非ST段抬高心肌梗塞指南PPT課件
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ESC2015關(guān)于NSTE-ACS的指南解讀,桐廬縣第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 錢(qián)健,1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A） （2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。（I，B） （8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的影像學(xué)檢查,（1）如果患者無(wú)復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無(wú)創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A） （2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C） （3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的監(jiān)測(cè)方法,（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C） （2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C） （3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測(cè)或者 PCI。（IIa，C） （4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測(cè)。（IIa，C） （5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）,關(guān)于NSTE-ACS的抗缺血藥物的若干建議,1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú)β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開(kāi)始β阻劑治療。（I，B） 2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I，B） 3. 對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C） 4. 對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。（IIa，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用 抗血小板藥物的若干建議,1. 口服抗血小板藥物治療 （1）對(duì)于所有沒(méi)有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長(zhǎng)期給藥，與治療策略無(wú)關(guān)。（I，A） （2）如果沒(méi)有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個(gè)月。（I，A） 對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無(wú)論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無(wú)禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B） 對(duì)于接下來(lái)準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B） 對(duì)于無(wú)法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B） （3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A） （4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療 （1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C） （2）對(duì)于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A） （3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A） 3. 長(zhǎng)期 P2Y12 抑制劑治療 在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,4. 一般治療建議 （1）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B） （2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C） （3）如果非心臟手術(shù)無(wú)法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個(gè)月和 3 個(gè)月。（IIb，C）,關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議,1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B） 2. 無(wú)論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A） 4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B） 5. 對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議,6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 7. 對(duì)于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過(guò)了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B） 8 在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B） 9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C） 10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B） 11. 對(duì)于既往無(wú)卒中或 TIA，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者聯(lián)合使用 抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,1. 對(duì)于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C） 2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對(duì)中高危患者早期行冠脈造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa，C） 3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林 + P2Y12 抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,1. 抗凝藥物 （1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR＜2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C） （2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,2. 抗血小板治療 （1）對(duì)于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C） （2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持「OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）」雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行「OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）」三聯(lián)療法，維持治療 6 個(gè)月。（IIa，C） （3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）」雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后，行「OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）」三聯(lián)療法，維持治療 1 個(gè)月。（Iib，C） （4）對(duì)于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）」雙聯(lián)療法。（IIb，B） （5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）,對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,3.?血管穿刺路徑和支架類型 （1）對(duì)于冠脈造影和 PCI 手術(shù)，橈動(dòng)脈路徑優(yōu)于股動(dòng)脈。（I，A） （2）對(duì)于需要服用 OAC 的患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）。（IIa，B） 4. 對(duì)于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）,NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦,1. 患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（140，推薦早期（<24 h）行介入治療。（I，A）,NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦,3. 患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）；LVEF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109下載提示(請(qǐng)認(rèn)真閱讀)
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