抗菌藥物合理使用農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)PPT課件

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抗菌藥物合理使用-基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)講課,1,抗菌藥物,是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，2012,2,合理使用抗菌藥物的意義,提高預(yù)防治療效果 減少藥品不良反應(yīng) 減少抗菌藥物附加損害,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004,3,抗菌藥物合理使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),有無(wú)指征應(yīng)用 預(yù)防用藥指征、治療用藥指征 應(yīng)用是否合理 品種、劑量、途徑、次數(shù)、療程,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004,4,抗菌藥物治療性應(yīng)用四項(xiàng)基本原則,是否為細(xì)菌性感染？ 可能的病原菌？ 藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)？ 患者情況？,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004,5,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物,6,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,發(fā)熱 感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的不論是急性、亞急性或慢性，局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱,7,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,非感染性發(fā)熱 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等 血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死 組織壞死與細(xì)菌破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等,8,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,非感染性發(fā)熱 抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬以及慢性心衰等。一般為低熱,9,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,非感染性發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞失常-高熱無(wú)汗 物理性：中暑 化學(xué)性：重度安眠藥中毒 機(jī)械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等 自主神經(jīng)功能紊亂 感染后低熱：感染已愈但體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)，但需要與潛在感染灶或其他新的感染區(qū)別,10,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,咳嗽 急性咳嗽8周 上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食道反流性咳嗽等,11,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,咳嗽 慢性咳嗽病因較多，根據(jù)胸部X線檢查分2類(lèi) 有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等 無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽） 易被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無(wú)效，或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),咳嗽的診斷與治療指南（2009版）,12,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,咳痰 粘液性 漿液性 粘液膿性 膿性 血性,13,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增多：＞10×109/L 急性感染或炎癥 廣泛的組織損傷或壞死、急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤 減少：＜4×109/L 感染性疾病 血液系統(tǒng)疾病、物理化學(xué)因素、脾功能亢進(jìn),14,第一項(xiàng)基本原則：是否為細(xì)菌性感染？,小便常規(guī) ＞5個(gè)/高倍鏡下，＋ ＞10個(gè)/高倍鏡下，＋＋ ＞15個(gè)/高倍鏡下，＋＋＋ ＞20個(gè)/高倍鏡下，＋＋＋＋,15,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,急性氣管支氣管炎（急性支氣管炎） 可能病原菌：常為病毒，少部分為肺炎支原體或衣原體 首選藥物：一般無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征 次選藥物：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 說(shuō)明：咳嗽約持續(xù)2周，如僅有膿性痰，則不是抗菌藥治療的指征，如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需作胸片、血常規(guī)檢查,,中國(guó)國(guó)家處方集，2010,16,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,慢性支氣管炎急性加重 多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者 可能病原菌：病毒20%~50%，其他為肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌，與吸煙及空氣污染有關(guān) 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素 次選藥物：左氧氟沙星、或莫西沙星,中國(guó)國(guó)家處方集，2010,17,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等 首選藥物：青霉素、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛酯，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素 次選藥物：多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星 說(shuō)明：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高，故不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但對(duì)非典型病原菌仍有療效,中國(guó)國(guó)家處方集，2010,18,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-老年人或有基礎(chǔ)疾病者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌等 首選藥物：頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者) 次選藥物：左氧氟沙星、莫西沙星,中國(guó)國(guó)家處方集，2010,19,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，包括厭氧菌的混合感染，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，肺炎支原體，肺炎衣原體等 首選藥物：頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦，加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或莫西沙星。劑量均同青壯年者。 次選藥物：頭孢曲松、頭孢噻肟，加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),20,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,胃腸炎及其藥物治療 可能病原菌：志賀菌屬、沙門(mén)菌屬，空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲(chóng) 首選藥物：非感染性腹瀉：?jiǎn)渭冄a(bǔ)液治療，無(wú)使用抗菌藥物的指征，多數(shù)為自限性。感染性腹瀉：成人，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 次選藥物：復(fù)方磺胺甲噁唑片、黃連素、氨芐西林。重癥可用頭孢曲松、頭孢噻肟,21,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,副溶血弧菌(食物中毒) 首選藥物：輕癥可以自愈，重癥用左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松 次選藥物：多西環(huán)素、雙劑量的復(fù)方磺胺甲噁唑片或喹諾酮類(lèi)藥物(多西環(huán)素首劑加倍),22,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,急性腎盂腎炎及其藥物治療 可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦 次選藥物：頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 說(shuō)明：國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，盡量少用，最好有藥敏結(jié)果,23,第二項(xiàng)基本原則：可能的病原菌？