前列腺癌骨轉移幻燈PPT演示課件

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,,,,,,,,,,,,教學對象：護理2008級四年制本科,資源選擇：《內科護理學 》教材,教學課時：3學時,.,課堂設計理念,醫(yī)療本科學員的特點 沒有臨床工作經驗 醫(yī)療基礎知識扎實,求知欲望強 課堂設計 緊密聯(lián)系臨床，著重于腎臟病的的臨床表現(xiàn)、診斷與臨床意義 將所學知識點盡量與臨床實際聯(lián)系，在具體形象中牢記知識點 在授課過程中隨時注意培養(yǎng)學員喜歡醫(yī)生這個職業(yè),.,課堂設計與實施,從學好腎衰的重要性入手 掌握急性腎衰的表現(xiàn) 重視尿常規(guī)檢查對早期診斷的意義 急性腎衰的概念 臨床表現(xiàn) 治療 診斷思路 腎炎診斷、病因診斷、病理診斷和并發(fā)癥診斷 治療 治療原則 預后,.,急性腎衰竭Acute Renal Failure ( ARF ),第三軍醫(yī)大學第一臨床醫(yī)學院腎科 彭侃夫,.,重點： ARF的定義 病因 少尿期的臨床特點 高鉀血癥的治療 難點：發(fā)病機制,掌握： ARF的概念 主要病因 少尿期的臨床表現(xiàn) 高鉀血癥的搶救 了解： ARF的發(fā)病機理,.,Importance,臨床常見病癥 病因復雜 及時、正確的診斷、處置十分重要 漏診、誤診、誤治后果嚴重,.,急性腎衰竭——概念,各種病因引起的腎功能在短期內（數(shù)小時至數(shù)周）急驟、進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）明顯降低所致的氮質潴留，腎小管重吸收和排泌功能障礙所致的水、電解質和酸堿平衡失調。分為少尿型及非少尿型,.,急性腎衰竭分類及病因,（一）腎前性－灌注不足 （二）腎后性－梗阻 （三）腎性,.,急性腎衰竭分類及病因,（一）腎前性 1、血容量不足： 細胞外液丟失，如胃腸道丟失 （嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（燒傷、出汗） 腎臟丟失（利尿、糖尿病、失 鹽性腎病） 出血或容量轉移，第三間隙，如腹膜炎等,.,（一）腎前性 1、血容量不足： 2、心排出量減少: 嚴重心力衰竭 低心排出量綜合征 全身血管擴張,急性腎衰竭分類及病因,.,（一）腎前性 1、血容量不足： 2、心排出量減少: 3、腎臟灌注不足 腎血管收縮 腎臟血管疾病 肝臟疾?。ǜ文I綜合征）,急性腎衰竭分類及病因,.,急性腎衰竭分類及病因,（二）腎后性 （雙側上尿路或下尿路梗阻） 尿路結石 前列腺疾病 腫瘤及手術后 腹膜后纖維化,.,急性腎衰竭分類及病因,（三）腎性 1、?急性腎間質病變 過敏性:主要是藥物引起，如生物制劑等 感染性:細菌、霉菌、病毒等直接侵犯腎實質，細菌 毒素引起腎間質炎癥、腎乳頭壞死等 代謝性：如痛風性腎病 腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤及白血病細胞浸潤導致,.,急性腎衰竭分類及病因,2、腎小球、腎小血管疾病： 急性腎小球腎炎、急進性腎炎；血管炎；惡 性小動脈性腎硬化；腎皮質壞死等 3、急性腎小管壞死(ATN)： 最常見的ARF類型，75～80%，多數(shù)可逆 狹義的ARF即指ATN,.,急性腎衰竭病因,Johnson & Feehally: Comprehensive Clinical Nephrology p. 4.16.1.,.,急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）,概念 ARF由急性腎小管損傷所致稱之為急性腎小管壞死，是ARF中最常見的類型，多繼發(fā)于缺血性或腎毒性損傷,.,ATN－－病 因,缺血性病變: 由于腎血流量急劇下降引起，如嚴重創(chuàng)傷、出血、感染性休克、移植腎等,.,ATN－－病 因,腎毒性： 外源性:生物毒素(如魚膽、蛇毒、毒蕈、蜂螫)及細菌內毒素;化學毒素;抗菌素(慶大、丁卡、四環(huán)素等);環(huán)孢素A;X線造影劑等 內源性:血管內溶血(錯型輸血、輸血反應、毒素或免疫因素所致溶血等)；橫紋肌溶解等,.,一、起始期 遭受一些已知的ATN的病因，但尚未發(fā)生腎實質損傷。