深圳勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū).doc

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合同編號(hào)：_________ 深圳勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁(yè) 共 8 頁(yè) 深圳勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：（員工姓名）_________，身份證號(hào)碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。 被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊(cè)地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。 風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。 一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）： 1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元； 2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元； 3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資 _______ 元； 4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______ 元； 5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。 合計(jì)：______________元。 二、基本事實(shí)： （一）員工入職時(shí)間：_______ 年____ 月____日。 （二）勞動(dòng)合同簽訂情況： 1、有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同：√有 □無(wú) 2、最后一份勞動(dòng)合同的期限： √_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動(dòng)合同； □從 年 月 日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同； □其他 （三）員工工作崗位：___________________________________； （四）員工工資情況： 1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。 2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他 3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： _________元。 （五）員工離職情況： 1、是否已離職：√已離職 □未離職 2、離職時(shí)間：? _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。 3、離職原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于? _______ 年____ 月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。 三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）： 訴求 1： 1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。 2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 3、計(jì)算方式：_________________________________________。 訴求 2： 1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。 2、證據(jù)：考勤表 。 3、計(jì)算方式：_________________________________________。 訴求 3： 1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假， 根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。 2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。 3、計(jì)算方式：_________________________________________。 訴求 4： 1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、 四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。 2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書(shū)等 3、計(jì)算方式：_________________________________________。 訴求 5： 1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。 2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等 3、計(jì)算方式：_________________________________________。 四、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)（如沒(méi)有需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫(xiě)明“無(wú)”）：無(wú)。 此致 深圳市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：________________ _______ 年____ 月____日 風(fēng)險(xiǎn)提示： 遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。3、申請(qǐng)人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書(shū)。 證據(jù)目錄： 1、考勤表； 2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 第 7 頁(yè) 共 8 頁(yè) 合同編號(hào)：_________ 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 8 頁(yè) 共 8 頁(yè)