扁桃體惡性腫瘤PPT課件

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扁桃體惡性腫瘤,英文名稱,tonsil cancer,類別,耳鼻喉/咽及頜面疾病,ICD號,C09,概述,扁桃體惡性腫瘤為口咽部惡性腫瘤中最多見者，據(jù)國外報道，扁桃體癌占所有癌腫的1.5%～3%，占上呼吸道癌的8%。國內(nèi)報道，扁桃體惡性腫瘤發(fā)病率更低，上海調(diào)查占全身惡性腫瘤的0.31%(原上海第一醫(yī)學(xué)院病理教研組，1959)或0.5%(金丕煥等，1963)；原北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科統(tǒng)計，扁桃體惡性腫瘤占耳鼻喉科惡性腫瘤的3.4%，占咽部惡性腫瘤的9.7%，占全身惡性腫瘤的0.2%。吳恒興報道治療的腫瘤患者中，扁桃體癌占2.38%；上海腫瘤醫(yī)院10年間(1949～1958)收治的耳鼻咽喉癌腫病例中，扁桃體癌占2.06%；據(jù)吳培儉報道(1964)扁桃體惡性腫瘤住院病例只占耳鼻喉科住院患者總數(shù)的0.27%。,概述,此病以男性為多。,流行病學(xué),國內(nèi)統(tǒng)計，男女發(fā)病率之比為1.46∶1。原武漢醫(yī)學(xué)院附屬二院所見201例中，男女之比為2.5∶1；其中，扁桃體癌104例，男性占76.9%，扁桃體肉瘤97例，男性占67%(1973)。此病多見于40歲以上。,病因,一般認為長期的炎癥刺激，使黏膜上皮變質(zhì)，常為其誘因，如外傷、燒傷、梅毒等損害所致之瘢痕組織、過度角化癥、白斑病、紅細胞破碎癥等均為癌前期的因素。長期大量吸煙，可促使呼吸道黏膜上皮水腫、充血、增生和鱗狀上皮化生，與扁桃體癌的發(fā)生有關(guān)。 原武漢醫(yī)學(xué)院所見201例扁桃體惡性腫瘤中，長期吸煙者96例，嗜酒者21例，長期咽部炎癥史者61例，有梅毒史者5例。有明顯家族腫瘤史者6例。所占比例不大。,發(fā)病機制,扁桃體表面被覆鱗狀上皮，其內(nèi)為淋巴組織，可發(fā)生相應(yīng)的惡性腫瘤，如鱗狀上皮癌，淋巴上皮癌及各種類型之惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤，網(wǎng)狀細胞肉瘤，霍奇金病等)。國內(nèi)報道，以癌腫稍多，惡性淋巴瘤略少。 各類惡性腫瘤的表現(xiàn)及發(fā)展情況各有其特點，鱗癌多為外生型腫物，表面易潰爛，呈菜花形，易轉(zhuǎn)移至頸上淋巴結(jié)，以后向下頸部、縱隔及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴上皮癌發(fā)生于黏膜下，在淺層擴展，很少浸潤深部組織，至晚期可發(fā)生潰瘍；早期即可轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)。,發(fā)病機制,惡性淋巴瘤亦發(fā)生于黏膜下，瘤體大而無潰瘍，呈硬結(jié)節(jié)狀或充血腫脹，可出現(xiàn)以下3種臨床類型： ①阻塞型，生長迅速，無潰瘍，瘤體大，妨礙吞咽及呼吸；②炎癥型，反復(fù)炎癥發(fā)作，體溫升高，猶如扁桃體周圍炎，但不易完全消退；③早期轉(zhuǎn)移型。,臨床表現(xiàn),早期癥狀為咽部不適、異物感，一側(cè)咽痛，吞咽時較明顯，多未引起重視。晚期咽痛加劇，引起同側(cè)反射性耳痛，吞咽困難，講話含糊不清，呼吸困難等。,并發(fā)癥,局部病變不顯著，早期有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴肉瘤可同時發(fā)生于雙側(cè)扁桃體，或發(fā)展為肉瘤白血病。,實驗室檢查,血液常規(guī)檢查： 排除血液病變及炎癥。細胞學(xué)檢查： 扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結(jié)穿刺作細胞學(xué)檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復(fù)發(fā)有幫助。活組織檢查： 應(yīng)在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應(yīng)反復(fù)活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結(jié)作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應(yīng)極慎重。