嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)護理.ppt

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泌尿外科,,,,,,,本次教學查房主要目的,,一、掌握嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn),二、掌握嗜鉻細胞瘤的治療要點,三、掌握嗜鉻細胞瘤的觀察要點,四、掌握嗜鉻細胞瘤的護理要點,嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他嗜銘組織持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓并導致多個器官功能及代謝紊亂的一種內(nèi)分泌疾病。,概述,腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤由胚胎時期的神經(jīng)嵴細胞的不正常發(fā)育而來，所以嗜鉻細胞瘤既可發(fā)生于腎上腺內(nèi)，也可以發(fā)生在神經(jīng)節(jié)細胞豐富的身體其他各部位。最常見于腎及腎上腺周圍，腹主動脈兩旁及內(nèi)臟各動脈的分支處，如腹腔動脈干附近、腹主動脈分叉處的屈克漢道（Zuckerhandle）腺體部及輸尿管末端進入膀胱壁處，此外如胸腔、縱隔、顱內(nèi)等部亦可偶見。由于神經(jīng)嵴細胞在胚胎期的發(fā)育異常，在生成嗜鉻細胞瘤的同時，其他內(nèi)分泌腺細胞發(fā)育受到影響亦可并發(fā)腫瘤。甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、垂體是最易受累的內(nèi)分泌腺體。,本病最常見、最主要的臨床表現(xiàn)為高血壓，往往是患者就診的主要癥狀。血壓可持續(xù)性升高，但更典型、具有診斷意義的是陣發(fā)性高血壓。1.陣發(fā)性高血壓此型具有特征性患者平時血壓正常，發(fā)作時血壓急驟升高，并伴有特殊臨床癥候群。多發(fā)生于女性病人，可由體位突然改變、腹壓突然增高壓迫腫瘤(如大笑、咳嗽、大小便、提重物等)、吸煙、焦慮或有創(chuàng)性操作及某些藥物治療等引發(fā)。發(fā)作時收縮壓可升至200mmHg以上，舒張壓亦相應(yīng)升高。發(fā)作時間一般在15～30min，但也有持續(xù)數(shù)小時者。常伴有心動過速，并出現(xiàn)心律不齊，在血壓驟升的初期尤為明顯。20%的患者可因反射性迷走神經(jīng)興奮而出現(xiàn)心動過緩。發(fā)作是由大量兒茶酚胺釋放人血循環(huán)所致。發(fā)作終止后，血壓降至原來水平，部分患者還可以出現(xiàn)低血壓甚至休克，患者極度疲勞、虛弱。發(fā)作頻率可由1年1～2次到1天內(nèi)頻繁發(fā)作。2.持續(xù)性高血壓為持續(xù)性兒茶酚胺分泌所致約3/5～2/3的患者為此種類型。持續(xù)性高血壓型患者血壓雖有波動，但波動幅度不大，一般患者本人感覺不到這種變化。其伴隨的特殊臨床癥候群亦不明顯。少數(shù)患者高血壓程度可能很重，高達200/140mmHg以上。,高血壓,病人可由陣發(fā)性高血壓階段發(fā)展為持續(xù)性高血壓，也可在開始時即為持續(xù)性高血壓。部分病人呈持續(xù)性高血壓并伴有陣發(fā)性血壓進一步升高。此類病人易發(fā)生血管性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜出血和視乳頭水腫。相當一部分病人病情發(fā)展迅速，呈急進性高血壓。病程演進快，有嚴重高血壓改變并伴有進行性心、腎、腦損害?；颊咦罱K可能發(fā)生卒中或心肌梗死。在陣發(fā)性高血壓發(fā)作的患者中，約3/4病人伴有搏動性頭痛、心悸、多汗的三聯(lián)癥狀。為大量兒茶酚胺突然釋放入血所致。病人常伴面色蒼白、震顫、惡心、衰弱和難以描述的緊縮感，從下腹開始，上升至頸胸部，最后至頭部?；颊呖杀憩F(xiàn)焦慮和恐懼感，發(fā)作終止時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，如面頰及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等，有時會誤診為神經(jīng)功能性疾病。已經(jīng)證實的是，根據(jù)高血壓并伴有頭痛、心悸、出汗三聯(lián)征診斷嗜鉻細胞瘤的特異性為93.8%，敏感性為90.9%。,高血壓,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為精神癥狀、恐慌、極度焦慮，也可表現(xiàn)為腦出血、腦栓塞的癥狀。