的工資 2 更新醫(yī)療設(shè)備 3 擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項目 提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境 九 其他需要說明的情況 7 十 申請單位蓋章 單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人 簽名 日期 年 月 日 單位 蓋章 填表說明 注 指政府機(jī)關(guān) 事業(yè)單位 企業(yè) 社會團(tuán)體和其他社會組織 及個人 注 投資渠道來源指政府機(jī)關(guān) 事業(yè)單位 企業(yè) 社會團(tuán)體和其 他社會組織及個人 資金性質(zhì)指財政投入 法人和個人投資 社會捐贈 貸款等 以上內(nèi)容由申請單位填寫 以下內(nèi)容由被申請機(jī)關(guān)填寫 十一 設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見 單位 蓋章 年 月 日 十二 執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見 單位 蓋章 年 月 日 8 十三 備注 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表 名 稱 口腔診所 選 址 床位 牙椅 2臺 服務(wù)對象 社會 服務(wù)方式 門診 所有制形式 個人 私有 經(jīng)營性質(zhì) 營利性 9 診療科目 口腔科 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 備注 初審部門 意 見 簽字 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見 簽字 年 月 日 10 局長核批 簽字 年 月 日 11 資 信 證 明 設(shè)置單位 人 地 址 資金總額 5 萬元 其 中 固定資金 3 萬元 流動資金 2 萬元 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 1 醫(yī)療設(shè)備 2 固定資金 3 萬元 流動資金 來源和數(shù)額 1 流動資金 2 萬元 2 籌資 主管財務(wù) 單位證明 經(jīng)審查 情況屬實(shí) 同意將固定資金 3 萬元和流動資 金 2 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金 資本 我單位對上 述注冊資金 資本 的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任 負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日 章 財政部門 或其認(rèn)定 部門意見 審查意見 負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日 章 附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注 無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明 12 設(shè)置 口腔診所申請書 衛(wèi)生局 衛(wèi)生服務(wù)中心 本人姓名 性別 年齡 歲 身份證號 年 月畢業(yè) 于 本科 口腔臨床醫(yī)學(xué) 年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格 年口腔全科醫(yī)師中級職稱 年 年在 口腔科工作 從 事口腔專業(yè) 年 能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作 有一定的診療水 平和獨(dú)立工作能力 本人擬在 路申請設(shè)置個體口腔診所 該區(qū)常住人口 1 萬余人 外來人口多 現(xiàn)有口腔診所較少 為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問診需要 申請設(shè)置口腔個體診所 自籌資金總額 5 萬元 設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于 樓下商 鋪 建筑面積 120 平方米 并 購置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備 有口 腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 名 具備口腔專業(yè)技術(shù)資格 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后 將自覺遵守法律法規(guī) 和有關(guān)診療技 術(shù)規(guī)范 嚴(yán) 格依法從事各項診療活動 服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督 管理 遵守職業(yè)道德 履行醫(yī)師職責(zé) 一 門診 服務(wù)方式 為該域內(nèi)人民群 眾治療各種口腔疾病 解除廣大人民群眾的病痛 緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾 的就醫(yī)不便問題 以上申請 請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn) 申請人 年 月 日 13 關(guān)于 同志無固定職業(yè)的證明 茲證明 同志 性別 出生年月 年 月 日 是我轄 區(qū) 居委會常住人口 該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師 無其 他固定職業(yè) 特此證明 社區(qū) 年 月 日 14 口腔診所設(shè)置可 行性研究報告目錄 一 申請單位名稱 基本情況以及申請人姓名 年齡 專業(yè)履歷情況 一 申請單位基本情況 二 申請人姓名 年齡 專業(yè)履歷情況 二 醫(yī)療技術(shù)水平 三 所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率 四 口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備 五 擬設(shè) 口腔診所名稱 選址 功能 任務(wù) 服務(wù)半徑 六 擬設(shè) 口腔診所服務(wù)方式 時間 診療科目 七 擬設(shè) 口腔診所組織機(jī)構(gòu) 人員配 備 八 擬設(shè) 口腔診所污水 污物處理 九 口腔診所的通訊 供電 上下水道 消防設(shè)施情況 十 口腔診所資金來源 投資方式 投資金額 注冊資金情況 十一 口腔診所建筑面積平面圖 15 口腔診所可行性研究報告 一 申請單位名稱 基本情況以及申請人姓名 年齡 專業(yè) 履歷情況 申請單位名稱 口腔診所 法人代表 身份證號碼 口腔診所現(xiàn)地址 一一一 申請單位基本情況 口腔診所坐落在 口腔診所交通方便 環(huán)境優(yōu)美 水電供應(yīng)設(shè)備齊全 現(xiàn)有建 筑面積 120 平米 人員配備合理 技術(shù)力量強(qiáng) 有口腔主治醫(yī)師 1 人 護(hù) 士一人 一一一 申請人姓名 年齡 專業(yè)履歷情況 口腔診所法定代表人 年 月 日出生 漢族 本 科學(xué)歷 專業(yè) 口腔醫(yī)學(xué) 技術(shù)職稱 中級 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格證書編碼 