,實驗室檢查,但目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。,其他輔助檢查,X線攝片檢查： 鼻咽、口咽側(cè)位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉(zhuǎn)移。淋巴管造影術(shù)： 扁桃體淋巴管穿出咽側(cè)壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結(jié)。對頸淋巴結(jié)腫大者，采用淋巴管造影術(shù)，有一定診斷價值。,診斷,扁桃體惡性腫瘤自發(fā)覺癥狀至就診確診時間，長短不一。肉瘤生長迅速，多在3～6個月之內(nèi)發(fā)覺與確診，但亦已至晚期，故應(yīng)爭取早期診斷，進行治療。診斷方法如下： 1.詳細詢問病史 年齡40歲以上，長期咽部不適、異物感、持續(xù)性輕微咽痛，經(jīng)抗感染治療不愈而癥狀加重者，應(yīng)懷疑有癌瘤的可能，必須進行詳細檢查。 2.仔細的檢查 (1)局部檢查： 詳查口咽腔，注意扁桃體大小，有無潰瘍，腭弓、軟腭、牙齦、舌根、咽壁形態(tài)，軟腭活動時是否對稱，伸舌張口有無困難。,診斷,手指觸診扁桃體及腭弓，查其有無發(fā)硬、觸痛，扁桃體隱窩口有無血性分泌物溢出，扁桃體活動度如何，舌扁桃體溝是否存在等。 一側(cè)扁桃體腫大充血，伴有經(jīng)久不愈的潰瘍、吞咽痛，并有頸淋巴結(jié)腫大，又無高熱與炎癥者，癌腫的可能性很大。 一側(cè)扁桃體肥大充血或肥大變硬，雖無明顯頸淋巴結(jié)腫大，亦應(yīng)考慮有癌腫可能；如同時有頸淋巴結(jié)腫大者，更應(yīng)注意。 (2)全身檢查： 患者是否清瘦，有無惡病質(zhì)，內(nèi)臟有無腫塊，心肺是否正常，特別要詳查頸前、頸后、頜下、頦下、鎖骨上等區(qū)淋巴結(jié)有無腫大，其大小、硬度及活動度等情況。,診斷,(3)X線攝片檢查： 鼻咽、口咽側(cè)位片可了解扁桃體惡性腫瘤有無向鼻咽或喉咽部擴展，必要時可吞鋇攝片(鋇劑造影)。胸部攝片以排除肺部轉(zhuǎn)移。 (4)血液常規(guī)檢查： 排除血液病變及炎癥。 (5)細胞學(xué)檢查： 扁桃體脫落細胞檢查或頸淋巴結(jié)穿刺作細胞學(xué)檢查，有一定價值。對確定診斷和在治療中觀察表面復(fù)發(fā)有幫助。 (6)活組織檢查： 應(yīng)在潰瘍邊緣取材，包括一部分正常組織；或切開黏膜，在黏膜下取材。,診斷,取材須避開大血管，且不宜過深，以免出血。一次陰性應(yīng)反復(fù)活檢，必要時摘除整個扁桃體作活檢，最為可靠。亦可切下腫大的頸淋巴結(jié)作活檢，但有擴散瘤細胞的危險，應(yīng)極慎重。 (7)淋巴管造影術(shù)： 扁桃體淋巴管穿出咽側(cè)壁后，組成4～6支匯入頸靜脈鏈前面的二腹肌下淋巴結(jié)。對頸淋巴結(jié)腫大者，采用淋巴管造影術(shù)，有一定診斷價值。 以上診斷方法，目前仍以活組織檢查為必要的和可靠的方法。,鑒別診斷,扁桃體惡性腫瘤誤診為其他疾病者，并非少見，誤診情況大致有五方面： ①誤診為單純性扁桃體肥大，事前未確診，摘除扁桃體后作病理切片檢查，診斷為惡性腫瘤。②由于混合感染而誤診為扁桃體周圍膿腫或咽側(cè)膿腫。③有潰瘍者誤診為潰瘍膜性咽峽炎(樊尚咽峽炎)。④誤診為扁桃體炎而采取抗生素治療。⑤因頸淋巴結(jié)腫大，誤診為頸淋巴結(jié)核或頸淋巴結(jié)炎。因此，應(yīng)與下列各病鑒別： 1.扁桃體炎性增生或周膿腫 有反復(fù)急性發(fā)作、高熱、咽痛等病史，扁桃體雖大，觸診不硬。,鑒別診斷,扁桃體惡性腫瘤，尤其是肉瘤，呈實質(zhì)性腫脹，較硬，生長迅速，易浸潤軟腭，出現(xiàn)早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2.潰瘍膜性咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、咽結(jié)核、咽梅毒潰瘍膜性咽峽炎 常發(fā)生于一側(cè)扁桃體，有潰瘍和假膜，涂片可找到梭形桿菌與螺旋體。粒細胞缺乏性咽峽炎的患者以中年婦女較多，初起有周身不適、高燒、咽痛和進食困難，頸淋巴結(jié)可腫大、壓痛，扁桃體腫大，可發(fā)生潰瘍，其上有壞死黑色物覆蓋，血象白細胞總數(shù)降至0.5×109/L以下，粒細胞缺乏。