急診三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn).doc

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. 等級醫(yī)院自查匯報(bào)情況 一、綜合管理 本欄達(dá)標(biāo)數(shù): 達(dá)標(biāo)率： % （一）規(guī)模與資源 4 急診科床位數(shù) 搶救床位占核定床位數(shù)的百分比（含EICU）： 三級乙等≥1.2%，EICU不少于3張 應(yīng)1.2%*600=7.2張 急診床位數(shù) (含留觀和急診病房床位數(shù))占核定床位數(shù)的百分比≥2.0%應(yīng)2%*600=14張 搶救床位數(shù)（含EICU）：6 張 EICU床位數(shù)： 0 張 留觀+急診病房床位數(shù)： 12張 是□ 否√□ 5 衛(wèi)技人員配備 三級乙等： （1）床位∶衛(wèi)技人員=1∶1.15 以上 （2）床位∶護(hù)理人員=1∶0.6 以上 （1）床位∶衛(wèi)技人員= （2）床位∶護(hù)理人員= 按照搶救床＋EICU床位數(shù)1.2%600=7.2張計(jì)，需配備護(hù)士7.22.5=18人；12張急診留觀床位需配備護(hù)士120.4=4.8人；10張無主病床需配備護(hù)士100.4=4人；輸液/注射室需配備護(hù)士5+1.5+1.5=8人；合計(jì)急診科需配備護(hù)士34.8人，目前僅有護(hù)士共25人，缺編9.8人。 是□ 否√□ 6 重要部門護(hù)理人員配備 病房護(hù)士與床位至少達(dá)到0.4：1，其中三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房達(dá)到0.45：1 （1）病房護(hù)士：實(shí)際開放床位= ；示范病房護(hù)理人員比例= (2）ICU護(hù)士：實(shí)際開放床位 = (3）手術(shù)室護(hù)士：實(shí)際開放手術(shù)床位= (4) 麻醉后恢復(fù)室護(hù)士:實(shí)際開放恢復(fù)室床位= 是□ 否□ 7 主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備 三級甲等 三級乙等 二級甲等 二級乙等 (1)急診科 （2A） （1A） （2B） （1B） 檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護(hù)）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)）師為B，主治（管）醫(yī)（護(hù)）師為C (1）急診科 少（1A） 是□ 否√□ （二）功能與任務(wù)（醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題） 編號 評審內(nèi)容 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 檢查結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 20 緊急救援任務(wù) (2)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案 （2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案 (2)有√ □ 沒有□ 是□ 否□ （三）能力與效率 編號 評審內(nèi)容 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 檢查結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 24 年門急診人次 三級乙等 ≥ 60萬人次 目前夜間五官、眼、兒、皮均不掛急診號致不達(dá)標(biāo) 評審上一年度醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表 年門急診人次：急診內(nèi)外科41000 是□ 否√□ 29 每門急診人次平均收費(fèi)水平 每門急診人次平均收費(fèi)水平增長率為零（政府部門另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行） 2010年7月（含）以后的醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 增長率： % 是□ 否□   三、技術(shù)水平 本欄達(dá)標(biāo)數(shù): 達(dá)標(biāo)率： % 10 急診醫(yī)學(xué)科 病種 1 MODS\MOF 10例 是 √ □ 否 □ 是 □ 否 □ 2 多發(fā)傷 10例 3 急性冠脈綜合癥 10例 4 腦卒中 10例 5 急性消化道、呼吸道大出血 9例 6 休克（感染性、出血性等） 6例 7 急性呼吸衰竭（ARDS） 3例 8 昏迷 10例 9 急性中毒 10例 10 心肺驟停 10例 操作技術(shù) 1 急診內(nèi)鏡診治技術(shù)（氣管鏡或喉、胃鏡等） 需與五官科喉鏡共享 是 √ □ 否 □ 2 多發(fā)傷救治手術(shù) 10例 3 超聲評估及監(jiān)測技術(shù) 無 4 血液凈化技術(shù) 無 5 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 2例 6 呼吸機(jī)使用技術(shù) 10例 7 心臟臨時(shí)起搏技術(shù) 1例 8 人工氣道開放技術(shù) 10例 9. 心肺復(fù)蘇技術(shù) 10例 10 基本搶救技術(shù)（洗胃、穿刺及置管技術(shù)） 10例 三類指標(biāo)（評價(jià)指標(biāo)） （三）完善急診服務(wù) 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 評價(jià)方法 得分 扣分理由 該項(xiàng)得分 9 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 (1) 急診24小時(shí)開放 實(shí)地檢查及查看工作日志 達(dá)標(biāo) (2) 實(shí)行分?？