,下尿路感染及其藥物治療 可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科，腸球菌 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦 次選藥物：頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛,24,第三項(xiàng)基本原則：藥效學(xué)？藥代動(dòng)力學(xué)？,藥效學(xué)(pharmacodynamics, PD) 抗菌譜和抗菌活性 MIC、MBC 藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics, PK) 吸收、分布、代謝、排出,25,藥代動(dòng)力學(xué),腦脊液/血藥濃度比率 ≥50%：甲硝唑、氟康唑 5%~＜50%：磺胺甲惡唑、哌拉西林、青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨基苷類(lèi) ＜5%：苯唑西林、頭孢唑琳 腦脊液濃度甚微或不能測(cè)得者：克林霉素、紅霉素、阿奇霉素,26,藥代動(dòng)力學(xué)-分布,骨組織 克林霉素、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi) 前列腺 氟喹諾酮類(lèi)、紅霉素、SMZ,27,藥代動(dòng)力學(xué)-分布,膽汁/血藥濃度比值 紅霉素8-25、頭孢哌酮8-12、頭孢曲松10、頭孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、氨芐西林1-2、環(huán)丙沙星2、左氧氟沙星1-2、克林霉素2.5-3、甲硝唑1 青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、頭孢唑琳0.7、氨曲南0.6、亞胺培南0.04,28,藥代動(dòng)力學(xué)-分布,胎盤(pán)屏障 50%-100%：氟喹諾酮類(lèi)、磺胺藥、呋喃妥因 30%-50%：慶大、青霉素、氨芐西林、克林霉素 10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素 ≤10%：頭孢噻吩、頭孢拉定,29,PK/PD特性,濃度依賴(lài)性 藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)，均有較長(zhǎng)PAE 抗生素后效應(yīng)post antibiotic effect,PAE 指抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此時(shí)間即為PAE Cmax/MIC、AUC24/MIC 氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B、甲硝唑,30,PK/PD特性,時(shí)間依賴(lài)性 藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到細(xì)菌MIC的4~5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖,31,PK/PD特性,時(shí)間依賴(lài)性(無(wú)明顯PAE) T＞MIC β-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨曲南） 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等,32,PK/PD特性,時(shí)間依賴(lài)性(有明顯的PAE) AUC24/MIC 阿奇霉素、四環(huán)素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)，鏈陽(yáng)菌素類(lèi)如奎奴普丁/達(dá)福普汀、氟康唑,33,PK/PD特性,34,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況等 給藥品種：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選藥 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 給藥療程 聯(lián)合給藥,35,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,給藥劑量 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） 治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）,36,,,,,,,防突變濃度（MPC）,最低抑菌濃度（MIC）,血清或組織血藥濃度,＞ MPC 療效佳，無(wú)突變MSW MSW 療效可，易突變 ＜ MIC 無(wú)效，亦無(wú)突變,藥時(shí)曲線,突變選擇窗 MSW,MSW和臨床療效的關(guān)系,37,MSW和臨床療效的關(guān)系,38,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,給藥途徑 輕癥感染 可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥 重癥感染、全身性感染 初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥 序貫療法,39,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,序貫療法 通常是指選用半衰期長(zhǎng)且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換 臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個(gè)階段 第一階段：治療最初2~3天 第二階段：治療第4天左右 第三階段：治療第7天前后,40,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,給藥途徑-局部用藥 治療全身或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部用藥，全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)、包裹性厚壁膿腔、眼科局部 皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面可局部用藥 宜選刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳,41,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,給藥次數(shù) 濃度依賴(lài)性 時(shí)間依賴(lài)性（無(wú)PAE） 時(shí)間依賴(lài)性（有PAE）,42,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,給藥療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí) 敗血癥：癥狀消退后1-2周，清除病原菌 感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，4-6周 化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF正常 傷寒：體溫正常后7-10天,43,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,布魯菌?。?6周或以上 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于10天 深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程 骨髓炎： 成人：急性，42天；慢性，血沉正常（3月以上） 兒童：急性，葡萄球菌或腸桿菌科細(xì)菌，21天；慢性，鏈球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌，14天,44,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,聯(lián)合用藥 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng),45,第四項(xiàng)基本原則：患者情況？,聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 β內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi) β內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古、氟喹諾酮類(lèi)+磷霉素 兩性霉素B+氟胞嘧啶 通常采用2種聯(lián)合，3種以上僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療,46,內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥四項(xiàng)基本原則,用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,47,外科手術(shù)預(yù)防用藥四項(xiàng)基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)涉及的器官/腔隙感染 但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,48,外科手術(shù)預(yù)防用藥四項(xiàng)基本原則,清潔手術(shù) 清潔-污染手術(shù) 污染手術(shù) 用藥選擇及給藥方法,49,第一項(xiàng)基本原則：清潔手術(shù),手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮： 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 高齡或免疫缺陷者等高危人群,50,第二項(xiàng)基本原則：清潔-污染手術(shù),上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故需預(yù)防用藥,51,第三項(xiàng)基本原則：污染手術(shù),由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,52,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,藥物選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選藥 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,53,,手術(shù)部位常見(jiàn)感染病原菌（2006.1-2007）,Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011,N=7,025,54,抗菌藥物的藥效學(xué)-頭孢菌素類(lèi),,,作用于需氧G+球菌，僅對(duì)少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性。