產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷ppt演示課件

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產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,1,.,前言-出生缺陷,是指嬰兒出生時就存在的機體結(jié)構和功能的異常，是由遺傳因素和環(huán)境因素使胚胎發(fā)育過程發(fā)生紊亂而出現(xiàn)的先天畸形,2,.,據(jù)估計,我國主要出生缺陷經(jīng)濟負擔為： 神經(jīng)管畸形：2億 唐氏綜合癥：20億 先天性心臟病：130億,3,.,出生缺陷的預防措施,4,.,衛(wèi)生干預和衛(wèi)生政策的優(yōu)先重點正在從預防急性傳染性疾患向慢性疾病和傷殘控制轉(zhuǎn)變 在圍產(chǎn)醫(yī)學領域，出生缺陷和遺傳性疾病正在成為社會關注的重大衛(wèi)生問題 出生缺陷干預是一個系統(tǒng)工程，需要全社會的參與,,5,.,產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷－產(chǎn)科醫(yī)師的職責 預防出生缺陷的需要 挑戰(zhàn)與機遇 風險與效益,6,.,產(chǎn)前篩查通過經(jīng)濟,簡便和無創(chuàng)傷的的檢測方法，從孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷某些先天缺陷兒的高風險者，從而采取更進一步措施-----產(chǎn)前診斷，以求最大限度減少異常胎兒的出生,7,.,產(chǎn) 前 篩 查 目 的,發(fā)現(xiàn)可能懷有先天異常兒的高危孕婦進行產(chǎn)前診斷 使受累胎兒在產(chǎn)前或產(chǎn)后得到最佳處理 通過早期評估胎兒的健康情況，幫助孕婦面對高危胎兒的現(xiàn)實,8,.,篩查指征,危害嚴重 發(fā)病率較高 ,人群分布明確 篩查陽性有進一步明確診斷方法 篩查方法較簡易 篩查費用明顯低于治療費用,9,.,臨 床 有 效 的 篩 查 方 案,母親年齡,病史及生育史.家族史篩查 超聲篩查 血清生化指標篩查 妊娠期感染篩查 遺傳病篩查,10,.,◆是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒,脊柱裂總稱,發(fā)生率為2----6‰◆胎兒大多不能成活 ◆與孕婦葉酸,B族維生素缺乏有關◆亞甲基因氫葉酸還原酶基因突變導致酶活性降低有關,,開放性神經(jīng)管缺損篩查,11,.,南北方神經(jīng)管缺陷發(fā)生率（1/萬）,12,.,AFP與NTD篩查,1972年，Brock首次報道羊水中aFP水平升高與開放性神經(jīng)管畸形有關 1973年發(fā)現(xiàn)NTD母血清aFP升高產(chǎn)前篩查成為可能，這是首次針對出生缺陷進行產(chǎn)前母血清生化指標的篩查,13,.,,aFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由消化道和肝臟合成。 經(jīng)胎兒尿和羊水代謝 其功能不詳 孕13周前在胎兒血清及羊水中穩(wěn)定升高，其后迅速下降。 通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進入母體循環(huán)。妊12周后母體血清aFP穩(wěn)步增高,AFP與NTD篩查,14,.,AFP與NTD篩查,母血清AFP在妊娠16周時達25ng/ml，此后以每周增加15%的速度至妊娠30周； 黑人母血清AFP較白人和亞洲人高近10%； 體重輕者AFP偏高，肥胖者AFP偏低。,15,.,AFP與NTD篩查,通常把AFP實際測定值標化，以MOM表示， MOM指實測值與同一孕周婦女平均數(shù)之比，并以倍數(shù)表示。 以2.0MOM為切割值,91%ONTD被檢出,7.2%假陽性.,16,.,AFP與NTD篩查,AFP增高原因 低估胎齡 多胎妊娠 死胎,腹裂,先天性腎病,泌尿道梗阻,消化道閉鎖或梗阻,畸胎瘤,洋膜帶綜合征等 孕婦某些腫瘤,17,.,AFP增高處理,細致的B超檢查 重復血清檢查 羊水AFP檢查 確定NTD病歷,提供遺傳咨詢,18,.,唐氏綜合征,唐氏綜合征（Down’s Syndrome， DS）又名21三體綜合征或先天愚型，是人類足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率約為1/750第一個被確診的染色體病,19,.,,,20,.,,DS風險有年齡特殊相關性35歲 1/1000 35歲1/24940 歲 1/100 45歲 1/25正常胎兒和染色體異常胎兒的母體血清aFP水平有很大的重疊,21,.,唐氏綜合征,以母親年齡作為唯一的指標是遠遠不夠的。 