CKD伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)聚焦血壓管理ppt課件

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CKD伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) ——聚焦血壓管理,1,2,從靶器官保護(hù)看指南對(duì)CKD患者降壓藥物的堅(jiān)守,3,從臨床困境看CKD患者血壓管理模式的方向,從J型曲線看指南中CKD患者降壓目標(biāo)值的變遷,,CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見(jiàn)合并癥 降壓治療可改善CKD患者預(yù)后 CKD中高血壓管理存在指南短板,CKD患者高血壓 藥物綜合管理策略探討,內(nèi)容概覽,,我國(guó)擁有廣大的CKD患者基數(shù) 高血壓已成為腎衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,我國(guó)CKD患者數(shù)量近1.2億,57.4%,16.4%,10.5%,腎小球疾病,糖尿病,高血壓,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4-5,腎衰竭病因構(gòu)成,3,,高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥,GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,4,,隨CKD進(jìn)展，幾乎所有患者均受高血壓所累,Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血壓*患病率,,,,,1期,2期,3期,4-5期,*高血壓定義：130/80mmHg,5,,超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,6,,血壓控制在理想范圍有助CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的 理想J型曲線仍在探討中,7,,指南對(duì)CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏,,,高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)去主觀認(rèn)為這部分患者血壓管理更激進(jìn),,,2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標(biāo)范圍,130/80mmHg,140/90mmHg,無(wú)可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值 降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注,8,,CKD中高血壓管理 循證指南并不能完全滿足臨床需求,,,循證指南,,指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略,臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征,,臨床實(shí)踐,CKD高血壓的綜合管理= 基于循證的個(gè)體化管理,9,,,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù) 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,10,,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱， 提示及早開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,盡管CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論，但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱,,與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,11,,CKD晚期血壓較難控制的事實(shí)也提示， CKD早期是開(kāi)展血壓管理和腎功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD分期,高血壓患病率（%）,黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓,12,,降壓本身對(duì)延緩腎功能衰退的作用存在局限性,Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg,3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者， 隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響,強(qiáng)化降壓并不能 進(jìn)一步延緩腎病進(jìn)展（P=NS）,13,,盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥 是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵,RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4,,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國(guó)高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）； 4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,各降壓藥心腎適應(yīng)證,14,,最新大型觀察研究顯示， RASI可提高非透析CKD患者長(zhǎng)期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入141413例非透析CKD患者，無(wú)特殊的排出標(biāo)準(zhǔn)，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對(duì)長(zhǎng)期生存的作用,N=20247,N=20247,15,,RASI的生存獲益正是源自其對(duì)CKD患者 更優(yōu)的心腎保護(hù),Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI相比CCB顯著 降低CHF風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%（P0.001）,RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進(jìn)展、降低ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析納入31項(xiàng)研究，包含225764例受試者，旨在 探究RASI對(duì)CHF的作用,3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響,16,,RASI在我國(guó)CKD高血壓患者中未得到充分利用,朱晗玉，2014年6月。第七屆中國(guó)腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會(huì)，重慶。,我國(guó)CKD住院患者使用降壓藥情況,17,,此類常見(jiàn)病例或許是阻礙RASI使用的原因之一,女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(++)、24小時(shí)尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。當(dāng)時(shí)診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進(jìn)行治療2周，當(dāng)前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200μmol/L,18,,血肌酐升高是RASI改善腎臟血運(yùn)的表現(xiàn),擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)于后者的作用更強(qiáng)大，因此，降低了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)率，因此會(huì)引起血肌酐升高然而這一作用改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)，降低球內(nèi)壓和高濾過(guò)，減少蛋白尿，從而實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù),Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,19,,薈萃分析顯示30%的血肌酐升高 預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟保護(hù)作用,Bakris GL,, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。 使用ACEI或ARB通常會(huì)在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定,對(duì)ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁 有最強(qiáng)的腎病進(jìn)展保護(hù)作用,Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（μmol/L）；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率（mL/min）,creatinine,μmol/L（mg/dL),20,,權(quán)威指南推薦 30%以內(nèi)的eGFR變化無(wú)需做劑量調(diào)整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290. 臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）,21,,,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù) 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,22,,對(duì)晚期CKD患者， 延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要意義,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個(gè)月的壽命,對(duì)105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進(jìn)行離散選擇實(shí)驗(yàn)，以探究影響患者治療偏好的因素,,偏好 保守治療,偏好 透析治療,變量,預(yù)期壽命延長(zhǎng)，每年,需到醫(yī)院透析，每次/周,旅游受限，每次,23,,RASI的腎保護(hù)作用貫穿CKD早期至晚期 并獨(dú)立于血壓控制,Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要復(fù)合終點(diǎn)事件：血肌酐翻倍、進(jìn)展至ESRD或死亡,組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL,,CCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL,*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、α阻滯劑、β阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi),24,,RASI每年可避免 5.5%的晚期CKD患者開(kāi)始透析治療,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性隊(duì)列研究納入28497例臺(tái)灣晚期CKD患者，中位隨訪7個(gè)月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用,25,,“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)治療，長(zhǎng)期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進(jìn)展并未被有效阻斷”,《慢性腎臟病和高血壓精要》P140。