家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書.doc

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. NO: 戶主: 協(xié)議書一切為了人民健康制 家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書甲 方： 衛(wèi)生室（服務站） 家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 乙方：（家庭成員代表）： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 乙方家庭成員： 。 指導方： 縣 鄉(xiāng)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心） 責任醫(yī)生： 責任護士： 聯(lián)系電話： 甲、乙雙方共同確定 鄉(xiāng)衛(wèi)生院及 村衛(wèi)生室為乙方的家庭醫(yī)生團隊。服務團隊成員及手機： 1、姓名： 手機號碼： 2、姓名： 手機號碼： 3、姓名： 手機號碼： 為提高簽約居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一 、甲方及指導方相關服務及職責1、 基本醫(yī)療服務。一般常見病、多發(fā)病治療和診斷明確的慢性病治療現(xiàn)場應急救護家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭服務康復醫(yī)療服務中醫(yī)藥服務。將健康教育處方及醫(yī)學科普等資料免費發(fā)放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約居民。提供免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。2、 國家基本公共衛(wèi)生服務。按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，針對各級家庭成員，制定有針對性、個性化健康教育處方，免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲及以上成員體檢一次，對0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理，對高血壓、2型糖尿病等慢性病及嚴重精神障礙患者提供健康隨訪、分類指導及每年一次健康體檢，為65歲及以上老年人和0-36個月兒童提供中醫(yī)藥健康管理，為結(jié)核病患者提供健康管理服務等，在確保服務質(zhì)量和及時性。同時將體檢結(jié)果及時反饋，并提出健康指導意見。服務信息及時錄入家庭健康管理信息系統(tǒng)。 3、上門服務。為長期臥床病人、行動不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、嚴重精神障礙患者、殘疾人、貧困家庭、計生特扶等重點人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預、健康監(jiān)測與評估、健康信息送達、健康咨詢和指導等健康管理服務。 4、預約服務。為簽約家庭成員提供預約診療、優(yōu)先就診服務。 5、轉(zhuǎn)診服務。簽約家庭成員病情如超出甲方診療能力，立即通過與上級醫(yī)院聯(lián)系，開通雙向轉(zhuǎn)診渠道，為需求方提供轉(zhuǎn)診服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。 6、醫(yī)療減免。對于建檔立卡貧困戶住院患者報銷比例提高5個百分點，嚴格控制非報銷范圍費用，提供健康指導。降低困難群眾個人自付費用。以上6項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以建立家庭病床。告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。2、 乙方職責 1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病相關措施。三、其他1、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方的服務提供技術支撐和后勤保障。2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊原因難以保證上門服務時，可請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。3、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。4、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。 甲方(簽字): 乙方(簽字)： 年 月 日 年 月 日健康體檢結(jié)果健康指導意見：服務醫(yī)生：居民滿意度：居民簽字：6可編輯修改