少數(shù)病人智力減退，這可能與腎上腺素進入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)長期興奮大腦皮質(zhì)有關(guān)。,神經(jīng)系統(tǒng),局部癥狀,部分嗜鉻細胞瘤患者腫瘤很大卻沒有高血壓等相關(guān)癥狀，稱之為“無功能”或“靜止型”嗜鉻細胞瘤。這類患者無高血壓表現(xiàn)，亦無相關(guān)的臨床癥候群。少數(shù)患者可出現(xiàn)腰腹疼痛。疼痛一般為鈍性，程度較輕，有時若有若無，容易被患者忽視。當腫瘤內(nèi)破裂出血時，可出現(xiàn)劇烈絞痛，呈類似腎絞痛的急腹癥情況。腫塊一般很難觸及，當腫瘤很大，直徑>10cm時，可在季肋區(qū)捫及腫塊。,部分嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為：①腹脹、消化不良。②便秘。③消化道出血及急腹癥：去甲腎上腺素可導致胃腸道壁內(nèi)血管增殖性或閉塞性動脈內(nèi)膜炎，從而引起腸壞死、出血、潰瘍等，潰瘍破裂穿孔后，可引起腹膜炎以及劇烈腹痛。④膽石癥：嗜鉻細胞瘤患者發(fā)生膽石癥的幾率較大，這可能與兒茶酚胺致膽囊收縮減弱、膽囊管口括約肌張力增強從而引起膽汁潴留有關(guān)。,消化系統(tǒng),高兒茶酚胺血癥可引起多種代謝異常:1.糖代謝紊亂可出現(xiàn)血糖升高、糖耐量減退甚至糖尿病。這是由于腎上腺素可促進糖原分解所致。2.基礎(chǔ)代謝率增高兒茶酚胺可促進基礎(chǔ)代謝，負氮平衡?；颊呋A(chǔ)代謝率增高多超過20%，呈消瘦體質(zhì)。3.電解質(zhì)紊亂部分病人血清鉀離子濃度偏低，可低于3.Ommol/L。應(yīng)與原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別。并應(yīng)警惕MEN-Ⅱ和惡性嗜鉻細胞瘤可能。,代謝紊亂,1.低血壓、休克嗜鉻細胞瘤患者不但可以出現(xiàn)高血壓，而且可以發(fā)生低血壓，甚至休克。其原因可能為：①高兒茶酚胺血癥引起末梢血管持續(xù)強烈收縮，組織缺血、缺氧，毛細血管通透性增加，血漿容量降低。在兒茶酚胺作用去除時，血管擴張，因血容量不足而致血壓降低。②心力衰竭或嚴重心律失常導致心排量減少。③部分患者腫瘤主要分泌腎上腺素，興奮了p受體，促使血管擴張。2.心律失常常見的有期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室纖顫等，部分患者有時出現(xiàn)心動過緩。3.急性心肌梗死高兒茶酚胺血癥可影響冠狀血管循環(huán)而導致心肌缺血。當陣發(fā)性高血壓發(fā)作時，大量兒茶酚胺人血，引起冠狀動脈持續(xù)性收縮，從而引起急性心肌梗死。4.心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心衰、肺水腫。引起心衰的原因是：①高血壓、心臟負荷過重。②高兒茶酚胺性心肌病。③冠狀血管循環(huán)障礙，心肌缺血甚至梗死。,心血管系統(tǒng),主要表現(xiàn)為腎功能損害。病程久、病情嚴重者，腎內(nèi)血管損害，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。有報道腎動脈旁腫瘤壓迫腎動脈而致使腎動脈狹窄者。膀胱內(nèi)嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)血尿，排尿時可誘發(fā)高血壓發(fā)作。,泌尿系統(tǒng),血液系統(tǒng),少數(shù)嗜鉻細胞瘤可分泌一種紅細胞生成刺激因子，它為一種蛋白質(zhì)或多肽。患者紅細胞可高達8.Ol012/L，血紅蛋白210g/L以上。部分病人白細胞計數(shù)增多，可達10.0109/L～26.0l09/L。這是由于大量兒茶酚胺的作用，體內(nèi)白細胞重新分布，導致外周血胃腎上腺疾病中白細胞升高。大量兒茶酚胺釋放時可出現(xiàn)高熱，病人同時伴頭痛，而后出現(xiàn)休克、白細胞增多，易被誤診為感染性休克，若采用縮血管的升壓藥治療，會使病情進一步惡化。,體檢發(fā)現(xiàn)發(fā)作間歇期患者無明顯體征，或僅有心界擴大，少數(shù)可捫及腹部包塊。發(fā)作期血壓升高，可有皮膚潮濕、面色蒼白、脈速，心律失常，復(fù)視等輔助檢查（1）血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物如香草基杏仁酸（VMA）及甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的總和（TMN）顯著升高，在正常高限的2倍以上時診斷更有意義。（2）非發(fā)作期可行胰升糖素激發(fā)試驗，發(fā)作期間可行酚妥拉明阻斷試驗。