戶口所在地 辦事處 居住地址 簡歷 16 二 醫(yī)療技術(shù)水平 一般口輕常見病的診療 開展口腔疾病的宣傳和治療 以舒適的診療 環(huán)境 精湛的醫(yī)術(shù) 周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問題 三 所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率 在黨和政府的關(guān)懷重視下 隨著改革開放的不斷深入 工農(nóng)業(yè)的高速 發(fā)展 商貿(mào)興 旺 市 場 繁榮 社會 發(fā)展 經(jīng)濟(jì)發(fā) 達(dá) 人民群眾的生活水平普 遍得到了較大的提高 同時搞好了疾病的預(yù)防工作和衛(wèi)生知識的普及 致 使群眾的健康水平普遍有了較大提高 對嚴(yán)重危害群眾健康的地方病 傳 染病 流行性疾病有的已基本消滅 有的已杜絕發(fā)生 但隨著開放和經(jīng)濟(jì) 的發(fā)展 人 們對口腔的健康要求越來越高 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計 口腔疾 病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病 最新口腔流行病調(diào) 查報告顯示 我國蛀牙 牙周病等口腔病患病率高達(dá) 97 6 幾乎人人都 或多或少存在口腔問題 國內(nèi)外調(diào)查資料顯示 總的規(guī)律是牙齦炎在兒童 和青少年中較普遍 患病率在 70 90 從 5 歲開始 隨著年齡的增長 牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加 到青春期達(dá)到頂峰 幾乎所有少年都 有不同程度的牙齦炎 而青春期后 牙齦炎患病率緩慢下降 牙齦炎患病 率 6 11 歲為 38 12 17 歲為 62 18 24 歲為 57 在社會高速發(fā)展的今天 必然帶來一系列的市場劇烈競爭 超負(fù)荷的 工作 生活工作節(jié)奏的變化 人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化 17 致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢 四 口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備 1 綜合牙科治療椅 2 臺 2 切割拋光摩機(jī) 1 臺 3 超聲波洗牙機(jī) 2 臺 4 光固化機(jī) 2 臺 5 銀汞攪拌器 1 臺 6 真空高溫高壓消毒設(shè)備 1 套 7 紫外消毒燈 2 個 8 低速牙科切割裝置 1 套 9 醫(yī)療廢品處理器 1 套 五 擬設(shè) 口腔 診所名稱 選址 功能 任務(wù) 服務(wù)半 徑 名稱 口腔診所 地址 功能 口腔診所是集醫(yī)療 預(yù)防為一體的診所 開展口腔疾病 的宣傳和治療 及時解除病人的痛苦 任務(wù) 是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療 預(yù)防服務(wù)為主 并 繼續(xù)為社會流動人口服務(wù) 服務(wù)半徑 以本診所為中心 向周邊所轄村民組 學(xué)校 行政村輻射 18 六 擬設(shè) 口腔診所服務(wù)方式 時間 診療科目 服務(wù)方式 門診 服務(wù)時間 8 00 18 00 周六周日照常門診 診療科目 口腔科 七 擬設(shè) 口腔診所組織機(jī)構(gòu) 人員配備 1 口腔主治醫(yī)師 1 名 2 護(hù)士 1 名 以后根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員 八 擬設(shè) 口腔診所污水 污物處理 生活垃圾統(tǒng)一由 口腔診所處理 醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門 統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理 不會對周圍環(huán)境造成污染 九 口腔診所的通訊 供電 上下水道 消防設(shè)施情 況 口腔診所裝有固定電話 1 部 手機(jī)數(shù)部 供電系統(tǒng)設(shè)備良好 上下水道符合診所建筑標(biāo)準(zhǔn)要求 消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè) 置 由消防部門驗收合格 十 口腔診所資金來源 投資方式 投資金額 注冊 資金情況 資金來源是由法人代表自籌投資 投資金額 5 萬元 注冊資金 5 萬元 19 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報告 區(qū)衛(wèi)生局 本單位 本人 符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件 根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條 例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 的規(guī)定以及 市醫(yī) 療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件 的要求 現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址 選址情況報告如下 擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 口腔診所 擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn) 一 選址與所在地區(qū)的環(huán)境與公用設(shè)施情況 距離本地址 500 米內(nèi) 服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無大型醫(yī)院 200 米內(nèi)無衛(wèi)生 院 100 米內(nèi)無口腔診所 本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充 為周邊居民提供基本的診療服務(wù) 二 選址與周圍托幼機(jī)構(gòu) 中小學(xué)校 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布 局的關(guān)系 相鄰 25 米內(nèi)無周圍托幼機(jī)構(gòu) 中小學(xué)校 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位 符合衛(wèi) 生要求 三 選址建筑面積和使用面積 建筑面積 120 平方米 使用面積 100 平方米 可以滿足開展基本診療 工作的需要 20 報告人 簽名 報告日期 年 月 日 21 十一 口腔診所建筑面積平面圖 22 負(fù)責(zé)人基本情況表 姓名 性別 出生年月 專業(yè) 技術(shù)職稱 學(xué)歷 學(xué)位 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 醫(yī)師資格級別 類別 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 戶口所在地 身份證號碼 居住地址 人事關(guān)系 原執(zhí)業(yè)單位 簡歷 包括大學(xué) 進(jìn)修學(xué)習(xí)及工作 經(jīng)歷