美國380萬孕婦統(tǒng)計資料顯示35歲以上孕婦的DS 患兒只占31% 國家出生缺陷監(jiān)測中心 2003統(tǒng)計資料顯示85%的DS發(fā)生于35歲以下人群,22,.,唐氏綜合征,1984年Merkatz等首次報道懷有染色體異常特別是DS胎兒的孕婦的血清aFP水平偏低。 1987年，發(fā)現(xiàn)懷有DS胎兒的母血中人絨毛膜促性腺激素（HCG）的水平是正常孕婦的2倍；非結(jié)合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%； aFP、HCG和uE3三項指標聯(lián)合起來稱為三聯(lián)篩查。對15-22周的孕婦進行篩查，檢出率為60%，假陽性率5%,23,.,唐氏綜合征,1990年，B超成為篩查DS的新方法，用“頸后半透明帶厚度（Nuchal translucency，NT）”篩查10-11周的孕婦 1991年PAPP-A（妊娠相關血漿蛋白A）與DS有關 1994，將HCG分為a-HCG和?-HCG分別進行檢測 1996年，抑制素A成為第四種血清檢測指標,24,.,妊中期篩查方案,對象:年齡35歲所有孕婦時間:孕15-20+6周,25,.,篩查數(shù)據(jù)分析,以母血清AFP， f-?-HCG,uE3的MOM值,結(jié)合年齡體重計算風險率 DOWNS時檢測數(shù)值出現(xiàn)兩高一低,AFP↓ UE3 ↑HCG↑18 ---一三體時出現(xiàn)三低 多數(shù)實驗室以 1╱270做為 CUT OFF,26,.,母血清篩查應考慮的問題:,孕齡:母血清AFP,E3隨與孕齡增加而增加,而HCG隨孕齡增加而降低. 孕婦體重:隨體重增加,母血清AFP,E3, HCG下降; 糖尿病者,母血清AFP平均低20%, 吸煙者HCG低20%~30%,27,.,DOWNS篩查高風險結(jié)果的處理,B超檢查(以雙頂徑為標準) 重新估算風險率 胎兒染色體核型分析 確診為DOWNS或其他染色體異常者,提供遺傳咨詢,28,.,篩查的基本原則,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG）對DS的篩查方法作如下推薦： 1.應向35歲以下，據(jù)月經(jīng)推算妊娠15-18周的孕婦提供母血清篩查以評估DS 風險 2.在知情同意的基礎上篩查應是自愿的。應有多種可供選擇的篩查方案并與病人討論預期的檢出率,29,.,篩查的基本原則,比篩查更重要的是讓病人了解檢測的性質(zhì)和目的、預測價值以及與診斷性檢查相比所具有的局限性。 3.不特別推薦某一篩查方案，但是，每個實驗室應能夠確定其使用的方案或檢測方法DS兒 的檢出率與已發(fā)表的預測值有可比性（單用MSAFP20-25%；MSAFP、hCG和uE3至少55-60%），經(jīng)B超核對孕周后假陽性率應在5%或以下,30,.,篩查的基本原則,實驗室應提供有關經(jīng)B超校正后實際陽性檢出率的信息。新的篩查方案其陽性檢出率最初是建立在對所獲樣本的回顧性的檢測基礎之上，大樣本的前瞻性研究方能得出實際的檢出率。,31,.,篩查的基本原則,篩查方案應提供能解釋測試結(jié)果所需的信息：末次月經(jīng)，年齡，體重，種族以及相關的家族史和產(chǎn)科病史。,32,.,篩查的基本原則,產(chǎn)科醫(yī)師應熟悉實驗室報告。報告需包括以下內(nèi)容：（1）患者的年齡相關風險（2）校正后的風險（3）表明患者的校正后風險是否超過預定的切割值（cutoff）,33,.,篩查的基本原則,所有DS風險度高于陽性切割值的患者，在行羊水穿刺之前，首先應經(jīng)B超確定孕周，校正由于孕周錯誤所致的風險度，。 校正孕周應基于BPD的測量而不是測量FL。在一些DS患兒FL較短,34,.,篩查的基本原則,.對于35歲以上的高齡產(chǎn)婦并沒有常規(guī)推薦多指標篩查以替代為行細胞遺傳學診斷而行的侵入行檢查。（不是所有的國家都同意美國的政策）。對于不愿承擔羊水穿刺的風險或想在決定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者，可以提供血清篩查。,35,.,篩查的基本原則,如果35歲以上的病人要求行DS血清篩查應告知其所在年齡組有較高的陽性檢出率。 