（3）B超、CT、MRI、同位素標記間碘芐胍掃描及靜脈導管分段采血術(shù)可用于確定腫瘤的部位。鑒別診斷應(yīng)與心絞痛、不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓、絕經(jīng)期綜合征，甲狀腺功能亢進癥及伴有陣發(fā)性高血壓的腦瘤、脊髓癆、急性血紫質(zhì)病、鉛中毒等相鑒別。,診斷,高血壓三項是指：血漿腎素活性測定，其中包括腎素、血管緊張素、醛固酮三項，抽取時需提前將特殊抗凝管放置于冰水中，抽取4ml靜脈血后搖勻，立刻放于冰水中冷卻，立即送檢。抽取需兩次進行，需注明臥位，如晨5點臥位，晨8點立位。,如何抽取高血壓三項,手術(shù)切除腫瘤是惟一有效的治療方法，不治療者將死于本病,90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)治療效果好，但風險大，未做術(shù)前準備的手術(shù)死亡率高達50％。,治療,觀察要點,護理要點,,治療要點,,護理問題,,出院指導,臨床資料,,,患者付安達19歲男軍人因部隊體檢B超報告示右腎間隙腫塊(51*58mm),血壓160/110mmHg，復(fù)查增強CT報告示右腎上腺富血供腫瘤，首先考慮嗜鉻細胞瘤，于2月12日診斷為右腎上腺嗜鉻細胞瘤收治入科否認慢性病史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史，無吸煙史、飲酒史術(shù)前完善各項檢查，24小時動態(tài)心電圖報告示室性早搏，（請心內(nèi)科會診后，因患者平時無頭暈、黑朦、暈厥發(fā)生，DCG示II度Ⅰ型AVB，心內(nèi)科無特殊處理），上腹部MRI增強掃描報告右側(cè)腎上腺區(qū)占位，嗜鉻細胞瘤首先考慮，其它高血壓三項等未見異常,臨床資料,給予充分術(shù)前準備，術(shù)前晚20:00予清潔灌腸，予備皮、頭孢呋辛鈉皮試（-），備血，血型O型RH（+），在3月6日在全身麻醉下行右腎上腺占位切除術(shù)術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測血壓為107/65mmHg，心率為76次/min，呼吸為18次/min，未訴疼痛。術(shù)后帶回深靜脈置管、淺靜脈留置針、右腰部切口負壓引流球、導尿管，返回病房后給予持續(xù)鼻導管吸氧，氧流量為3L/min。,臨床資料,\,\,\,\,\,\,,密切觀察各項生命指標的變化,控制血壓,治療要點（術(shù)前術(shù)后）,,積極行口服硝苯地平、高特靈擴張血管治療2周，由于嗜鉻細胞瘤間歇或持續(xù)分泌過多的兒茶酚胺，術(shù)前服用的藥物可引起體位性低血壓等癥狀，必須做藥相關(guān)告知事項。,控制血壓,糾正心率失常,有心動過速或心律失常的嗜鉻細胞瘤病人，在使用α受體阻滯劑后仍然存在上述情況時，宜加用β受體阻滯劑，阿替洛爾(氨酰心安)、美托洛爾(美多心安)和埃莫洛爾(esmolol)抗心律失常的作用強，不引起心衰和哮喘，故明顯優(yōu)于以往常用的普萘洛爾(心得安)。,擴容是一項十分重要的措施。嗜鉻細胞瘤分泌過量的CA使外周血管強烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足。一旦切除腫瘤，CA減少，血管床開放，容量不足就成為主要矛盾，術(shù)前在控制血壓的情況下，預(yù)充一定的血容量，再輔以術(shù)中擴容，這不但可使術(shù)中血壓平穩(wěn)，而且可防止術(shù)中因血容量不足而大量快速擴容可能發(fā)生的心衰、肺水腫等并發(fā)癥。,擴容,高濃度CA對心肌損害所造成的兒茶酚胺心肌病應(yīng)引起高度重視，臨床可表現(xiàn)為嚴重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死，死亡率極高，但這種心肌病在使用α受體阻滯劑及護心治療后通?？梢阅孓D(zhuǎn)。此類患者術(shù)前至少應(yīng)準備半年以上，等心肌損害恢復(fù)至較好狀態(tài)后，再接受手術(shù)治療。,密切觀察各項生命指標的變化,改善一般情況,如糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整血糖及術(shù)前心理準備工作。嗜鉻細胞瘤病人術(shù)前用藥不宜用阿托品，以免引起心動過速。,觀察重點,觀察重點,1,2,3,4,5,,,,,6,7,8,9,10,,,,,,生命體征,傷口情況,置管狀況,腎上腺危象,皮膚狀況,用藥后的反應(yīng),術(shù)后的檢驗報告,低血糖情況,低血容量休克,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腫瘤切除后患者的血壓很不穩(wěn)定，患者回房后平臥6小時后可取半臥位，盡量減少體位搬動，常規(guī)吸氧，采用多功能心電監(jiān)護儀進行24小時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率，保證靜脈通暢，記錄24小時出入量。