,鑒別診斷,咽結(jié)核為表淺潰瘍，劇痛，多伴有肺結(jié)核，涂片可找見結(jié)核桿菌。扁桃體梅毒瘤的潰瘍以陡邊及基底污穢為特征，周圍不硬結(jié)，梅毒血清試驗陽性，活檢可作區(qū)別。 3.扁桃體良性腫瘤 如纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、單純性涎腺混合瘤、黏液腺瘤、腮腺原發(fā)瘤、囊腫、頸動脈體瘤(或稱化學(xué)感受器瘤等)，需作活檢鑒別。 4.咽部霍奇金病 霍奇金病為進程較慢的惡性疾病，侵及全身淋巴結(jié)及臟器。有時可發(fā)生于咽淋巴環(huán)，偶有侵及扁桃體者，應(yīng)憑活檢鑒別。,治療,根據(jù)病變范圍及病理類型采取不同的治療措施，對放射線敏感的惡性淋巴瘤及未分化癌，或因病變范圍較廣、手術(shù)難以切除的高分化鱗癌宜用放射治療，同時配合化療及免疫治療。病變局限于扁桃體可行扁桃體切除加經(jīng)頜-胸大肌皮瓣手術(shù)；下頜角下方淋巴結(jié)腫大者，行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)，術(shù)后輔以放療及化療。,預(yù)后,扁桃體區(qū)包括扁桃體、舌腭弓和咽腭弓，此區(qū)內(nèi)的腫瘤由于原發(fā)部位不同，其擴散方式、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后各異。,預(yù)防,,疾病描述,疾病名稱：扁桃體惡性腫瘤扁桃體惡性腫瘤疾病分類：腫瘤科,耳鼻喉科　 扁桃體可發(fā)生鱗癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)織細胞肉瘤及血管內(nèi)皮瘤等惡性腫瘤，以鱗癌較多見，癌多見于40歲以上的病人，肉瘤則常發(fā)生于青年人，兒童也可見到。 癥狀體征 咽部阻塞感、異物感、不典型的扁桃體炎、單側(cè)咽痛、單側(cè)扁桃體腫大、口臭等。,診斷檢查,診斷： 1．病史 注意有無咽部阻塞感、異物感、不典型的扁桃體炎、單側(cè)咽痛、單側(cè)扁桃體腫大、口臭等。 2．體檢 （1）口咽部檢查，注意軟腭形態(tài)、活動情況，扁桃體的大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系等，應(yīng)作觸診以了解局部硬度及范圍。凡遇病情可疑或有潰瘍者，一般應(yīng)作活檢；（2）頜下及頸部淋巴結(jié)是否腫大。注意有無遠處轉(zhuǎn)移。 3．檢驗 注意血象的變化，有無幼稚細胞。 4．X線檢查 包括胸部及有癥狀部位的骨骼攝片或CT。,診斷檢查,【誤診概況】 扁桃體惡性腫瘤的誤診，主要表現(xiàn)為確診時間的延遲，中晚期患者雖然很容易確診，但已失去了最佳治療的機會。有關(guān)扁桃體惡性腫瘤誤診的報道雖然不多，但是臨床上多數(shù)患者在確診前都曾經(jīng)歷過不同程度的誤診并接受過非針對性的治療。 作者查閱有關(guān)文獻，綜合1964年以來的5組報道共計413例，確診時有明確分期記錄者370例，病程屬一期者僅40例占10.80%，二期97例占26.2%，三期153例共占41.3%，四期80例占21.6%，屬二期心上者共占89.1%，見表ll2。,診斷檢查,表112　國內(nèi)413例扁桃體腫瘤確診時的分期情況 作者 例數(shù) 一期 二期 三期 四期 袁樹聲等（1964） 75 2 15 22 36 陶正德（1982） 98 6 16 37 26 項其昌等（1987） 159 16 45 70 高志宏等（1989） 34 8 13 5 6,診斷檢查,陳東等（1989） 47 8 8 19 12 合計 413 40 97 153 80 上述資料雖然均無明確的誤診率統(tǒng)計，但是從確診時的病程分期可以反映出有明顯的診斷延誤現(xiàn)象。假若以確診時屬三期者被看作有延誤的話，約有63%左右的患者有明顯延誤現(xiàn)象。 【誤診范圍】 一、急性扁桃體炎：急性扁桃體炎是扁桃體最常見的疾病，上呼吸道感染及其他口腔感染也常并發(fā)急性扁桃體炎，因此患者一旦以咽痛、咽部異物感就診，醫(yī)生常會首先考慮為炎癥。,診斷檢查,二、扁桃體周圍炎：青年人扁桃體淋巴肉瘤，常表現(xiàn)為扁桃體充血、彌漫性腫大。如果患者就診前曾有咽痛，并持續(xù)時間較長，或有反復(fù)發(fā)作史，則會誤診為扁桃體周圍炎。 例：男性，21歲。主因咽痛不適4個月，抗炎治療無效于1984年6月就診。