輸血科三級綜合醫(yī)院評審標準.doc

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. 《三級綜合醫(yī)院評審標準》—輸血科資料目錄 序號 文件盒名 標準編號 評審要點 準備材料 完善情況 1 臨床 輸血 管理 委員 4.19.1 4.19.1.1 1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗、院感等相關專業(yè)的專家。 2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括： (1)履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施； (2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血； (3)推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓。 3．有明確的職能部門(如醫(yī)務處)負責臨床輸血管理工作。 1.查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。 2．查看臨床輸血管理委員會職責，應包括要點2中(1)、(2)的各項內容。 3．查看職能部門對本機構臨床用血實施管理的資料。 【B】符合“C”，并 1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。 2．履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施。 3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。 1．查看輸血管理委員會會議記錄。 2. 查看輸血管理委員會履行對本機構臨床用血管理職能的資料。 3．查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識的資料。 【A】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。 查看對全院輸血管理的分析總結報告 (半年一次)，有無改進措施的記錄。 2 輸血 管理 法律 法規(guī) 制度 4．19．1．2 【C】1．有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。 2．對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。 1．查看臨床輸血管理的相關制度和實施細則。 2．查看培訓記錄。 【B】符合“C”，并 1．輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100％ 2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。 3．職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。 1．提問輸血科及臨床科室各2名醫(yī)務人員對輸血相關制度的知曉情況。 2．查看對存在問題的改進措施記錄。 3．查職能部門督導檢查記錄，及對存在問題進行追蹤與改進成效評價的資料。 【A】符合“B”，并 相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100％。 抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內、外科各1名工作人員輸血操作流程。 3 4．19．1.3 【C】 1．制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃。 2．醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。 3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 1．查看本醫(yī)療機構臨床用血計劃。 2．查看臨床用血申請分級管理制度。 3．查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 【B】符合“C”，并 1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。 2．用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。 3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。 1．查看對用血計劃實施和計劃符合性進行考核評價的資料。 2．抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過lOu的患者有無經(jīng)過相關部門負責人審批。 3．查看每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示資料。 【A】符合“B”，并 用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。 查看醫(yī)院質控考核體系。 4 輸血科職責質量安全管理 4．19．2 4．19．2．1 【C】 1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。 2．輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。 3．由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理。 4．建立輸血科質量管理體系。 5．科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。 6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。 7．指導臨床合理用血。 1．查看輸血科設置情況。 2．查看輸血科工作制度、崗位職責及相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。 3．查看科室質量與安全管理小組人員組成情況。 4．查看輸血科質量管理體系。 5．查看科室質量與安全管理計劃、目標及實施情況。 6．查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應調查的記錄。 7．查看指導臨床合理用血資料。 【B】符合“C”，并 1．科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌握相關規(guī)范和規(guī)程。 2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管理進行總結分析，持續(xù)改進管理工作。 1．隨機提問1～2名工作人員對相關制度、職責與管理目標的熟悉程度，及對相關規(guī)范和規(guī)程的掌握程度。 2．查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記錄，每月至少一次總結分析，并有改進措施。 【A】符合“B”，并運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。 查看質控活動記錄資料。 6 輸血科人員結構 儀器設備 4．19．2．2 【C】 1．輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關理論和實踐技能的培訓和考核。 2．輸血科主任應具有高級專業(yè)技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。 3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責疾病或者功能障礙。 4．輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置血液入庫前的血處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。 5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20~C以下專用低溫冰箱、2C～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(血漿解凍箱)、血型血清學離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。 1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓證書，考核2-3人具備相關專業(yè)知識的能力。 2．查看科主任相關資質，考核相關專業(yè)知識及管理能力。 3．查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。 4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設置情況 5．查看輸血科必備的設備是否齊全。 6．查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定。 【B】符合“C”，并1．輸血科實驗室建筑與設施符合《GBl9489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務用房面積達到相關要求。 2．人員梯隊建設合理。 1．查看實驗室建筑設施、布局流程及業(yè)務用房是否達標。 2．查看人員檔案，人才梯隊是否合理。 【A】符合“B”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100(床)或1：1000單位(以紅細胞成分計算)。 2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。 1．查看科室花名冊和排班表，核對人員數(shù)量與床位數(shù)或年輸血量的比例。 2．查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計劃。 7 4．19．2．3 【C】 1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。 2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。 3．有應急用血的后勤(通信、人員、交通)保障能力。 4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。 1．查看臨床用血儲備計劃及供血協(xié)議。 2.查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。 3．查儲血按血型、品種、規(guī)格、日期依次排列存放。儲血是否缺型。 4．查看應急用血的保障措施。 5．查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。 【B】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血(如稀有血型)應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。 查特殊用血應急協(xié)調機制并詢問工作人員。 【A】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。 1．查看與血站建立的血液庫存預警機制及落實情況。 2．查看臨床對輸血管理工作滿意度調查的資料 臨床醫(yī)師 輸血 知識 培訓 4．19．3 4．19．3．1 【C】 1.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。 2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定。 1．查看為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓資料。 