注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢替唑、頭孢拉定等；口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等,一代,二代,三代,四代,,,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢略強(qiáng)。常用者為頭孢吡肟,,,對(duì)G+球菌的活性≤一代，對(duì)部分G-桿菌亦具有抗菌活性。注射劑有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等,,,對(duì)G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,55,56,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染,57,58,59,60,801例清潔-污染手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率,Scher, Am Surg, 1997, 63:59,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,61,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑,62,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 靜脈給藥（靜脈滴注、靜脈注射），100ml的NS或GNS，30min滴完 克林霉素、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類(lèi) 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,63,第四項(xiàng)基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí) 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng) 對(duì)手術(shù)前已形成感染者，使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定,64,65,66,衛(wèi)生部令第84號(hào),《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。 部 長(zhǎng) 陳 竺 二○一二年四月二十四日,67,衛(wèi)生部令第84號(hào),第五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則 第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí) 抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定，報(bào)衛(wèi)生部備案,68,衛(wèi)生部令第84號(hào),具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下 非限制使用級(jí)是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 限制使用級(jí)是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物,69,衛(wèi)生部令第84號(hào),特殊使用級(jí)指具有以下情形之一的抗菌藥物 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥 療效、安全性方面的臨床資料較少 價(jià)格昂貴,70,衛(wèi)生部令第84號(hào),第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種,71,衛(wèi)生部令第84號(hào),第二十四條 具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán),72,衛(wèi)生部令第84號(hào),二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格,73,衛(wèi)生部令第84號(hào),第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。,74,衛(wèi)生部令第84號(hào),第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例 村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開(kāi)展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn),75,非限制使用+國(guó)家基本藥物,青霉素類(lèi) 青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林（口服）、阿莫西林/克拉維酸（口服） 頭孢菌素類(lèi) 頭孢唑林、頭孢氨芐（口服）、頭孢呋辛（口服、注射）、頭孢曲松,76,非限制使用+國(guó)家基本藥物,氨基糖苷類(lèi) 阿米卡星、慶大霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 紅霉素（口服、注射）、阿奇霉素（口服） 喹諾酮類(lèi) 諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,77,非限制使用+國(guó)家基本藥物,硝基呋喃類(lèi) 呋喃妥因 磺胺類(lèi) 復(fù)方磺胺甲噁唑 硝基咪唑類(lèi) 甲硝唑（口服、注射）,78,非限制使用+國(guó)家基本藥物,抗真菌藥 制霉菌素、氟康唑（口服） 其他類(lèi) 克林霉素（口服、注射）、磷霉素（注射）,79,衛(wèi)生部令第84號(hào),第四十一條 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示 受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示，并向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告,80,衛(wèi)生部令第84號(hào),第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：,81,衛(wèi)生部令第84號(hào),未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的 使用未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的抗菌藥物的 使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的 違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的 鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理?xiàng)l例》第三十八條有關(guān)規(guī)定處理,82,衛(wèi)生部令第84號(hào),《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》-2004年1月1日起施行 第三十八條　鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責(zé)令暫停3個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門(mén)暫扣鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)： 違反規(guī)定使用鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄以外的處方藥品的,83,衛(wèi)生部令第84號(hào),第五十四條 未經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擅自使用抗菌藥物開(kāi)展靜脈輸注活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬(wàn)元以下罰款,84,抗菌藥物的不良反應(yīng),2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸8瓶液，遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3瓶 據(jù)稱(chēng)，中國(guó)人均抗生素的使用量，是美國(guó)的10倍 鄭州市食品藥品監(jiān)督管理局不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心：2009年1萬(wàn)多起藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，靜脈給藥(即輸液)占到84.8%,85,抗菌藥物的附加損害,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,四代頭孢 (頭孢吡肟),碳青酶烯類(lèi) (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢,喹諾酮,,86,87,43rd ICAAC（Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy）Chicago, IL, 2003,88,抗菌新藥研發(fā)周期10~12年 費(fèi)用>10億美元,idea,medicine,,10 -12 years,,Basic research,Pre-clinical and clinical development,Phase I,Phase II,Phase III,0,15,,5,10,Pre-clinical pharmacology,Pre-clinical safety,Testing and optimizing substances,1 - 2 products,Clinical pharmacology and safety,,100 research projects,,,,耐藥菌產(chǎn)生周期2年,89,90,91,