糖化血紅蛋白(hba1c)及在糖尿病中的應(yīng)用ppt課件.ppt

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糖化血紅蛋白 HbA1c 及在糖尿病中的應(yīng)用 特克斯縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 中國(guó)血糖檢測(cè)臨床應(yīng)用指南 2015版 毛細(xì)血管血糖檢測(cè)包括患者自我血糖監(jiān)測(cè) SMBG 及醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床旁快速 POCT 血糖監(jiān)測(cè) 是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式 HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn) CGMS和GA是上述檢測(cè)方法的有效補(bǔ)充 糖化血紅蛋白 HbA1c 反映既往2 3月平均血糖水平的指標(biāo) 而與抽血時(shí)間 病人是否空腹 是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān) 在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn) 也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù) 無(wú)論是1型糖尿病的糖尿病控制與并發(fā)癥研究 DCCT 還是2型糖尿病的英國(guó)前瞻性糖尿病研究 UKPDS 等大型臨床試驗(yàn) 均已證實(shí)以降HbA1c為目標(biāo)的強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 糖化血紅蛋白 HbA1c的形成 非糖基化血紅蛋白 糖基化血紅蛋白 rr 糖代謝正常成人血紅蛋白組分 HbA和HbA1c的結(jié)構(gòu)區(qū)別 細(xì)胞內(nèi)外的葡萄糖濃度變化 葡萄糖可自由擴(kuò)散通過(guò)紅細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖濃度 血漿中的葡萄糖濃度血漿葡萄糖水平上升時(shí) 紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的濃度也上升 糖化血紅蛋白的形成 紅細(xì)胞中的血紅蛋白與葡萄糖的醛基發(fā)生加成反應(yīng) 可逆 形成不穩(wěn)定的中間產(chǎn)物 醛亞胺 HbA1c前體 經(jīng)分子重排形成不可逆的產(chǎn)物 酮胺 然后緩慢重構(gòu)形成穩(wěn)定的HbA1cHbA1c一旦形成 無(wú)法解離 直到血紅蛋白被代謝掉 血紅蛋白的一生 糖化血紅蛋白和平均血糖的關(guān)系 糖化血紅蛋白的特點(diǎn) 與即時(shí)血糖無(wú)關(guān) 與測(cè)定前2 3月平均血糖水平相關(guān)糖化血紅蛋白 紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物糖化血紅蛋白壽命與紅細(xì)胞的壽命一致糖化血紅蛋白生成量與反應(yīng)物的濃度成正比糖基化水平取決于血液中葡萄糖的濃度與高濃度葡萄糖接觸的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) HbA1c的測(cè)定結(jié)果取決于血糖水平 數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)和體內(nèi)研究證實(shí) 近期血糖對(duì)糖化血紅蛋白影響最大 糖化血紅蛋白更新周期 糖化血紅蛋白局限性 雖是糖尿病中長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn) 但對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在 延遲效應(yīng) 不能及時(shí)反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)與平均血糖有關(guān) 但與血糖SD無(wú)關(guān) 不能反映血糖波動(dòng)的特征 糖化血紅蛋白測(cè)定方法 常規(guī)方法是需要臨床實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)關(guān)注的 HbA1c常規(guī)測(cè)定方法 基于電荷差異的檢測(cè)方法 包括離子交換液相色譜法 HPLC 和電泳方法等 基于結(jié)構(gòu)差異的檢測(cè)方法 包括親和層析法 免疫法以及酶法等 離子交換液相色譜法 原理 基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同而分離 糖化使血紅蛋白表面陽(yáng)離子丟失離子交換原理和液相色譜技術(shù)的結(jié)合來(lái)測(cè)定被分析物的方法 因此 分離率取決于所用的色譜技術(shù)特點(diǎn) 采用HPLC技術(shù)方法的分離率可以滿(mǎn)足臨床需求DCCT UKPDS研究采用的方法重復(fù)性好 成本高 有時(shí)會(huì)受到血紅蛋白異體干擾 親和層析法 原理 基于糖化和非糖化血紅蛋白結(jié)構(gòu)不同 與血紅蛋白整合的葡萄糖具有1 2 順位二醇基通過(guò)換算得出HbA1c的量特點(diǎn) 特異性好 重復(fù)性好 成本高 親和色譜微柱法 免疫法 原理 利用抗原 抗體反應(yīng) 采用單克隆 多克隆 抗體特異識(shí)別血紅蛋白 鏈N末端糖基化的4 8個(gè)氨基酸特點(diǎn) 特異性好 快速 