腦血管疾病 PPT課件

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腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,神經(jīng)病學(xué)(第 5 版),1,本章重點(diǎn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見的 \特征性癥狀 腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)&方法 腔隙性梗死最常見的四種臨床類型&表現(xiàn) 腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別 殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn) 腦出血的治療原則 蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥 &預(yù)防,2,第一節(jié) 概述,3,腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性& 彌漫性腦功能缺損的臨床事件,概念,要點(diǎn)提示,4,CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病 死亡率約占所有疾病的10% 是目前人類疾病三大死亡原因之一 50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾 給社會(huì)&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān),概念,5,腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬 患病率719~745.6/10萬 死亡率116~141.8/10萬 男:女=1.3~1.7:1 發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng) 65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著 75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍,流行病學(xué),我國(guó)1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料,6,流行病學(xué),發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低\西高東低的特征,緯度每增高5° 腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 \死亡率增加6.6/10萬,7,①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h--腦卒中,腦血管疾病分類,②依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke),8,腦血管疾病分類,③依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)--腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,9,腦血管疾病分類,表8-1 我國(guó)腦血管疾病分類草案(1986, 簡(jiǎn)表),10,腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位),11,腦血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),12,(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動(dòng)脈(→眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體 \大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈,主要分支,腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),13,大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸,眶前動(dòng)脈 眶后動(dòng)脈 額極動(dòng)脈 額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣動(dòng)脈,主要分支,(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),14,左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連,大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),15,大腦中動(dòng)脈,主要分支,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉\頂葉\顳葉\島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核\蒼白球\尾狀核,眶額動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央溝前動(dòng)脈 中央溝后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈,,供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),16,供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后 肢后1/3\全部腦干&小腦,椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6~C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動(dòng)脈,圖8-4 腦基底部動(dòng)脈,,,腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),17,脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈,椎動(dòng)脈分支,基底動(dòng)脈分支,小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),18,大腦后動(dòng)脈分支,深穿支 丘腦穿通動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支,皮質(zhì)支 顳下動(dòng)脈 距狀動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈,(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),19,腦血液供應(yīng),2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈: 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈 (頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈 椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液供應(yīng)的特點(diǎn),1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄,20,大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 →海綿竇&大腦大靜脈,2. 腦靜脈系統(tǒng),腦血液供應(yīng),,腦靜脈,靜脈竇,21,大腦大靜脈包括: 大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V \透明隔V \丘腦上 V\側(cè)腦室V組成) 基底靜脈(由大腦前V \大腦中V \下紋狀體V組 成) 下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇,2. 腦靜脈系統(tǒng),大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈),深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱,腦血液供應(yīng),22,圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇 \乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀),側(cè)面觀,上面觀,23,成人腦重約1500g, 占體重的2%~3% 血流量豐富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%~30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量?jī)?chǔ)備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害,24,缺血&缺氧病理狀態(tài) 自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂→血管擴(kuò)張→腦水腫&ICP↑ 缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血,CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比,顱外(椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈\無名動(dòng)脈)狹窄&閉塞 →腦外盜血, 如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,腦血流(cerebral blood flow, CBF) 自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,25,大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)&小腦皮質(zhì)次之 急性缺血 腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死) 白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死),腦組織對(duì)缺血\缺氧敏感性 大腦皮質(zhì)(第3\4層)&海馬神經(jīng)元最敏感 紋狀體&小腦Purkinje細(xì)胞次之 腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核耐受性較高,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,26,1. 血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見 動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病 先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形 血管損傷--外傷\顱腦手術(shù) 藥物\毒物\惡性腫瘤所致,腦卒中病因,2. 心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特別是房顫,27,4. 