2．查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果、用于個人業(yè)績考核、用于用血權限的認定的相關規(guī)定。 【B】符合“C”，并 1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。 2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。 3.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。 1．抽查3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的評價資料。 2．查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結果的利用情況。 3．查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄 【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。 查看主管部門檢查評價、考核的資料。 7 輸血科臨床合理用血評價 4．19．3．2 【C】1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關檢測。 2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 (1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 (2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。 (3)同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 (4)《輸血治療知情同意書》入病歷保存。 (5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。 3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。 1．抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進行血型及感染篩查的相關檢測。 2．查看20份輸血病歷，查看簽署《輸血治療知情同意書》，其內容是否符合要點2(1)—(5)中的各項要求。 3．查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關規(guī)定與批準流程。 【B】符合“C”，并 醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。 抽查3-5名醫(yī)務人員對上述規(guī)定的知曉情況。 【A】符合“B”，并 1.輸血前檢測率100％。 2.輸血治療知情同意書簽署率100％。 抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署輸血治療知情同意書能否達到100％。 7 臨床用血前評估和用血后效果評價 4．19．3．3 【C】 1.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。 2.醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。 3.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。 4.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血。 1．查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標。 2．查看用血后效果評價管理要求。 3．查看至少半年一次的輸血適應證評價及用血趨勢分析資料。 4．考核3—5名醫(yī)務人員對輸血適應證規(guī)定的掌握情況。 【B】符合“C”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。 2．成分輸血率100％達到相關要求。 1．查看督導檢查的記錄。 2．抽查20份輸血病歷。 【A】符合“B”，并 1．輸血前評估指征或檢測指標100％符合規(guī)范要求。 2．用血適應證合格率100％均達到相關標準。 　 自身輸血 血液保護 4．19．3．4 【C】 1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。 2．醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件。 3．醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作。 1.查看管理規(guī)定。 2.查看開展血液保護技術的相關設備。 3.考核內、外科及麻醉科共3-5名醫(yī)務人員對血液保護相關技術的掌握及開展情況。 7 【B】符合“C”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者(或手術臺數(shù))增長率。 2．自體輸血率達到25％。 1．查看異體輸血量與上年度用血量增長率、住院患者(或手術臺數(shù))增長率的比較。 2．查相關統(tǒng)計資料。 【A】符合“B”，并 1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。 2．自體輸血率達到35％。 輸血治療病程記錄 4．19．3．5 【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。 (1)輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成份、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。 (2)不同輸血方式的選擇與記錄。 (3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。 (4)手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。 1．查看輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。 2．查看20份輸血病歷，核對輸血治療病程記錄的情況。 【B】符合“C”，并 有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。 查看對輸血治療病程記錄質量的督導檢查及改進措施。 【A】符合“B”，并 落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100％符合規(guī)范要求。 查看輸血治療病程記錄符合率。 8 臨床用血申請審核血報批手續(xù) 4．19．4 4．19．4．1 【C】 1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。 (1)輸血申請單審核率為100％。 (2)大量用血報批審核率100％。 (3)用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 (4)臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任 簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準。 2．緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。 1．查看輸血申請審核登記和用血報批登記制度 2．查臨床用血記錄本大量用血和緊急用血是否有相關部門負責人簽字。 3．抽查20份輸血病歷，查看用血申請單書寫格式和信息記錄。 4．查看10份單例患者用全血或紅細胞超過10U病歷的用血報批手續(xù)。 5．查看5份緊急用血病歷的補辦報批手續(xù)。 【B】符合“C”，并 職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。 查看存在問題記錄本的總結分析和改進措施。 【A】符合“B”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。 查看用血審核管理工作的改進效果。 9 輸血管理信息系統(tǒng) 血液入庫貯存和發(fā)放管理 4．19．4．2 【C】 1．有輸血管理信息系統(tǒng)。 2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容。 (1)血液的出入庫記錄完整率為100％。 (2)血液有效期內使用率為100％。 (3)用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。 3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求。 1.查看輸血管理信息系統(tǒng)。 2.查看血液庫存管理制度。 3.查看血液的出入庫記錄。 4.查看血液有效期內使用率。 5.抽查20份輸血病歷中輸血記錄單、發(fā)血單的格式和書寫規(guī)范性和完整性。 6.查看血液貯存、運輸有關冷鏈控制的標準和要求。 【B】符合“C”，并 1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。 2．庫存預警方案實施有效。 3．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。 1．查看信息管理系統(tǒng)。 2．查看與血站建立庫存預警方案的實施效果 3．查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并 1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程(包括血液預訂、醫(yī)生申請及不良反應上報等)以及質量與安全管理等功能。 2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應。 3．建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。 1．查看信息管理系統(tǒng)的管理全過程及質量與安全管理等功能的運行情況。 2．查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。 3．查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況 【C】 1．有采集血標本的流程。 2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。 3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。 (1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤 (2)按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。 (4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象 4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。 5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。 1．查看標本采集流程核對制度。 2．現(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。 3．查看對相關流程的培訓與教育的記錄。 建立標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度 4．19．4．