同時應告知病人與CVS和羊水穿刺相比血清篩查DS或其他染色體異常如47，XXX和47，XXY的檢出率降低,36,.,DOWN綜合征,我國發(fā)生率明顯低于發(fā)達國家，主要與病例確認能力有關。 產(chǎn)前篩查和診斷有助于病例確認，對降低發(fā)生率有一定的作用，同時對改善預后有益處。 應加大產(chǎn)前篩查的力度，提高產(chǎn)前診斷水平,37,.,篩查高風險的處理,首先應行B超檢查核對孕周（以雙頂徑） 再次校對風險率 如仍為高危：僅代表可能而不是確診，應到遺傳咨詢門診就診。建議羊穿 染色體核型分析確診－充分告知病情，是否繼續(xù)妊娠由孕婦和家屬決定,38,.,妊娠期胎兒染色體異常的篩查,篩查陽性而超聲檢查不能提供合理解釋（如孕周不符）則孕婦需看產(chǎn)前咨詢門診進一步行羊水穿刺以除外DS 或其他染色體異常。 如果羊水穿刺結(jié)果正常，篩查陽性與不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死產(chǎn)）仍然相關（Waller et al.，1994） Simpson等認為其預測意義并不大,39,.,篩查發(fā)展方向,應用PAPPA,HCG結(jié)合NT厚度,陽性檢出率高達90%,NT為胎兒頸背部頸椎以上至頸部皮膚之間的半透明軟組織的最大厚度, 孕10~14周,NT3㎜為異常,孕14~22周,以NT6 ㎜為異常; 性染色體異常兒多表現(xiàn)為NT異常并伴有PAPP-A下降,40,.,篩查質(zhì)量管理篩查人員,應具備從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術人員的基本條件 機構有條件進行確診檢查,如無確診條件,則與確診檢查單位簽定合作協(xié)議.篩查孕婦需隨防. 孕婦簽定知情同意書. 篩查送檢單要求寫年齡,孕周,體重,種族,雙胞胎,糖尿病,是否抽煙.,41,.,產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷,是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段,是由人類細胞遺傳學,分子遺傳學,生物化學和臨床醫(yī)學實踐緊密結(jié)合的一門學科,42,.,分子遺傳,細胞遺傳,,臨床醫(yī)學,病理,生物化學,產(chǎn)前診斷,43,.,產(chǎn)前診斷分類,非介入性產(chǎn)前診斷介入性產(chǎn)前診斷,44,.,非介入性產(chǎn)前診斷,血清學篩查超聲檢查母血中胎兒細胞檢查,45,.,非介入性產(chǎn)前診斷,優(yōu)點:簡潔,無創(chuàng) 缺點:無確定性,46,.,介入性產(chǎn)前診斷技術,羊膜腔穿刺 絨毛活檢（CVS） 臍血取樣 胎兒組織取樣 胎兒鏡與胚胎鏡,,47,.,適應癥,高齡孕婦 曾生育過染色體異常患兒或神經(jīng)管畸形兒 夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者 有脆X綜合征家系的孕婦 夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦 曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦 母血清生化指標篩查高危孕婦,48,.,孕婦年齡與染色體異常,49,.,孕婦年齡與染色體異常（續(xù)）,,50,.,羊膜腔穿刺術（Amniocentesis）,是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術。該方法早在50年代首先應用于臨床進行胎兒性別鑒定及胎兒Rh溶血性疾病的診斷。1966年Steele和Breg成功的進行了羊水細胞培養(yǎng)及胎兒核型分析之后，使羊膜腔穿刺術廣泛地應用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷,51,.,羊膜腔穿刺,妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周 妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周,,52,.,中期羊膜腔穿刺,傳統(tǒng)的羊水細胞學診斷于妊娠15-20周進行 在實時超聲引導下進行羊水獲得率為99.6%CEMAT，Lancet 351:242, 1998 2%的病例需要重新穿刺Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986,53,.,早期羊膜腔穿刺和經(jīng)腹的絨毛活檢（CVS）試驗,*顯著性差異 