單縣基本公共衛(wèi)生服務重性精神病患者管理項目實施方案.doc

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單縣基本公共衛(wèi)生服務重性精神病患者管理項目實施方案 根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求，建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制， 結合我縣實際，制定本實施方案。 一、項目目標 通過項目實施，提高各級醫(yī)療機構對重性精神病防治能力和管理水平。用三年時間，基本建成覆蓋全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。2010年重性精神病患者納入管理的占患者人數(shù)的60%以上。 二、項目內(nèi)容 1、逐級培訓：縣疾病預防控制中心負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心培訓；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的培訓工作。 2、人員篩查：接受過相關培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并做好篩查工作。 3、病情評估、建立健康檔案： 對到專業(yè)機構就診的患者由專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息，并進行一次全面評估對符合診斷的患者（是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗能力的一組精神疾病）建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。 4、定期隨訪：按照屬地管理的原則，對于納入管理的患者，由屬地衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。具體內(nèi)容如下: （1）危重情況處理：主要目的是明確患者有無病情復發(fā)或變化的危險并及時處理。檢查其有無近期出現(xiàn)睡眠障礙、言語行為怪異，有無消極自殺、興奮或沖動等危險行為，以及有無意識障礙、進食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強直等軀體癥狀。 （2）分類干預：若無上述的危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥依從性及各項實驗室檢查結果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預： ①對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)、服藥依從性良好）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，按時隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應或軀體疾病情況發(fā)生變化，要查找原因對癥治療，兩周時隨訪；若對癥治療后有所好轉，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時隨訪；若沒有好轉，需轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。 ②對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況任一方面有改善，服藥依從性良好、處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：如無其他異常，繼續(xù)現(xiàn)治療方案，兩周時隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應或軀體疾病惡化者，要查找原因對癥治療；對癥治療后有所好轉，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時隨訪；若沒有好轉，或者出現(xiàn)精神癥狀惡化，需轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪。 ③對病情不穩(wěn)定（指精神癥狀明顯，自知力缺失，社會功能較差、服藥依從性差）的患者：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上按規(guī)定劑量范圍進行調整，有必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，兩周時隨訪；調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，兩周時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要將患者轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。 （3）每次隨訪根據(jù)患者的病情和控制情況，對患者和其家屬進行針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導。 （4）每年進行1次綜合評價，包括患者家族成員中新發(fā)精神疾病情況、診斷和治療調整情況、患者一年中的主要癥狀表現(xiàn)、生活和勞動能力、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。 5、健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。 6、技術指導：縣專業(yè)技術指導組，定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施開展情況進行技術指導。 三、職責分工 （一）縣疾控中心 1、負責項目的宣傳、培訓、組織和協(xié)調，制定實施方案；負責項目的考核驗收和日常管理工作。 2、建立以孫溜精神病院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同管理的機制。組建由精神科專業(yè)醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生組成的綜合管理隊伍，承擔重性精神疾病患者管理治療工作。 （二）孫溜精神病院職責 1、成立由精神科醫(yī)師組成的重性精神疾病技術指導組，負責指導全縣患者的隨訪管理。 2、按《重性精神病患者技術指導方案》的規(guī)定，指導社區(qū)醫(yī)生為重性精神病患者提供醫(yī)療服務、質量控制。 3、定期舉辦技術培訓班，承擔技術指導工作。 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療服務機構 1、根據(jù)工作量（納入的患者人數(shù)、需要隨訪的患者人數(shù)等）配備相應的醫(yī)務人員參加項目實施工作。 2、登記、上報轄區(qū)內(nèi)居住的重性精神病患者,并建立健康檔案。負責協(xié)助轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者篩查、登記，提供首發(fā)病人線索并聯(lián)系就醫(yī)。 3、對經(jīng)診斷評估病情穩(wěn)定的重性精神病患者開展隨訪，填寫隨訪記錄。 4、對納入的重性精神病患者，在精神科醫(yī)生的指導下，根據(jù)治療方案負責監(jiān)測病情變化，督導服藥、觀察并及時處理藥物可能發(fā)生的副作用，及時轉診。 四、項目經(jīng)費管理 項目經(jīng)費專款專用，不得以任何形式截留和挪用。 五、項目督導與評估 縣疾控中心在縣衛(wèi)生局項目辦指導下 ，制定項目目標評估辦法與考核標準 ，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目執(zhí)行情況進行督導和考核評估，每年進行不定期督導檢查 ，年終進行嚴格評估考核，確保項目順利開展 。 附 1、精神病人管理任務一覽表 2、重性精神病患者管理服務規(guī)范 2010年全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立重度精神病健康檔案任務一覽表 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 重度精神病建檔數(shù) 南城社區(qū)衛(wèi)生服務中心 281 單縣人民醫(yī)院 494 謝集鄉(xiāng)衛(wèi)生院 276 萊河鎮(zhèn)衛(wèi)生院 248 郭村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 313 高老家鄉(xiāng)衛(wèi)生院 284 曹莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院 134 浮崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院 294 高韋莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 182 黃崗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 331 蔡堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院 229 朱集鎮(zhèn)衛(wèi)生院 161 楊樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院 222 龍王廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院 233 孫六鎮(zhèn)衛(wèi)生院 146 李田樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院 217 終興鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 340 張集鎮(zhèn)衛(wèi)生院 230 時樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院 203 徐寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院 185 李新莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 101 徐寨蘆目衛(wèi)生院 185 合計 5289