常與維持期不易區(qū)分 二、維持期（少尿或無尿期） 尿量常低于400ml/d，典型的7-14d，也可長達4-6w。GFR維持在低水平 非少尿型ARF 進行性氮質血癥：Creatinine and urea nitrogen 升高速度與蛋白質分解狀態(tài)相關。如廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發(fā)熱、熱量供給不足、應用腎上腺皮質激素等,ATN－－臨床表現(xiàn),,.,ATN －臨床表現(xiàn),二、維持期（少尿或無尿期）： 水、電解質紊亂和酸堿平衡失常 水過多 原因：少尿或無尿，而水的攝入或補液量過 多，導致水潴留 表現(xiàn)：稀釋性低鈉血癥，軟組織水腫、體重 增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫,.,ATN －臨床表現(xiàn),,高鉀血癥 表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、手麻、心率減慢，甚至出現(xiàn)室顫，室內、房室傳導阻滯等心律失常,,.,ATN －臨床表現(xiàn),高鉀血癥 原因： 尿液排鉀減少 熱量攝入不足蛋白質分解，釋放出鉀 擠壓時肌肉壞死、血腫、感染等 酸中毒時細胞內鉀轉移至細胞外 靜滴大量青霉素鉀鹽 大量輸庫存血 含鉀食物或飲料攝入過多等,.,ATN －臨床表現(xiàn),低鈣血癥、高磷血癥 低鈉、低氯血癥 低鈉原因：水過多致稀釋性低鈉血癥，燒灼、嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致。嚴重低鈉血癥可致血滲透濃度降低，出現(xiàn)細胞水腫，表現(xiàn)急性水中毒，腦水腫等，并加重酸中毒 低氯血癥：除稀釋性外，還與嘔吐、腹瀉相關。表現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等,.,ATN－臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸，重癥昏迷可致死 酸中毒時，心肌及周圍血管對兒茶酚胺的反應性降低，抗休克能力下降，故常出現(xiàn)休克、低血壓,.,全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)癥狀：納差；消化道出血 呼吸系統(tǒng)癥狀：感染；呼吸困難、胸痛等 神經系統(tǒng)癥狀：意識障礙、躁動、抽搐、昏迷等 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓、心力衰竭、心律失常、心肌病變 貧血及出血傾向 感染和多臟器功能障礙綜合征,ATN －臨床表現(xiàn),.,ATN維持期臨床表現(xiàn)小結,三高：高血鉀、高血鎂、高血磷 三低：低血鈉、低血鈣、低血氯 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,.,ATN－臨床表現(xiàn),三、恢復期：可持續(xù)1-3w 尿量進行性增多，腎功能并不立即恢復，尤其是存在高分解代謝的患者血肌酐、尿素氮仍可上升。多尿早期仍可發(fā)生高鉀血癥，后期易發(fā)生低鉀血癥 血尿素氮、肌酐接近正常，尿量逐漸恢復正常，除少數(shù)外，腎小球濾過功能多在3～12個月內恢復 若腎功持久不恢復，提示腎臟可能遺留永久損害,.,實驗室檢查,一、血液檢查： 1.血肌酐、尿素氮逐日升高，可達尿毒癥標準 2.血電解質及酸堿平衡失調：高鉀、低鈣、代 謝性酸中毒等 3.輕中度貧血：部分和體液潴留相關,.,實驗室檢查,二、尿常規(guī)檢查： 1.蛋白尿、腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒 管型，可有少許紅細胞 2.尿比重:腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮 故尿比重多降低、固定，多在1.015以下 3.