醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書.doc

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合同范本/其它合同 醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書 　　甲方：_______________醫(yī)院 　　乙方（患方）：____________ 　　患者基本情況： 　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________ 　　住院號：_______________________ 　　調解人：______________律師事務所 律師：______________________ 　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。 　　乙方認為___________________是甲方造成的。 　　甲方認為_______________________________。 　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議： 　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。 　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。 　　三、賠償款給付時間：____________________ 　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。 　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。 　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。 　　七、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。 　　甲方：_______________ 　　乙方：_______________ 　　調解人：___律師事務所 　　律師：_______________ 　　_____年_____月_____日