適合批量樣本重復(fù)性依賴(lài)所采用的方法 電泳法 原理 糖化和非糖化血紅蛋白在電場(chǎng)中所帶電荷不同特點(diǎn) 重復(fù)性依賴(lài)于采用方法采用毛細(xì)管技術(shù)的方法分辨率高 重復(fù)性好 可用于血紅蛋白變異體研究 用時(shí)長(zhǎng) 臨床對(duì)HbA1c測(cè)定方法質(zhì)量的需求 實(shí)測(cè)值與可接受參考值的差距在正負(fù)0 5 HbA1c范圍內(nèi)應(yīng)控制室內(nèi)CV 2 以達(dá)到室間CV 3 5 抗干擾的能力 糖尿病的診斷指標(biāo) 在有條件的地方采用HbA1c輔助診斷糖尿病診斷切點(diǎn) HbA1c 6 5 對(duì)于HbA1c 6 5 不排除糖尿病AbbreviatedReportofaWHOConsultation 2011 糖化血紅蛋白的測(cè)定結(jié)果以百分率表示 指的是和葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比例 非糖尿病患者的糖化血紅蛋白的水平為4 6 8 9 心力衰竭的幾率 HbA1c 死亡的幾率 心肌梗死的幾率 中風(fēng)的幾率 微血管病變的幾率 白內(nèi)障摘除手術(shù)的幾率 HbA1c的臨床應(yīng)用 作為糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制的評(píng)價(jià)指標(biāo)HbA1c的測(cè)定目的在于消除波動(dòng)的血糖對(duì)病情的控制觀察的影響 可作為糖尿病長(zhǎng)期控制的良好指標(biāo) 可反映測(cè)定前2 3月的平均血糖水平 監(jiān)測(cè)糖尿病病情控制程度 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 臨床醫(yī)生可以采用飲食控制或藥物等方法來(lái)制訂正確的治療方案 用于糖尿病的輔助診斷健康人HbA1c為4 0 6 0 未控制的DM病人HbA1c可高達(dá)10 20 HbA1c的測(cè)定可協(xié)助判斷預(yù)后HbAlc處于較高水平時(shí) 說(shuō)明患者存在持續(xù)性高血糖 可能出現(xiàn)糖尿病腎病 動(dòng)脈硬化 白內(nèi)障等并發(fā)癥 特別增高者 應(yīng)警惕糖尿病酸中毒等急性并發(fā)癥的發(fā)生 因此 臨床醫(yī)生常通過(guò)HbAlc測(cè)定來(lái)評(píng)估患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況 糖尿病的鑒別診斷中的應(yīng)用各種應(yīng)激如急性心肌梗死 腦血管意外 嚴(yán)重腹瀉 冠心病等疾病和輸注了含葡萄糖注射液后 都可以使血糖升高 但這種高血糖的HbAlc不一定升高 若為糖尿病患者HbAlc則升高 兩者簽別診斷和指導(dǎo)治療很有價(jià)值 同時(shí)可以輔助鑒別診斷隱性糖尿病早期或者輕型糖尿病 糖尿患者妊娠期間方面的應(yīng)用母親HbAlc水平對(duì)健康胎兒的孕育極為重要 對(duì)預(yù)防判斷糖尿病孕婦的巨大胎兒 畸形胎 死胎 子癇前期以及糖尿病急 慢性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)具有重要意義 HbA1c的監(jiān)測(cè)時(shí)間 有條件的患者治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次 以了解一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血糖控制的總體情況如何 建議使用胰島素治療的患者 由于血糖波動(dòng)較大 至少每2 3月檢查一次 糖化血紅蛋白檢查的注意事項(xiàng) 盡管糖化血紅蛋白檢查是一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo) 但它不能代替日常的自我血糖監(jiān)測(cè) 因?yàn)樘腔t蛋白檢查不能反映每天的血糖控制情況 患者也不能以糖化血紅蛋白測(cè)試的結(jié)果來(lái)調(diào)整日常胰島素的用量 因此 血糖監(jiān)測(cè)和記錄結(jié)果對(duì)有效控制血糖的重要性還是不可代替的 影響HbA1c檢測(cè)的因素 標(biāo)本處理方式的影響 抗凝劑的種類(lèi) 臨床上以EDTA K2作為測(cè)定HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)用管 肝素鋰抗凝的全血檢測(cè)結(jié)果略有偏高 標(biāo)本儲(chǔ)存條件 若全血標(biāo)本不能及時(shí)測(cè)定 需將其于 保存并最好在 內(nèi)進(jìn)行測(cè)定此時(shí)HbA1c檢測(cè)結(jié)果變異率小于3 患者自身因素的影響 貧血患者 影響紅細(xì)胞壽命的疾病均可對(duì)HbA1c測(cè)定產(chǎn)生影響 如溶血性貧血 缺鐵性貧血 大量失血等 某些血紅蛋白亞型 如HbS HbC HbF和HbE等血紅蛋白病的存在 會(huì)影響HbA1c的檢測(cè)結(jié)果 一 HbA1cHbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo) 也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4 6 在治療之初建議每三個(gè)月檢測(cè)一次 一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次 對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者 HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的 可用血糖 糖化白蛋白或者糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制 2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南 患者自身因素的影響 飲食和藥物 如抗氧化劑 VC和VE 能抑制Hb的糖基化 可造成測(cè)定結(jié)果偏低 服用阿司匹林可使HbA1c輕微升高等 部分進(jìn)展迅速的1型糖尿病患者 HbA1c的水平往往正?