其他病因 空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),腦卒中病因,28,高血壓(hypertention) 心臟病\ 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\ 藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無癥狀性 頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等,腦卒中危險(xiǎn)因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,29,腦卒中危險(xiǎn)因素,高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括,30,缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel),腦卒中預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),一級(jí)預(yù)防 有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體 預(yù)防發(fā)生腦卒中,針對(duì)腦卒中主要危險(xiǎn)因素綜合防治,31,大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能 約15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率約35%,預(yù)后,卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度 \病人年齡影響,32,第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA,33,概念,局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 通常30min恢復(fù) 超過2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損 CT\MRI大多正常 24h內(nèi)恢復(fù),34,心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死,概念,要點(diǎn)提示,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA &表現(xiàn)一過性黑矇的椎-基底動(dòng) 脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死,TIA是公認(rèn)的缺血卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào) 4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后,35,病因&發(fā)病機(jī)制,頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落,病因不清,1. 微栓子學(xué)說(Fisher, 1954),血流分層平流反復(fù)將微栓子帶到同一血管分支 微栓塞&小動(dòng)脈反射性痙攣→刻板樣雷同癥狀 小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解,微栓子來源,36,血液成分改變: 真性紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)改變: 低血壓\心律失常 腦外盜血綜合征 頸椎病→椎動(dòng)脈受壓,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 腦血管痙攣學(xué)說,腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦 →刺激血管痙攣,3. 其他,37,50~70歲多發(fā), 男性較多 發(fā)病突然, 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損 癥狀&體征 數(shù)min達(dá)高峰, 數(shù)min或10余min緩解, 不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作, 每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等,臨床表現(xiàn),共同特點(diǎn),38,大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支 分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,通常持續(xù)時(shí)間短, 發(fā)作頻率少, 易進(jìn)展為腦梗死,(1) 常見癥狀,對(duì)側(cè)單肢無力&輕偏癱, 可伴對(duì)側(cè)面部輕癱,39,①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對(duì)側(cè)偏 癱&感覺障礙) Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對(duì)側(cè)偏癱),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(2) 特征性癥狀,大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū),②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)\Wernicke 失語(yǔ)\傳導(dǎo)性失語(yǔ)),臨床表現(xiàn),40,臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,(3) 可能出現(xiàn)的癥狀,①對(duì)側(cè)偏身麻木&感覺減退,②對(duì)側(cè)同向性偏盲(較少見),41,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 發(fā)作頻率高, 較少進(jìn)展為腦梗死,臨床表現(xiàn),2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,眩暈\平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (內(nèi)聽動(dòng)脈缺血),(1) 常見癥狀,42,①跌倒發(fā)作(drop attack): 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢 突然失張力跌倒, 無意識(shí)喪失, 很快自行站起,臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,43,②短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA),臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬,發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙 談話\書寫\計(jì)算能力正常,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,44,③雙眼視力障礙,臨床表現(xiàn),(2) 特征性癥狀,雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì),2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,45,②小腦性共濟(jì)失調(diào),臨床表現(xiàn),(3) 可能出現(xiàn)的癥狀,①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構(gòu)音障礙,④一&雙側(cè)面\口周麻木\交叉性感覺障礙,③意識(shí)障礙伴&不伴瞳孔縮小,⑤眼外肌麻痹&復(fù)視,⑥交叉性癱瘓,2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,46,1. 血常規(guī)&生化檢查 EEG\CT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI 彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等,輔助檢查,47,2. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè),輔助檢查,PET可顯示局灶性代謝障礙,SPECT可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度 &缺血部位,48,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療,反復(fù)發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),,49,(1) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)&小卒中,2. 鑒別診斷,神經(jīng)功能缺損癥狀體征>24h 數(shù)d~3w完全&近于完全消失,診斷&鑒別診斷,50,局灶性癲癇 偏癱型偏頭痛 基底動(dòng)脈型偏頭痛 內(nèi)耳性眩暈(Méniere disease) 暈厥&阿-斯(Adams-Stokes)綜合征,2. 鑒別診斷,(2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病,診斷&鑒別診斷,51,2. 鑒別診斷,(2) 短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病,嚴(yán)重心律失常可引起暈倒&意識(shí)喪失 無局灶性神經(jīng)癥狀體征, 心電圖可明確診斷 室上性&室性心動(dòng)過速 心房撲動(dòng) 多源性室性早搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,診斷&鑒別診斷,52,慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)一過性偏癱&感覺障礙,2. 鑒別診斷,(3) MS\腦膜瘤\膠質(zhì)瘤\腦膿腫\腦內(nèi)寄生蟲等,偶見類似TIA癥狀, 機(jī)制不清,特發(fā)性&繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全患者血壓 &心率急劇變化→短暫性全腦供血不足&發(fā)作 性意識(shí)障礙,診斷&鑒別診斷,53,治療,短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例 應(yīng)采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生,目的— 消除病因 減少&預(yù)防復(fù)發(fā) 保護(hù)腦功能,54,病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療 控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓 \心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等) 消除微栓子來源&血液動(dòng)力學(xué)障礙 戒除煙酒 堅(jiān)持體育鍛煉,1. 病因治療,治療,55,①阿司匹林(Aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服,2. 藥物治療,(1) 抗血小板聚集藥,減少微栓子&TIA復(fù)發(fā),副作用 消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹 \消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等,治療,56,②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine) 125~250mg, 1~2次/d,(1) 抗血小板聚集藥,副作用 皮疹\腹瀉 偶發(fā)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥,治療,2. 