3 ★ 【B】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查看輸血科與2個臨床科室對輸血標本采集流程的檢查落實情況，及對存在問題的整改措施。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 1．查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與缺陷追蹤評價改進記錄。 血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋(★) 4．19．5 4．19．5．1 【C】 1．有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。 2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 (1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 (2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 (3)血液保存溫度和保存期符合要求。 (4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 (5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。 4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 1．查看血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度。 2．查輸血科室內溫度、濕度和消毒記錄。 3．查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。 4．查專用低溫冰箱、試劑冰箱、標本冰箱等溫度記錄。 5．查有無過期血。 6．查有無過期試劑。 7．查輸血器械證件。 8．查血袋保存、銷毀的記錄。 9．查一次性輸血耗材進行無害化處理的記錄 【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進效果。 輸血過程質量管理監(jiān)控效果評價制度 4．19．5．2 【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。 (1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。 (4)制定使用輸血器和輔助設備(如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 (6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。 (7)輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。 1．查看輸血全過程的血液管理制度，應包括要點(1)—(7)中的各項要求。 2．隨機抽查5份輸血病歷，查看輸血全過程的信息。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看1-2名患者的輸血過程。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。 緊急用血預案 4．19．5．3 【C】1．醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。 (1)有緊急用血的應對預案。 (2)有關鍵設備故障的應急措施。 2．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 1．查看醫(yī)院緊急用血預案和具體保障措施。 2．提問輸血科、設備科各1人，對本部門、本崗位的履職要求的知曉情況。 【B】符合“C”，并 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。 查輸血科自查記錄。 【A】符合“B”，并 緊急用血的執(zhí)行情況(重點夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。 結合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄。 控制輸血嚴重危害方案(★) 4．19．5．4 【C】1．有控制輸血嚴重危害(SHOT)的預案，記錄及時、規(guī)范。 (1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。 (2)有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。 (3)發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 (4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時(不包括風疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。 (5)輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證： 1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。 4)用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 (6)實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。 (7)輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 (8)當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。 (9)輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。 (10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100％。 2.相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。 3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育 1．查看控制輸血嚴重危害的預案，應包括要點1(1)—(10)中的各項內容，記錄要及時、規(guī)范。 2．查看不良反應記錄本及處理措施。 3．查看職能部門對不良反應有無反饋記錄。 4．查看受血者標本和獻血員標本的保存是否符合要求。 5．詢問1—2名工作人員一旦出現(xiàn)不良反應如何處理和判斷。 6．查看對相關人員進行輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育的記錄。 【B】符合“C”，并 1．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 2．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 3．有血液輸注無效的管理措施。 4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 1．查看科室的對輸血不良反應的檢查落實的記錄，及對存在問題的整改措施。 2．查職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 3．查看有無血液輸注無效的管理措施。 4．查輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度 【A】符合“B”，并 1．相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100％。 2．職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 1．隨機提問輸血科和2個臨床科室各1名醫(yī)務人員，對輸血嚴重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程的知曉度。 2．查看職能部門的監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進效果。 10 輸血相容性檢測實驗室的管理制度 4．19．6 4．19．6，1 【C】 1.有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天。 2．輸血相容性檢測報告內容完整性100％。 3．輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。 4．用于輸血相容性檢測的試劑應符合相應標準。 5．用于輸血相容性檢測的儀器設備符合相應要求。 1．查看輸血前的檢測管理制度。 2．查輸血前檢驗項目的開展情況。 3．抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢驗項目報告單內容的完整性。 4．查輸血相容性檢測的試劑、儀器設備及項目 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查科室自查記錄，及整改資料。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄，及改進的效果。 室內質量控室間質量評價 4．19．6.2 【C】1．建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制流程，應包括； (1)質控品的技術規(guī)則定義。 (2)質控晶常規(guī)使用前的確認。 (3)實施質控的頻次。 (4)質控晶檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。 (5)質控規(guī)則的選定。 (6)試驗有效性判斷的標準。 (7)失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。 1．查看室內質量控制流程。 2．查看室內質控數(shù)據(jù)記錄、失控的處理和記錄。 【B】符合“C”，并 1．參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，成績合格。 2．參加室間質量評價應當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結果的真實性。 3．輸血科對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。 1．查看參加國家級或省級室間質量評價活動的情況。 2．查看對室內失控項目和室間質量評價不合格項目的原因分析和改進措施。 【A】符合“B”，并 近三年室間質量評價結果全部合格。 查看近三年室間質評成績。 建立緊急搶救配合性輸血管理制度 4．19．6．3 【C】 1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。 2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。 3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執(zhí)行部門的職責。 1．查看緊急搶救配合性輸血管理制度、緊急搶救非同型輸注和管理流程。 2．查看是否明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構及執(zhí)行部門的職責。 【B】符合“C”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓和記錄 查看對緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓及記錄的情況。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價記錄，及改進的效果。 精選word范本！