萍痹\，由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師分別承擔(dān)本專業(yè)急診工作（二級醫(yī)院對眼科、耳鼻喉科不作要求） 實(shí)地檢查、核對排班表及工作日志 達(dá)標(biāo) (3) 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 現(xiàn)場呼叫，按指定時(shí)間到指定地點(diǎn) 達(dá)標(biāo) *(4) 遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時(shí)，有緊急人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案 查預(yù)案，能迅速調(diào)配到位，有改進(jìn)措施 不達(dá)標(biāo) 當(dāng)群體發(fā)病大于16人時(shí)床位調(diào)配成問題 10 加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者 (1) 急診流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢 現(xiàn)場查看 不達(dá)標(biāo) 搶救車道欠通暢 (2) 設(shè)立急診分診臺，落實(shí)急診分診制度 查看急診分診情況 達(dá)標(biāo) (3) 有效分流非急危重癥病人，保證急危重癥病人及時(shí)得到救治 查看分流患者措施及工作日志，重點(diǎn)檢查晚上與節(jié)假日的分流 登記資料 ICU與部分?？仆砩暇苁准蔽Ｖ匕Y病人致病人滯留 (4) 急診優(yōu)先，付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理 查看各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排，改進(jìn)措施 達(dá)標(biāo) 11 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 (1) 醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度 現(xiàn)場詢問并查看處理患者流程 達(dá)標(biāo) (2) 與120急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制，承擔(dān)院前急救任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其配置的車輛、人員、急救設(shè)備應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定 查記錄 不達(dá)標(biāo) 無聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制 (3) 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制 查登記資料 不達(dá)標(biāo) 無轉(zhuǎn)接服務(wù)登記資料 (4) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救 詢問并檢查相關(guān)資料 達(dá)標(biāo) *(5) 有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià) 查制度、記錄、質(zhì)量評價(jià)及改進(jìn)措施 部分達(dá)標(biāo) 質(zhì)量評價(jià) 12 實(shí)施急診分區(qū)救治 (1) 分區(qū)設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域和生命支持區(qū)域（急診搶救室與重癥監(jiān)護(hù)室） 現(xiàn)場檢查 不達(dá)標(biāo) (2) 急診可以及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果 查看獲取相應(yīng)檢查結(jié)果的方法 達(dá)標(biāo) 13 建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范， “綠色通道”暢通 *(1) 建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢 查制度、流程，檢查各科室具體操作方法，查危重患者診療流程，評價(jià)協(xié)調(diào)能力 達(dá)標(biāo) (2) 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的搶救綠色通道 現(xiàn)場檢查重點(diǎn)病種搶救程序 達(dá)標(biāo) (3) 緊急搶救的危重患者實(shí)行先救治后結(jié)算的機(jī)制 查制度及記錄 達(dá)標(biāo)  (七)急診管理與持續(xù)改進(jìn) 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 得分 扣分理由 該項(xiàng) 得分 79 急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員配置合理 （1）急診科布局、設(shè)施設(shè)備符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求 現(xiàn)場檢查急診布局合理性，設(shè)施、設(shè)備完整性 基 本 達(dá) 標(biāo) 布局欠合理 (2)吸引器、監(jiān)護(hù)儀每床（搶救床+EICU）1臺，三級醫(yī)院呼吸機(jī)每床（搶救床+EICU）0.5臺以上 現(xiàn)場檢查 基 本 達(dá) 標(biāo) 少呼吸機(jī)，心電監(jiān)護(hù)儀，吸痰器、洗胃機(jī)、心電圖機(jī)各一臺 (3) 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員。