有些腎衰類型有特殊尿液顏色改變,.,ATN病理表現(xiàn),NORMAL,ATN,,.,ARF的診斷,病史：原發(fā)病、創(chuàng)傷、休克、手術、中毒、心衰、 尿路疾病史等 尿的觀察：尿量、比重、鏡檢、滲透壓 腎功能指標：血Cr、Bun、血鈉 根據(jù)病史、急驟進行性氮質血癥伴少尿診斷急性腎衰竭成立,.,ATN的鑒別診斷,慢性腎臟病基礎上的ARF 腎前性ARF：補充血容量、改善心功能后尿量增多 腎后性ARF：有泌尿系結石、盆腔臟器腫瘤或手術史，突然完全無尿或間歇性無尿，有腎絞痛或腎區(qū)叩擊痛、前列腺疾病等 腎性ARF：進一步鑒別腎小球性、腎血管性或腎間質性病變所致ARF 腎活檢有助于腎性ARF的鑒別診斷 急性腎損傷（acute kidney injury，CKI）,.,ARF的治療,原則： 處理原發(fā)?。嚎刂菩菘?、感染、清除壞死組織 維持全身水、電解質、酸堿平衡 促進腎功能早日恢復,.,ARF的治療,（一）一般治療： 臥床休息 飲食：低蛋白（0.8g/kg體重/d）、高維生素、高 碳水化合物和脂肪。酌限鈉鹽及鉀鹽攝入 （二）維持水平衡： 量出為入,保持平衡 室溫34℃以上，體溫38℃以上，每增高1℃，補 水200－250ml,.,（三）糾酸補鈣 （四）防治并發(fā)癥 急性肺水腫 高鉀血癥:>6.5mmol/L 消化道出血 感染 （五）透析治療,ARF的治療,高鉀血癥的急救： 靜注鈣劑，拮抗鉀離子對 心肌的毒性作用 糾酸：5%碳酸氫鈉靜滴 高滲糖＋胰島素，促進鉀 向細胞內轉移 透析治療：血透或腹透,.,急診透析指征,ARF的治療,.,腹 膜 透 析,.,腹 膜 透 析,.,.,血 液 透 析,.,.,急性腎衰竭－治療,（二）多尿期的治療： 治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥 多尿開始血尿素氮和肌酐仍可繼續(xù)上升，已透析病人仍需繼續(xù)透析。待一般情況明顯改善后，暫停透析觀察,.,急性腎衰竭－治療,三、恢復期的治療： 隨訪，避免應用腎毒性藥物,.,ARF小結,臨床表現(xiàn)－起始期－維持期（少尿期）－恢復期 非少尿型ARF,少尿期臨床表現(xiàn),三高：高血鉀、高血鎂、高血磷 三低：低血鈉、低血鈣、低血氯 三毒：水中毒、酸中毒、尿中毒,診斷：病史；尿的觀察；腎功能；少尿長于72小時可以直接診斷腎性腎衰,腎臟病理：腎小管上皮細胞壞死為主,,.,治療原則：處理原發(fā)??；維持全身水、電解質、酸堿平衡、保障營養(yǎng)；促進或等待腎功能早日恢復,高鉀血癥的搶救：葡萄糖酸鈣靜推；排鉀利尿劑；高糖＋胰島素；糾正酸中毒；血液凈化,.,思考題,一、填空題 ?　　急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)可分為起始期，維持期，恢復期 。 二、名詞解釋 　　急性腎衰竭: 各種原因引起腎臟功能在短期內急驟下降，不能維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定，從而引起水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝產物潴留的臨床綜合征。,.,三、選擇題,1．急性腎衰竭常見的首發(fā)癥狀是: A.???? 血尿 B.?????無尿 D.?????蛋白尿 E.?????以上都不是,思考題,C.?????少尿,.,2．患者李某因食物中毒出現(xiàn)尿少3天，伴全身水腫，門診查腎功示：肌酐402μmol/L、血鉀6.7mmol/L，診斷為急性腎衰竭，下列哪項治療措施最有效 A.? 臥床休息，減少機體能量的消耗 B.?? .嚴格限制蛋白質、水分及鉀的攝入 C.? 洗胃 D.? 胰島素16u加入25%GS中靜滴,思考題,E.??急診行血液透析,.,問答題： 1、腎功能衰竭時常出現(xiàn)高鉀血癥，其治療措施有哪些？ 答：徹底清創(chuàng)、控制感染；禁用含鉀藥物、飲食；不輸庫血；靜脈補鈣；補充碳酸氫鈉；高滲糖＋胰島素；血液凈化。,思考題,.,慢 性 腎 衰 竭 Chronic Renal Failure ( CRF ),.,內容要求,掌握 CRF的診斷 CRF的治療原則 CRF高鉀血癥的治療 了解 腎臟替代治療的方法 血液透析原理 腹膜透析原理,重點 CRF的診斷 CRF的治療原則 CRF高鉀血癥的治療 難點 CRF內分泌代謝紊亂,.,慢性腎衰竭的定義,各種病因引起的腎功能進行性損害，不能維持基本功能，臨床表現(xiàn)以代謝產物和毒素潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常為特征的一組綜合征。 