腫瘤切除術(shù)后主要危險是心力衰竭和低血壓,應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測。由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對不足,血管因張力減低而擴張,血管容積擴大,血容量相對不足,回心血量及心輸出量減少,易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動過速等,生命體征,嗜鉻細胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長期處于收縮狀態(tài)的血管開放，術(shù)前雖然進行了擴容治療，但術(shù)后仍有一部分患者出現(xiàn)循環(huán)血量不足?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)血壓不同程度的下降，少尿，均經(jīng)輸血、輸液及對癥處理后得到糾正，因此，必須做到：①保持2條靜脈管道通暢，一條用微量泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的，另一條用來補充血容量，監(jiān)測循環(huán)功能。②準確記錄24小時尿量，為醫(yī)師提供補液量作參考。注意水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測各項生化指標。,觀察低血容量休克,雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤除后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血。損傷，導致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。主要表現(xiàn)為術(shù)后24小時血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡,腎上腺危象,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎上腺皮質(zhì)功能不足主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所引起的一系列癥狀，有慢性和急性兩種。當患者可出現(xiàn)下列癥狀時提示急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：①較重的消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹痛；②神經(jīng)精神癥狀如煩躁、神志淡漠、意識模糊等；③血壓下降；④嚴重脫水；⑤低血糖。實驗室檢查顯示血鈉降低，血鉀升高。及時、充分補充皮質(zhì)激素后可好轉(zhuǎn)。,腫瘤切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖。臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓。而低血糖所致的低血壓，對藥物及血容量的補充均不敏感,低血糖情況,傷口情況,加強巡視，發(fā)現(xiàn)滲液等及時告知醫(yī)生進行換藥，指導患者有效咳嗽的方法，保護傷口防止裂開，及時進行疼痛的評估，進行止痛,,觀察深靜脈置管的外留刻度，是否通暢，右腰部切口引流球是否處于負壓狀態(tài)，導尿管是否通暢給予雙固定，留有翻身的余地，加強巡視，防感染和交叉感染,置管狀況,用藥后的反應(yīng),密切觀察患者輸注去白細胞紅細胞懸液后未見輸血反應(yīng)的發(fā)生，輸注氨基酸等高分子藥物后未出現(xiàn)靜脈炎的癥狀,,加強皮膚護理，勤翻身勤擦洗勤更換貼身衣物及床單位，注意觀察尾骶部的皮膚，手腳有無濕冷,皮膚狀況,術(shù)后檢驗報告,術(shù)后第一天血常規(guī)示白細胞10.3*109/L、中性粒細胞7.6*109/L、紅細胞4.71*1012/L、超敏C反應(yīng)蛋白全血快速定量24.79mg/L，因血象及C反應(yīng)蛋白升高，繼續(xù)予頭孢呋辛鈉2.25g2次/日加強抗炎，術(shù)后第五天復(fù)查血象未見異常,,,,,護理問題,1低血容量休克危險2腎上腺危象危險3低血糖危險4感染的危險5體溫改變的危險6皮膚完整性受損的危險7疼痛,可能存在,