藥物治療,57,③氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集藥,不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率,副作用 腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見,治療,2. 藥物治療,58,④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg) 的復(fù)合制劑, 2次/d,(1) 抗血小板聚集藥,治療,2. 藥物治療,59,預(yù)防 心源性栓子引起TIA TIA復(fù)發(fā) 一過性黑矇發(fā)展為卒中,(2) 抗凝藥物,抗凝治療不作為常規(guī)治療 對(duì)伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療,治療,2. 藥物治療,60,低分子肝素4 000~5 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d,(2) 抗凝藥物,華法令6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改為2~6mg,劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整, 目標(biāo)值3.0~4.0 禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓,治療,2. 藥物治療,61,麥全冬定&煙酸占替諾600~900mg, i.v滴注,(3) 血管擴(kuò)張藥,擴(kuò)容藥: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 擴(kuò)充血容量\稀釋血液\改善微循環(huán),治療,2. 藥物治療,62,(4) 降纖藥物,高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用,巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶,治療,2. 藥物治療,63,血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) --對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中,3. 手術(shù)治療,DSA證實(shí)中~重度(50%~99%)狹窄病變,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) --減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn),治療,64,未經(jīng)治療&治療無效的病例 約1/3發(fā)展為腦梗死 1/3繼續(xù)發(fā)作 1/3自行緩解,預(yù)后,65,第三節(jié) 腦血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,66,是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化,概念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70%,67,腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型,68,頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處 大腦前\中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機(jī)制,高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化,腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500?m以上),常見部位,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,69,動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等) 藥源性(可卡因\安非他明),病因&發(fā)病機(jī)制,罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病 \肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等,少見病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥 \血栓栓塞性血小板減少性紫癜 \彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等,1. 動(dòng)脈粥樣硬化,70,病因&發(fā)病機(jī)制,腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶Ⅲ缺乏 高凝狀態(tài)等,2. 不明病因,71,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化&血管炎 \血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化\壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管 依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,72,①超早期(1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化 ②急性期(6~24h): 缺血腦組織蒼白\輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變 ③壞死期(24~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫 ④軟化期(3d~3w): 病變區(qū)液化變軟 ⑤恢復(fù)期(3~4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風(fēng)囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,73,腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 腦缺血>5min→腦梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死,74,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供 有大量可存活神經(jīng)元 如血流恢復(fù)\腦代謝改善 神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,,75,腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生 再灌注損傷(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注時(shí)間窗(time window) 腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間,腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi),76,病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機(jī)制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù),搶救缺血半暗帶 關(guān)鍵是超早期溶栓,77,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展, 直至嚴(yán)重缺損,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke),78,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù),臨床類型,(3) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),79,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,椎-基底動(dòng)脈主干梗死 意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹,80,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動(dòng)脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快,81,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),①皮質(zhì)前型--大腦前\中動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙\強(qiáng)握反射\局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),82,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈&大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂\枕\顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠\記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ), 非主側(cè)--體象障礙,83,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈 豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱\感覺障礙\不自主運(yùn)動(dòng)等,84,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,85,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,86,安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &1~2d達(dá)高峰 意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死一般臨床表現(xiàn),87,可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征,88,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 \偏身感覺障礙\偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,89,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 ①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支) 病灶對(duì)側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),90,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 ②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支) 對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實(shí)體辨別覺)明顯受損 病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),91,2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),92,3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無癥狀(對(duì)側(cè)代償) 分出前交通動(dòng)脈后閉塞-- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),93,3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞) 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀 (眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),94,3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),95,4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),96,4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞 皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉) 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),97,4. 