是各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸 持續(xù)3月以上的腎功能損害 終末期稱為尿毒癥（uremia）,.,慢性腎衰竭的分期,（1992年全國腎小球疾病座談會）,.,原發(fā)性腎小球疾?。ㄕ?0%），包括各種慢性腎炎和慢性間質性腎炎 繼發(fā)性腎臟?。禾悄虿∧I病（國外占首位）、高血壓腎病（缺血性腎臟?。⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、代謝性腎?。ㄍ达L腎） 尿路梗阻和感染（結石、結核、先天性結構異常，雙側損害，下尿路梗阻） 腎臟慢性中毒性損害 遺傳性腎炎,病 因,.,泌尿系結石：梗阻性腎衰,.,慢性腎盂腎炎：右腎萎縮，左腎功能不良,,,.,雙側多囊腎,.,潘某某,黃某某,糖尿病腎病,.,系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,類風濕性關節(jié)炎,.,肝腎綜合征,.,誘 因,感染：既可加重腎損害，又可使機體高分解代謝，加重氮質血癥，感染部位：呼吸道，泌尿道，消化道 血容量減少：致RBF減少，休克，創(chuàng)傷，失血，嚴重嘔吐，腹瀉，強利尿劑致脫水，電解質紊亂，腎毒性藥物 妊娠、ACEI和/ARB,.,臨 床 表 現(xiàn),代償期無任何臨床表現(xiàn)（僅有GFR下降） 合并急性損害時可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，恢復后癥狀消失 腎功能失代償時出現(xiàn)臨床癥狀，但很輕微，有時耐受后不被注意 尿毒癥時癥狀明顯,.,臨床表現(xiàn)——水、電解質酸堿平衡失調,水代謝紊亂：脫水、水腫均可出現(xiàn)，夜尿增加，晚期和終末期尿毒癥，尿量減少，可發(fā)生水中毒，引起心衰、肺水腫、腦水腫 低鈉：表現(xiàn)為軟弱無力，肌痙攣，嗜睡，甚至驚厥，昏迷；高鈉：高血壓、充血性心衰、肺水腫 高鉀血癥：出現(xiàn)反射消失等、心動過緩及其它心律失常，血鉀>7mmol/L?？梢鹦呐K停搏,.,神經、肌肉系統(tǒng)癥狀 周圍神經病變：下肢灼熱感、蟻走感 中樞神經病變：疲乏無力、頭痛失眠、注意力不集中、精神恍惚、表情淡漠、失眠、抑郁或狂躁、焦慮、精神錯亂、嚴重者出現(xiàn)木僵、抽搐、癲癇、昏迷，“尿毒癥腦病” 肌肉萎縮，肌無力,臨床表現(xiàn)——各個系統(tǒng)癥狀,.,臨床表現(xiàn)——各個系統(tǒng)癥狀,胃腸道癥狀 首發(fā)食欲不振、惡心嘔吐 口中尿味 口腔潰瘍、食道炎、十二指腸炎、潰瘍 消化道出血 肝炎,慢性出血糜爛性胃炎,.,皮膚癥狀 干燥、搔癢，有時可見紫癜，“尿毒霜”沉著，皮疹 尿毒癥面容,臨床表現(xiàn)——各個系統(tǒng)癥狀,.,腎性骨病,混合性骨病,纖維性骨炎，同時有骨疏松和骨鈣化,骨軟化和骨質減少,,,,,,臨床表現(xiàn)——各個系統(tǒng)癥狀,.,臨床表現(xiàn)－內分泌代謝紊亂,,鈣磷代謝異常＋活性維生素D3下降 甲旁亢 腎性骨病,,,,促紅細胞生成素減少 腎性貧血,,,甲狀腺功能下降 體溫偏低、蒼白、皮膚干燥、乏力、酸軟、畏寒、便秘,,,下丘腦、垂體功能下降 性功能減退，睪丸縮小、不排卵、月經紊亂,,.,臨床表現(xiàn)－易于并發(fā)感染,,細胞免疫功能低下 體液免疫功能低下 白細胞功能障礙,,呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 、皮膚感染，微炎癥狀態(tài),,.,體溫過低 高尿酸血癥 脂代謝異常,臨床表現(xiàn)－代謝失調,.,CRF的診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：腎功能異常、貧血、尿的異常 超聲提示雙腎縮小 病史：糖尿病、高血壓、慢性腎炎、紅斑狼瘡、痛風，盡可能查出引起CRF的基礎疾病,.,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和嚴重心律失常 腎毒性藥物 