自述于4個月前患感冒后即感咽痛，以右側(cè)明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為咽炎，給予抗炎治療。此后曾在當(dāng)?shù)厝裔t(yī)院就診，間斷用過青霉素、慶大霉素、螺旋霉素等治療。在發(fā)病后3個月時到某市醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，診斷為右扁桃體周圍炎，再次給予抗炎治療，并囑無效時住院治療。,診斷檢查,此后患者因事外出，40天后再次就診，檢查見全身一般情況尚好，心、肺正常，肝、脾未觸及，咽紅，右側(cè)扁桃體腫大充血，扁桃體周圍紅腫，將腺體推向中線，懸雍垂向?qū)?cè)移位，右側(cè)頜下可觸及3×4cm大小、質(zhì)地中等的腫大的淋巴結(jié)，查血白細胞計數(shù)及分類正常。取扁桃體活組織檢查，報告為惡性淋巴瘤。 三、慢性扁桃體炎：咽痛、咽部異物感反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性存在，抗炎治療一般難以奏效，這是慢性扁桃體炎的特點。而扁桃體惡性腫瘤患者也常以這些表現(xiàn)就診。,診斷檢查,因此，當(dāng)扁桃體局部尚無明顯潰瘍、壞死等晚期惡性腫瘤表現(xiàn)時，很容易被誤診為慢性炎癥。有時頸部已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但因扁桃體局部無特殊表現(xiàn)，仍會因為缺乏警惕而誤診為炎癥。 例：男性，39歲。因右側(cè)頸部腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，病理報告為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后未找到原發(fā)灶。2年后因右側(cè)扁桃體腫大，診斷為慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后診斷為慢性炎癥，但未作病理檢查，術(shù)后l個月，因右側(cè)扁桃體有新生組織生長，又到某?？漆t(yī)院就診，檢查后，局部取活檢，病理診斷為扁桃體鱗癌三級。,診斷檢查,本例誤診固然與接診醫(yī)生沒有認真系統(tǒng)地詢問病史和未在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的基礎(chǔ)上認真尋覓原發(fā)灶有關(guān)，但是在另一方面，說明扁桃體癌早期局部體征確實與慢性炎癥有許多共同或相似之處。 四、其他：扁桃體惡性腫瘤有與其他疾病并存的情況，如與扁桃體真菌病、膠原性疾病、粒細胞減少性咽峽炎、奮森氏咽峽炎、傳染性單核細胞增多癥等并存。有時如經(jīng)細菌培養(yǎng)、脫落細胞檢查獲得了上述疾病的陽性結(jié)果，但病理檢查因所取組織淺，僅報告為炎性壞死組織，則醫(yī)生很有可能滿足于并存疾病的診斷，而遺漏了確實存在的惡性腫瘤。,診斷檢查,【誤診原因】 一、缺乏對癌腫的警惕：本病誤診的原因之一，首先是接診者對惡性腫瘤缺乏警惕，對早期與炎癥相類似的臨床表現(xiàn)未作認真的分析，滿足于常見病的診斷。 二、病變位置特殊：早期診斷困難的原因是病變小，隱藏在舌扁桃體溝內(nèi)和位于腭弓下方的病變，常被隆起的舌體所掩蓋，而未及時發(fā)現(xiàn)。 三、缺少應(yīng)有的觸診：對扁桃體常規(guī)的體檢常常是僅以視診為主，很少進行觸診，所以即使有已形成硬結(jié)的惡性病變存在，由于沒有及時觸診，也容易漏掉。,診斷檢查,四、轉(zhuǎn)移早，體征不明顯：扁桃體血運豐富，與頸部有廣泛的淋巴聯(lián)系，加上說話、吞咽等運動，周圍組織經(jīng)常處于活動收縮狀態(tài)，與鼻咽癌有某些相似之處。所以在原發(fā)灶很小的情況下，卻較早地出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至成為病人的唯一主訴或僅有癥狀，因此扁桃體局部的檢查常被忽略。 【減少誤診的措施】 一、有下述情況之一者應(yīng)想到扁桃體癌的可能，并作認真系統(tǒng)的檢查和復(fù)診觀察：（1）年齡在30歲以上，無明顯原因出現(xiàn)咽痛不適，扁桃體局部或咽喉部又未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥病變者；（2）頑固性咽痛、咽部異物感持續(xù)時間長，或呈進行性加重者；（3）扁桃體單側(cè)腫大，兩側(cè)不對稱者（但是臨床上也有兩側(cè)同時存在的惡性病變病例，因此對兩側(cè)扁桃體對稱者亦不能完全排除惡變的存在）；（4）扁桃體表面出現(xiàn)局限性硬結(jié)或潰瘍不愈者；（5）無明顯原因的頸部腫塊者；（6）自述痰中帶血，但又未找到口腔、齒齦及肺部病變者。