大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度 輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),98,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱 中腦受累--中等大固定瞳孔 腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),99,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),100,腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 \對(duì)側(cè)偏癱),5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),101,小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞 小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不 穩(wěn)\肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),102,基底動(dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈 血栓多見于基底動(dòng)脈中部, 栓塞多在基底動(dòng)脈尖,Caplan(1980)報(bào)道,主要供血-- 中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉,基底動(dòng)脈尖綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),103,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常 單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動(dòng)脈尖綜合征,104,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù) 瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙 無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶,基底動(dòng)脈尖綜合征,105,6. 小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動(dòng)脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),106,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn),圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,107,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,,,108,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,,109,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\ 動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,110,1. 診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,111,(1) 腦出血,表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,112,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,113,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,114,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時(shí)間就是生命 應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點(diǎn)提示,115,急性期治療原則,①超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí) 了解超早期治療重要性&必要性 力爭(zhēng)發(fā)病后3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療,治療,116,急性期治療原則,治療,②個(gè)體化治療 根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?117,③防治并發(fā)癥-- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療,急性期治療原則,118,治療,急性期治療原則,④整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法\對(duì)癥治療\早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險(xiǎn)因素(高血壓\糖尿病\心臟病),119,治療,(1) 對(duì)癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,①缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均動(dòng)脈壓>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg,②意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡,120,治療,(1) 對(duì)癥治療,③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d,121,治療,(1) 對(duì)癥治療,⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù) 預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死 必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療,⑥控制血糖(6~9mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 >10mmol/L宜用胰島素,⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,122,治療,(2) 超早期溶栓治療,①尿激酶(UK) 50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,123,治療,②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量<90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA--人類8號(hào)染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶 催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊 3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率,(2) 超早期溶栓治療,124,治療,②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進(jìn)行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(2) 超早期溶栓治療,125,治療,溶栓適應(yīng)證 ①急性缺血性卒中, 無昏迷 ②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h ③年齡?18歲 ④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意,(2) 超早期溶栓治療,126,絕對(duì)禁忌證 ①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者 ②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③Bp>185/110mmHg ④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM ⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史 ⑥正用口服抗凝劑&肝素治療 ⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板計(jì)數(shù)<100?109/L),治療,(2) 超早期溶栓治療,127,溶栓并發(fā)癥 ①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間 ②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫 ③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%, 機(jī)制不清,治療,(2) 超早期溶栓治療,128,DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓 尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,治療,2) 動(dòng)脈溶栓療法,(2) 超早期溶栓治療,129,短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞 肝素\低分子肝素\華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白),治療,(3) 抗凝治療,130,降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治療,(4) 