P0.05 EATA Group 187:S69,2002,54,.,絨毛活檢,絨毛活檢（Chorionic Villi Sampling，CVS） 由于絨毛組織位于胚囊之外且又具有和胚胎同樣的遺傳性，故早孕期絨毛活檢被認為是產(chǎn)前診斷的一個重要突破,55,.,絨毛活檢時間,妊娠8-11周之間,56,.,絨毛活檢量,染色體分析約需絨毛10mg DNA分析5mg絨毛即可 生化測定也僅需3-5mg組織故一次絨毛活檢獲取20mg左右的絨毛組織可滿足任何產(chǎn)前診斷的需要,57,.,經(jīng)宮頸絨毛活檢（CVS）,B超采用高分辨的扇掃式或凸陣式實時超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz,經(jīng)陰道探頭頻率5 - 7MHz 絨毛活檢器可采用特制較細的滋養(yǎng)層活檢導管，其塑料導管外徑1.4 – 1.6 mm,長20cm,帶有導管芯，導管前端稍彎，外形似宮腔探子,58,.,CVS的成功率,在費城連續(xù)16,000次CVS操作未發(fā)生樣本采集失敗 其它中心的失敗率為0.2%-3.4% 6%的經(jīng)腹CVS需要多于1次的穿刺 10%的經(jīng)宮頸CVS需要多于1次的穿刺,59,.,CVS和流產(chǎn),CVS導致的流產(chǎn)率并不比傳統(tǒng)的羊膜腔穿刺更高 妊早期施行經(jīng)宮頸CVS和經(jīng)腹CVS是同樣安全的（Jackson et al.,1992） 多胎妊娠采用CVS所致流產(chǎn)率略高于單胎妊娠（Pergament et al.,1992），而與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺沒有區(qū)別（Wapner er al.,1993）,60,.,CVS和LRD,WHO/PAHO,Prenat Diagn 19:97,1999,61,.,CVS和LRD,美國婦產(chǎn)科學學會總結(jié)如下： 在10-12周的標準妊娠時間窗內(nèi)CVS與肢體發(fā)育缺陷無關 在10-12周內(nèi)行CVS，LRD的風險為1:3000 少于10周行CVS，LRD的風險為1-2% CVS不應在少于10周的條件下進行 ACDG Committee Opinion # 160,1995,62,.,CVS：總結(jié),由于妊娠早期篩查的開展和早期羊膜腔穿刺的減少，CVS的需求將明顯增加，可成為中期羊膜腔穿刺的替代方案 操作相關的流產(chǎn)率約為1%；經(jīng)腹和經(jīng)宮頸CVS同樣安全 CVS不應在少于10周的條件下進行 CVS施行之前，應提供適當?shù)倪z傳學咨詢，并且充分說明和比較CVS與傳統(tǒng)羊膜腔穿刺的風險 嫻熟的操作技術和準確的實驗室分析都是成功開展CVS不可或缺的必要條件,63,.,胎血取樣,Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在中期妊娠患者行子宮切開術插入羊膜腔，成功地獲得胎兒臍血標本 1979年Rodeck和Campell應用胎兒鏡進行臍血管穿刺，為胎兒宮內(nèi)取血帶來了突破性進展 1983年Daffos 首先報道超聲引導下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術（Cordocentesis）,64,.,從臍靜脈取血，很少從臍動脈、肝內(nèi)靜脈或心臟取血 操作的時間窗為18周至分娩 12周時已經(jīng)可以實現(xiàn)成功操作 12周取血的風險是20周時的2倍 Orlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990,臍血取樣（臍靜脈穿刺） PUBS, Cordocente-sis, Funicentesis,65,.,臍靜脈穿刺：適應征（一）,快速胎兒核型分析 胎兒畸形 嚴重的FGR 羊水細胞培養(yǎng)CVS結(jié)果有嵌合型或培養(yǎng)失敗，應檢查染色體，但就診孕周已晚 非免疫性胎兒水腫 脆X-染色體綜合征,66,.,臍靜脈穿刺：適應征（一）,同種異體免疫（Alloimmunization） Rhesus 其他紅細胞抗原 血小板,67,.,臍靜脈穿刺：適應征（二）,胎兒感染 弓形體感染 巨細胞病毒感染（CMV） 風疹病毒 細小病毒（HPV B19型） 水痘病毒,胎兒情況 嚴重的FGR 甲狀腺功能低減/亢進 胎兒紅細胞壓積 