；蜉p度升高 并不能完全反應(yīng)急速增高的血糖水平 患者自身因素的影響 黃疸和高脂血癥患者 血中膽紅素和乳糜與血紅蛋白在相同波長(zhǎng)處存在吸收效應(yīng) 會(huì)導(dǎo)致HbA1c假性升高 高原地區(qū)居民 由于慢性缺氧造成Hb量的改變 繼而可導(dǎo)致HbA1c基礎(chǔ)水平與平原地區(qū)存在差異 患者自身因素的影響 年齡和種族 因空腹血糖水平隨年齡增長(zhǎng)略有增高 所以HbA1c也與年齡呈正相關(guān) 有研究認(rèn)為 30歲后 年齡每增長(zhǎng)10歲 HbA1c會(huì)增長(zhǎng)0 1 白種人的HbA1c較其他種族都低 NHANES調(diào)查 2001 2004 非方法學(xué)特異的干擾 升高 缺鐵性貧血 缺鐵狀態(tài)脾切除術(shù)后藥物 維他命D B12缺乏 降低 溶血性貧血 脾腫大 大量失血或輸血乙酰水楊酸鹽 維生素C E 抗感染 羥基脲妊娠丙肝 艾滋 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展迅速的1型糖尿病 關(guān)于糖化血紅蛋白的五大誤區(qū) 誤區(qū)一數(shù)值越接近正常越好不少患者認(rèn)為糖化血紅蛋白越接近正常越好 標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法的正常值范圍 這種認(rèn)識(shí)是不完善的 糖尿病治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則 糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)也是因人而異的 有時(shí)候病情嚴(yán)重者一味追求低的糖化血紅蛋白數(shù)值反而得不償失 誤區(qū)二糖化血紅蛋白和血糖監(jiān)測(cè)一個(gè)就夠了 糖化血紅蛋白和自我血糖監(jiān)測(cè)不是互相排斥 是互相補(bǔ)充的 兩者對(duì)糖尿病患者的隨訪是各有優(yōu)缺點(diǎn) 與隨機(jī)血糖相比 糖化血紅蛋白檢測(cè)值不受一時(shí)偶然因素的影響 與采血時(shí)是否空腹無(wú)關(guān) 因而穩(wěn)定性更好 而血糖反映即時(shí)情況 尤其通過(guò)多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè) 血糖譜 可反映患者全天血糖波動(dòng)及控制情況 誤區(qū)三糖化血紅蛋白很穩(wěn)定 總能反映真實(shí)情況 一般情況下 血糖和糖化血紅蛋白的變化趨勢(shì)是一致的 但有時(shí)兩者變化不一致 比如 爆發(fā)性1型糖尿病 這是糖化血紅蛋白就可能趕不上急性血糖變化的速度 因此不能反映真實(shí)的平均血糖水平 還有酗酒 缺鐵性貧血 高甘油三酯血癥可使糖化血紅蛋白升高 妊娠婦女血容量增加 血色素減低 以及溶血性貧血 急慢性失血 慢性腎衰 血紅蛋白病等 測(cè)的糖化血紅蛋白值都較低 誤區(qū)四檢測(cè)糖化血紅蛋白需要空腹 糖化血紅蛋白不受進(jìn)餐的影響 檢測(cè)時(shí)可以任意時(shí)間采血 不需要空腹 但是患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者 糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果不可靠 應(yīng)采用血糖 糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制情況 誤區(qū)五糖尿病患者需要不定期經(jīng)常檢測(cè)糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白是糖尿病監(jiān)控的 金標(biāo)準(zhǔn) 但沒(méi)有必要頻繁的進(jìn)行該指標(biāo)的檢測(cè) 初診糖尿病患者需要進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè) 對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者 每年檢測(cè)2次糖化血紅蛋白即可 對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒(méi)能達(dá)標(biāo)的患者 最好每季度測(cè)定一次糖化血紅蛋白 未來(lái)可能的糖尿病診斷 篩查的補(bǔ)充方法 糖化白蛋白 GA 是葡萄糖與白蛋白經(jīng)非酶促反應(yīng)生成的糖基化產(chǎn)物可以反映近2 3周的血糖水平目前證明與糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病有良好相關(guān)性 小結(jié) HbA1c是HbA的HbA1中的一種組分 多種因素可影響HbA1c的測(cè)定結(jié)果HbA1c是糖尿病管理中的重要指標(biāo)中國(guó)T2DM患者HbA1c控制水平不理想開(kāi)展宣傳 促進(jìn)HbA1c的應(yīng)用 規(guī)律檢測(cè)HbA1c有助于獲得良好血糖控制 謝謝