胡大一，王春玲譯?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年。,26,,兩個(gè)可能的原因影響RASI的腎保護(hù)作用,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,27,,我國(guó)CKD中血壓達(dá)標(biāo)率極低,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,28,,進(jìn)展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況,與CKD1期患者相比，血壓未受控*的風(fēng)險(xiǎn),Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*未控制在130/80mmHg以內(nèi)（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內(nèi)（深色柱）,29,,CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實(shí)現(xiàn)血壓控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,30,,CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的 循證短板阻礙臨床實(shí)踐,ARB ACEI,（循證較為缺乏）,（通?；诮?jīng)驗(yàn)）,利尿劑,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國(guó)高血壓防治指南(2013年) 3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版） 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,31,,美國(guó)CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗(yàn) 或許值得我國(guó)借鑒,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,32,,實(shí)際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循 CKD患者降壓三原則,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,腎臟保護(hù),心臟保護(hù),有效降壓,腎臟保護(hù),心臟保護(hù),CKD患者血壓管理,33,,如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全？,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,34,,提高RASI用藥劑量 是強(qiáng)化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑,Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究納入42例接受40mg/日長(zhǎng)效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈收縮壓（RASP）了解患者對(duì)Ang I的應(yīng)答情況,使用標(biāo)準(zhǔn)劑量ACEI的血壓變化,使用雙倍劑量ACEI的血壓變化,P0.05,35,,提高RASI劑量可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)CKD患者的腎保護(hù),Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,36,,高劑量厄貝沙坦擁有 更強(qiáng)的腎保護(hù)作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,,15%,20%,900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均0.05）；同時(shí)使用900mg的患者中 無(wú)一例發(fā)展至高鉀血癥,UAE：尿蛋白排泄率,,,15%,37,,高劑量厄貝沙坦對(duì)中國(guó)患者更強(qiáng)的腎保護(hù)作用 同樣不以降低安全性為代價(jià),李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。,P=0.004,300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者,單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無(wú)效者，接受高劑量治療48周,單倍劑量治療蛋白尿無(wú)效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)76.9%，無(wú)一例發(fā)展至高鉀血癥,38,,,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù) 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù) 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,39,,降壓藥物被證實(shí)可降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn),Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用 納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%,三個(gè)研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦,40,,血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)， 提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益,盡管各研究中可能并未個(gè)體化的使用降壓藥， 但是該獲益趨勢(shì)十分明顯,三個(gè)研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用 納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進(jìn)行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢(shì),41,,個(gè)體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),42,,KDOQI為何建議RASI 為多數(shù)透析患者一線選擇？,“對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時(shí)可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI”————KDOQI,透析患者高血壓治療流程,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),43,,充血性心衰、糖尿病等 是透析患者最常見(jiàn)的伴隨疾病,侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志2005年2月23日第85卷第7期。 Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167–169.,所有,*2005年我國(guó)五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)； **2010年北京透析患者中的數(shù)據(jù),44,,RASI相比其他類別降壓藥顯著逆轉(zhuǎn)透析患者LVH,Yang LY, Ge X, Wang YL, et al. Am J Med Sci. 2013 Jan;345(1):1-9.,,ARB相比非ARB顯著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室質(zhì)量指數(shù)（P=0.002）,45,,厄貝沙坦除降壓之外可顯著降低 糖尿病腎病患者充血性心衰風(fēng)險(xiǎn),25%,47%,單純降壓 可降低CHF風(fēng)險(xiǎn),厄貝沙坦+降壓 更大幅度降低CHF風(fēng)險(xiǎn),29%,厄貝沙坦降壓之外 可降低CHF風(fēng)險(xiǎn),（相比安慰劑或氨氯地平）,P=0.001,P=0.013,P0.0001,Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2170-9.,46,,CKD透析患者高血壓病因復(fù)雜 降壓藥物的選擇仍基于諸多考慮,KDOQI. Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),治療相關(guān)因素,47,,總結(jié),心腎保護(hù)的理念應(yīng)貫穿所有CKD患者的血壓管理之中 RASI獨(dú)有心腎雙保護(hù)作用，是CKD患者一線用藥 CKD患者降壓治療需考慮各時(shí)期復(fù)雜的臨床情況 CKD早期盡早開(kāi)始RASI治療以最大化心腎保護(hù)作用 CKD晚期應(yīng)在RASI的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥并適時(shí)使用高劑量RASI以獲得良好的血壓控制和腎臟保護(hù) CKD透析患者心血管疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，RASI擁有更強(qiáng)的心臟保護(hù)作用,48,謝謝,