降纖治療,131,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn),治療,(5) 抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),132,自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(<2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,133,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血,治療,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,134,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng) &腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù),治療,(8) 外科治療,135,早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段\因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練,治療,(9) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量&重返社會(huì),136,盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果,治療,(10) 預(yù)防性治療,137,SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時(shí)\規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,(11) 卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動(dòng)脈主干梗死 &病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療,138,第四節(jié) 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,139,腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難,140,①高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因&發(fā)病機(jī)制,不完全清楚,141,②大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈,病因&發(fā)病機(jī)制,③血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血→小梗死,④空氣\動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈 微栓子常見來源--頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊,⑤紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等,142,腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(zhǎng)形 直徑多為3~4mm,病理,病變血管: 100~200mm直徑深穿支 常見豆紋A\丘腦深穿動(dòng)脈\基底動(dòng)脈旁中線支,病灶--基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢 腔隙--含液體小腔洞軟化灶,143,1. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病 約20%的病例TIA樣起病,臨床表現(xiàn),2. 多樣性臨床綜合征 特點(diǎn)--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好,144,常見 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺\視覺障礙\失語(yǔ) 腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視 2w內(nèi)開始恢復(fù),臨床表現(xiàn),四種經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢&腦橋病變,145,①合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 臨床易誤診為腦梗死,臨床表現(xiàn),PMH有7種少見變異型,病灶,豆紋動(dòng)脈閉塞 內(nèi)囊膝部 后肢 鄰近放射冠白質(zhì),146,②PMH不伴面癱 病初可輕度眩暈\舌麻\舌肌無力,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,椎動(dòng)脈&深穿支閉塞→ 一側(cè)延髓錐體微梗死,147,③合并水平凝視麻痹,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線動(dòng)脈閉塞 腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累→短暫性一個(gè)半綜合征,148,④合并動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,大腦腳中部病灶累及 動(dòng)眼神經(jīng)傳出纖維,149,⑤合并外展神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線區(qū)病灶累及 外展神經(jīng)傳出纖維,150,⑥伴精神混亂急性發(fā)作 注意力\記憶力障礙,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,內(nèi)囊前肢&后肢前部 丘腦→額葉聯(lián)系纖維,151,⑦閉鎖綜合征 四肢癱\不能講話, 眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,雙側(cè)內(nèi)囊&腦橋病變 →皮質(zhì)脊髓束受損導(dǎo)致雙側(cè)PMH,152,較常見 特點(diǎn): 偏身感覺缺失, 可伴感覺異常 (麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛 \僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS),153,病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束),病灶,154,起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 對(duì)側(cè)手無力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)\輕度平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 --基底動(dòng)脈旁中線支閉塞 內(nèi)囊膝部,病灶,可視為AH變異型,,155,以偏身感覺障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞,156,嚴(yán)重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(lacunar state),表現(xiàn),--多發(fā)性腔隙性梗死,157,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) &多數(shù)圓形\卵圓形 病灶\邊界清晰 \無占 位效應(yīng) MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),輔助檢查,圖8-9 MRI顯示腔隙性梗死,,,,158,①中老年發(fā)病, 長(zhǎng)期高血壓病史 ②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 ③CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 EEG\CSF\DSA正常 ④預(yù)后良, 多在短期內(nèi)恢復(fù),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,159,小量腦出血&腦橋出血 脫髓鞘病 囊蟲病 Moyamoya病 頸動(dòng)脈顱外段閉塞 腦膿腫 轉(zhuǎn)移瘤,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別,160,目前尚無有效的療法 ①有效控制高血壓&各種類型腦動(dòng)脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病, 是預(yù)防本病的關(guān)鍵 ②擴(kuò)血管藥如脈栓通, 增加腦血液供應(yīng) 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) ③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率 ④活血化瘀類中藥 ⑤控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險(xiǎn)因素,治療,161,本病預(yù)后良好 多數(shù)病例病后2~3月恢復(fù) 死亡率&致殘率較低, 復(fù)發(fā)率較高,預(yù)后,162,第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism,163,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙,概念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,164,1. 病因,①心源性: 占60%~75%, 常見病因--心房顫動(dòng),病因&病理,根據(jù)栓子來源,栓子來源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),165,病因&病理,②非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,③來源不明:約30%的腦栓塞,166,成人腦血流量約占心血輸出量的20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50% 腦栓塞占心源性栓子的90%, 可反復(fù)發(fā)生 常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn),病因&病理,1. 病因,167,腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子) 可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵 可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血,病因&病理,2. 病理,腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死,168,高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即達(dá)到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,栓塞性卒中的臨床表現(xiàn),要點(diǎn)提示,169,1. 腦栓塞青壯年多見 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷, 常見癇 性發(fā)作,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,170,2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語(yǔ) &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆 \吞咽困難\構(gòu)音障礙,臨床表現(xiàn),