,診斷檢查,二、檢查扁桃體，不僅要作視診，而且要用探針作觸診或用手指作雙合診。對可疑病變還應(yīng)及時取活組織作病理學(xué)檢查。 三、扁桃體惡性腫瘤有時會以急性扁桃體炎或扁桃體周圍炎的形式出現(xiàn)，因此，凡對臨床上診斷為扁桃體炎或扁桃體周圍炎而經(jīng)用抗炎治療效果不滿意，用穿刺抽吸又吸不到膿液的患者，應(yīng)引起對惡性腫瘤的警惕。 四、扁桃體屬免疫組織，含有大量的淋巴濾泡，因此扁桃體惡性腫瘤可以是全身淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的一部分，或某些白血病的局部表現(xiàn)。,診斷檢查,因此，對扁桃體已出現(xiàn)的體征，應(yīng)從整體考慮，力爭在全身其他部位尋覓到相應(yīng)的體征，以避免延誤診斷。 五、文獻統(tǒng)計，扁桃體癌的原發(fā)部位，61%在扁桃體窩，24%在前后腭弓，其他則因范圍廣泛無法確定原發(fā)部位。因此，在臨床檢查時應(yīng)特別注意腺窩及前后腭弓的皺襞處，這對發(fā)現(xiàn)早期病變有重要意義。,治療方案,多采用手術(shù)與放射綜合療法。對部分不適于手術(shù)的患者，可單獨放療，亦可單獨化療或與前述方法結(jié)合進行，或選用中藥與前述方法結(jié)合治療。,安全提示,【扁桃體惡性腫瘤預(yù)防】 1．首先增強機體的抵抗力，并注意勞逸結(jié)合。常加夜班工作，容易導(dǎo)致扁桃體發(fā)炎。 2．應(yīng)減少煙酒等的刺激，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣。 3．還應(yīng)積極治療鄰近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．認真詢問病史及體格檢查，特別注意有關(guān)出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。 2．血、尿、便常規(guī)出凝血時間。 3．胸透、心電圖檢查。,安全提示,全麻者，肝、腎功能檢查。 4．全麻者術(shù)前禁食，采用局麻者，術(shù)前酌情進少量飲食或禁食。術(shù)前半小時皮下注射阿托品。病人緊張者可服鎮(zhèn)靜劑。 【術(shù)后處理】 1．患者均采用側(cè)臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應(yīng)注意其是否有吞咽動作，若有，應(yīng)檢查是否有出血。扁桃體惡性腫瘤2．術(shù)后三小時可進流食，六小時后可用鹽水漱口。創(chuàng)口痛時，頸部可冷敷。,安全提示,3．術(shù)后第二天，創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，是正常反應(yīng)。白膜約于手術(shù)后5~7天開始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色，應(yīng)注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。 【早期發(fā)現(xiàn)】 1．早期癥狀為咽痛，進食、飲水時加重。 2．可有耳痛，如果病變累及硬腭或后上牙齦，使戴假牙者不再合適而引起刺激。 3．咽部不適和異物感為常見的早期癥狀，易被忽略。,安全提示,4．潰瘍型癌腫，常有少量出血，腫瘤壞死，感染后常有口臭。 5．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，易到頸靜脈上淋巴結(jié)，有助于早期診斷。,預(yù)防措施,1．首先增強機體的抵抗力，并注意勞逸結(jié)合。常加夜班工作，容易導(dǎo)致扁桃體發(fā)炎。 2．應(yīng)減少煙酒等的刺激，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣。 3．還應(yīng)積極治療鄰近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,