護理問題,,,8活動無耐力9軀體移動障礙10排尿異常11便秘12自我形象紊亂13焦慮、恐懼,護,理,要,點,傷口護理輸液護理引流管護理飲食指導,活動指導心理護理安全護理并發(fā)癥護理,加強和患者的溝通，向患者介紹手術(shù)成功的病例，耐心聽取患者主訴，緩解緊張情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,心理護理,傷口護理,加強巡視，發(fā)現(xiàn)滲液等及時告知醫(yī)生進行換藥，指導患者有效咳嗽的方法，保護傷口防止裂開，及時進行疼痛的評估，進行止痛,輸液護理,根據(jù)病情實際情況調(diào)節(jié)滴速，做好深靜脈和淺靜脈置管的護理,注意保持各導管的通暢，給予雙固定，留有翻身的余地，加強巡視，防感染和交叉感染,引流管護理,活動指導,因長期代謝紊亂導致體質(zhì)虛弱，除一般的生活護理外，還應(yīng)加強對起居方面的指導。如對腫瘤生長的區(qū)域禁止觸及碰撞，特別是在夜間熟睡時采取防護措施，變換體位時應(yīng)緩慢，以減少血壓驟升的機會。術(shù)后一般臥床休息一周左右，一周后視患者實際情況可扶患者適當床邊活動。,術(shù)前對于病區(qū)患者做好充分介紹，如床頭燈及呼叫鈴的使用方法，床欄如何使用，在術(shù)后及時做好四項高危的評估，根據(jù)評估的結(jié)果做好相關(guān)護理措施，并向患者做好相關(guān)告知,安全護理,飲食指導,術(shù)前三天進清淡飲食，術(shù)后予禁食，待胃腸蠕動恢復(fù)后可進流質(zhì)飲食如白粥、面條等，宜少量多餐，勿進甜食，術(shù)后3天后可多使用新鮮蔬菜水果，保持大便通暢,1.腎上腺危象手術(shù)可能導致腎上腺皮質(zhì)有不同程度的缺血、損傷，或者術(shù)中正常腎上腺組織和瘤體一起被切除，導致腎上腺功能不足，繼而發(fā)生腎上腺危象，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（可高熱至40℃），惡心、嘔吐、心率增快，最快可達到160次/分鐘，血壓下降等，需在術(shù)后48小時后加強監(jiān)護，及時使用糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素治療，及時糾正脫水及電解質(zhì)紊亂2、肺部感染氧氣吸入，需臥床時多在床上做深呼吸，2小時翻身拍背，適當床上活動,并發(fā)癥,3、泌尿道感染每日用2%洗必泰兩次會陰護理，周一、四更換引流袋，注意保持會陰部的清潔，在胃腸蠕動恢復(fù)后多飲水，以達到自然沖洗的目的4、血管內(nèi)感染淺靜脈留置針最長保留72小時，深靜脈置管在病情允許的情況下一般兩周內(nèi)拔除，每日輸液前后用肝素鈉沖洗管道，隔日小換藥，消毒局部皮膚，更換貼膜，避免引起血管內(nèi)感染，如若發(fā)現(xiàn)局部腫脹及滲液，則應(yīng)立即拔除5、腹腔內(nèi)感染加強巡視，觀察負壓引流球的引流量，每日傾倒引流液時注意無菌原則，必要時可使用血管鉗夾住引流管，再進行傾倒，避免引起腹腔內(nèi)感染,并發(fā)癥,6、低血容量休克充分的術(shù)前準備是保證瘤體切除后的關(guān)鍵，瘤體切除后血中的兒茶酚胺急劇下降，雖然術(shù)前已做好準備，但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，當患者出現(xiàn)不同程度的血壓下降，尿量減少時，應(yīng)立即給予保暖、輸血、快速輸液等才能使血壓上升7、預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓因患者術(shù)后需要臥床時間較長，視患者實際情況指導患者做相關(guān)的床上活動，應(yīng)鼓勵協(xié)助患者2小時翻身一次，適當按摩雙下肢，及時更換著床單位及病號服，保持床單位清潔，如若患者出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，應(yīng)立即給予制動，避免栓子脫落,并發(fā)癥,,,,,出,院,指,導,,自我觀察：少數(shù)患者血壓仍高，要注意觀察血壓變化，血壓不穩(wěn)定時，及時就醫(yī)。堅持服藥：對術(shù)后需腎上腺激素替代治療者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，在腎上腺功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上逐漸減量，切勿自行加減藥量、停藥、漏服藥。定期復(fù)查：術(shù)后定期復(fù)查血、尿兒茶酚胺等指標，了解病情變化。建立良好的生活習慣：合理飲食，進食高蛋白、高維生素、高熱量食物，多食蔬菜，水果，保持大便通暢,,