急性應激狀態(tài),CRF的診斷—尋找促進腎功能惡化的因素,.,CRF的診斷和鑒別診斷,胃腸疾病 血液系統(tǒng)疾病 糖尿病高滲性昏迷 高血壓腦病 急性腎衰竭,慢性腎衰竭的病理改變,.,治 療,原發(fā)疾病及加重因素的治療 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 低蛋白飲食＋α-酮酸＋足夠熱量＋維生素 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂 心血管并發(fā)癥處理：控制高血壓，控制心衰和心包炎 糾正腎性貧血：EPO+鐵＋葉酸+維生素B12 控制腎性骨?。合蘖祝钚訴D3＋甲狀旁腺切除 控制感染 腸道透析,.,CRF的治療,血液凈化療法 腸道透析 腹膜透析 血液透析 腎移植,.,血液透析,臨時穿刺 深靜脈置管 永久性動靜脈瘺,,,.,腎移植：腎動脈灌注,.,腎臟修整完畢,.,腎靜脈延長,.,.,髂外靜脈剪開,.,腎 袋,.,供腎靜脈與髂外靜脈吻合,.,供腎靜脈與髂外靜脈吻合完畢,.,供腎動脈與髂內動脈端端吻合,.,供腎動脈與髂內動脈端端吻合完畢,.,準備開放血流,.,.,.,.,腎移植結束出院前,.,.,小兒腎移植,.,高體重雙腎移植,供體匹配 雙腎移植（防止ED，一側用髂外A）,.,糖尿病腎病,.,,胰腎聯(lián)合移植術后,.,.,.,健康教育,1、指導患者合理飲食 2、指導患者正確用藥及觀察副作用，避免使用腎毒性藥物 3、注意保暖，防止受涼，預防繼發(fā)感染，防止腹瀉 4、注意勞逸結合，增加機體免疫力 5、女性患者避免妊娠：可迅速使腎功能惡化 6、定期門診隨訪，按時透析治療 7、是否選擇腎移植,.,小結,病因：原發(fā)性腎小球疾?。ㄕ?0%）；繼發(fā)性腎臟病；尿路梗阻和感染；腎臟慢性中毒性損害；遺傳性腎炎,臨床表現(xiàn)代償期無任何臨床表現(xiàn)（僅有GFR下降）， 合并急性損害時可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)，恢復后癥狀消失； 腎功能失代償時出現(xiàn)臨床癥狀但很輕微，有時耐受后不被注意；尿毒癥時癥狀明顯，涉及到各個系統(tǒng)。,腎性貧血的主要原因：腎臟產生EPO減少,.,小結——診斷,臨床表現(xiàn) 腎功能嚴重異常 不同程度的貧血 超聲提示雙腎縮小 病史（糖尿病、高血壓、慢性腎炎、紅斑狼瘡、痛風等） 鑒別診斷,.,小結——治療,原發(fā)疾病及加重因素的治療非透析治療 低蛋白飲食＋α-酮酸＋足夠熱量＋維生素 心血管并發(fā)癥處理：控制高血壓ACEI+ARB+CCB，控制心衰和心包炎 糾正腎性貧血：EPO+鐵＋葉酸 控制腎性骨?。合蘖祝妓徕}＋活性VD＋甲狀旁腺切除 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂 控制感染 腸道透析 血液凈化 腎移植,急診透析指征 高鉀血癥 急性肺水腫 尿毒癥腦病 尿毒癥心包炎 嚴重代謝性酸中毒,,.,復習題,一、填空題 ?1、慢性腎衰竭分為四期，包括：腎儲備能力下降期、氮質血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。消化道癥狀 是慢性腎功能損害最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。 2、慢性腎衰竭時高鉀血癥的搶救措施： 補鈣劑，補堿，高糖胰島素，減少鉀的攝入，血液凈化。,.,二、多選題,1．?引起尿毒癥貧血的原因包括 A.??紅細胞生成素減少 B.??毒素損害紅細胞膜使紅細胞壽命縮短 C.??紅細胞生成素抑制因子增多 D.??造血原料不足及失血 E.??骨髓再生功能障礙,A B C D,.,2、患者，顏面及雙下肢浮腫6月伴少尿1周，腎功提示：肌酐724ummol/L，血常規(guī)提示：Hb60g/L，下列哪些飲食指導是正確的： A、限制鈉鹽的攝入 ??? B、限制水的攝入=前一天尿量+500ml ??? C、高生物效價的優(yōu)質蛋白???? D、多食含維生素多的食物 ???? E、多食高脂食物,（A B C D）,.,三、問答題,1、慢性腎衰竭主要臨床表現(xiàn)有哪些？ 2、CRF貧血的治療包括哪些？ 3、CRF誘發(fā)因素？,.,THE END,謝謝各位！,.,