胎兒血小板計數(shù),68,.,臍靜脈穿刺：適應征（三）,自身免疫性原發(fā)血小板減少 評價治療反應 免疫球蛋白治療 類固醇治療 氧療,遺傳性疾病 凝血障礙 血紅蛋白病及紅細胞病 白細胞疾病 酶缺陷等代謝疾病,69,.,臍靜脈穿刺治療應用,輸血 RBC 紅細胞同種異體免疫 血小板同種異體免疫 藥物治療 溴化雙哌雄雙酯，巴夫龍( 神經(jīng)肌肉阻滯藥或肌松藥) 抗心律失常藥 KCl,70,.,操作注意事項,妊娠20-24周為最佳穿刺時期 取血量可達6-8ml,71,.,臍血取樣術,72,.,穿刺并發(fā)癥,穿刺部位出血 臍帶血腫 短暫性胎心減慢 感染 流產(chǎn)（胎兒流產(chǎn)率約為1%-2%） 胎死宮內(nèi),73,.,胎血取樣的風險,Maxwell et al,BJOG 98:892,1991,74,.,胎血取樣的風險,Antsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998,75,.,胚外體腔穿刺術,羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔，內(nèi)含液體，妊娠4周開始至14周消失 胚外體腔穿刺術是于妊娠6 – 10周時，在超聲引導下，用穿刺針刺入妊娠囊內(nèi)的胚外體腔進行產(chǎn)前診斷的一種新技術 胚外體腔液可采用FISH或細胞培養(yǎng)方法來分析胎兒染色體,76,.,胎兒組織取樣,胎兒皮膚取樣 胎兒肝活檢 胎兒肌肉取樣 胚胎鏡 其它胎兒組織取樣技術,77,.,胎兒皮膚取樣,遺傳性皮膚病的產(chǎn)前診斷有時需從胎兒皮膚取樣。過去，對增生性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解、隱性遺傳營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解等十余種遺傳性皮膚病而言，胎兒皮膚取樣是唯一的產(chǎn)前診斷手段 現(xiàn)在，可以通過絨毛、羊水細胞甚至分裂球細胞或極體細胞的DNA分析行產(chǎn)前診斷,78,.,胎兒皮膚取樣:技術,胎兒皮膚取樣最好在妊娠17周至20周間進行 早先是在胎兒鏡引導直視下取樣，后改為超聲引導下經(jīng)腹取樣,79,.,胎兒皮膚取樣:安全性,超聲引導下經(jīng)腹的胎兒皮膚取樣做得很少，與胎兒鏡相比，其安全性尚不肯定 Elias等人（1994）報道過17例相關操作，其中5例診斷出遺傳性皮膚病，其余12例足月順產(chǎn)。有的新生兒身上可以見到淺表瘢痕,80,.,胎兒肝活檢,胎兒肝活檢還用于下列疾病的產(chǎn)前診：葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏 糖原儲積病ⅠA型 非酮性高血糖癥 氨甲?；姿岷厦溉狈?原發(fā)性高草酸鹽尿1型,81,.,胎兒肝活檢,最好在妊娠17周至20周間進行。 國外共進行了24例胎兒肝活檢，沒有流產(chǎn)的情況。 該操作的安全性仍需進一步調(diào)查并預防其潛在的并發(fā)癥。,82,.,胎兒肌肉取樣,胎兒肌肉取樣可用于診斷Becker-Duchenne肌營養(yǎng)不良。 該病通常經(jīng)絨毛或羊水細胞的DNA分析診斷。少數(shù)多型性DNA變異株的純合性不能用于DNA分析時，應用熒光抗肌細胞增強蛋白抗體的免疫組織化學可行該病的產(chǎn)前診斷。,83,.,胎兒肌肉取樣,妊娠18周左右進行胎兒肌肉取樣Evans等人報道了12例胎兒肌肉取樣，其中11例取到了組織，2例流產(chǎn)。,84,.,,,85,.,產(chǎn)前診斷手術,羊膜腔穿刺，AM，16-24 w,絨毛取材，CVS，10-12w,臍帶穿刺，F(xiàn)BS，17w,胎兒鏡:17w?,著床前遺傳學，PGD，著床前,母血漿胎兒DNA分析，13w,86,.,產(chǎn)前遺傳學診斷方法,經(jīng)典細胞遺傳學 染色體核型分析： 細胞培養(yǎng) –AM, CVS, FBS and biopsied tissue 中期分裂相 - colcemid 低滲處理- 染色體標本制備分帶,87,.,細胞中期-分裂相-染色體,細胞間期-核-染色質(zhì),染色體核型分析: 細胞周期、組織特性依賴,染色體核型分析,10-14天左右的細胞培養(yǎng)-中期相收獲,,染色體制備-核型分析,,88,.,產(chǎn)前診斷范疇染色體病 單基因病 多基因病 感染性疾病,89,.,TEAM WORK,90,.,甘肅省產(chǎn)前診斷中心 0931-2335088,91,.,