固定的急診醫(yī)師、護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師、護(hù)士數(shù)的75% 查急診醫(yī)護(hù)人員的排班及人事檔案，核查省行業(yè)崗位培訓(xùn)中心簽發(fā)的上崗證 不達(dá) 標(biāo) 醫(yī)生護(hù)士均有缺編，急診醫(yī)生固定率7/11=63.6%，醫(yī)生固定數(shù)少于75%，查人事檔案可知輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)時(shí)間有小于6個月， *（4）急診醫(yī)護(hù)人員全能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄 查看培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方式、考核內(nèi)容及改進(jìn)措施 基本 達(dá)標(biāo) (5)建立醫(yī)院急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)群體傷、群體中毒等重大突發(fā)事件的搶救 查文件，模擬群體傷進(jìn)行搶救 達(dá)標(biāo) 80 明確急診搶救、服務(wù)工作流程 (1) 有明確的急診搶救和會診的相關(guān)制度、職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求 查制度，詢問醫(yī)護(hù)人員 達(dá)標(biāo) *(2) 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診、搶救工作流程與規(guī)范 查流程與規(guī)范，現(xiàn)場查看病人進(jìn)入流程的情況 達(dá)標(biāo) (3) 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé) 查排班，現(xiàn)場核對 達(dá)標(biāo) (4) 醫(yī)院各部門應(yīng)提供“24小時(shí)七天”連貫不間斷的急診服務(wù) 查工作日志，實(shí)地察看 達(dá)標(biāo) 81 急救儀器裝備、藥品配置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練正確使用 (1) 急救儀器裝備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)，處于隨時(shí)可用完好狀態(tài) 現(xiàn)場檢查藥品及設(shè)施 達(dá)標(biāo) (2) 有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程 查制度及登記 不達(dá)標(biāo) 少制度 (3) 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備 現(xiàn)場抽查2人操作 達(dá)標(biāo) *(4) 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評價(jià)與再培訓(xùn)的記錄 查操作規(guī)范，培訓(xùn)與考核記錄 達(dá)標(biāo) *(5) 定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對緊急事件處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進(jìn)的評價(jià)記錄 查制度、記錄及改進(jìn)措施 整個醫(yī)院急救體系應(yīng)由醫(yī)院做評價(jià)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 82 控制留觀時(shí)間，收住入院實(shí)行急診優(yōu)先 (1) 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間 查留觀病歷及登記記錄 達(dá)標(biāo) (2) 醫(yī)療管理部門對急診留觀時(shí)間超過 72 小時(shí)的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé) 查相關(guān)規(guī)定及處理記錄 醫(yī)療管理相應(yīng)部門出具 (3) 有急診患者優(yōu)先的制度與機(jī)制，保證急診患者及時(shí)入院 查制度及實(shí)施情況 達(dá)標(biāo) *(4) 定期與不定期評價(jià)急診危重患者的流向情況，有改進(jìn)的措施 查制度、實(shí)施及改進(jìn)措施 不達(dá)標(biāo) 83 規(guī)范急診病歷書寫與質(zhì)量控制 (1) 按規(guī)定書寫急診病歷、急診留觀病歷、急診搶救病歷、EICU及急診病房住院病歷 各抽查2份現(xiàn)癥及出院病歷 達(dá)標(biāo) *(2) 有病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價(jià) 查考核記錄 達(dá)標(biāo) 84 加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 (1) 成立科室急診質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄 查看相關(guān)文件及工作記錄 達(dá)標(biāo) (2) 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，重點(diǎn)為急診高?；颊弑壤ǘ喟l(fā)傷、外傷性顱腦損傷、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）、急診搶救比例、急診搶救死亡比例 查看相關(guān)記錄 醫(yī)務(wù)科出具 *(3) 對急診質(zhì)量進(jìn)行定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)記錄 有計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)、改進(jìn)的記錄 達(dá)標(biāo) （十二）傳染病管理與持續(xù)改進(jìn) 編號 評審內(nèi)容 檢查要點(diǎn) 檢查方法 得分 扣分理由 該項(xiàng)得分 110 傳染病科的設(shè)置及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度知識的培訓(xùn)與實(shí)施 (1) 設(shè)置感染性疾病科，有獨(dú)立的腸道門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設(shè)有單獨(dú)候診區(qū)、掛號收費(fèi)、常規(guī)檢驗(yàn)、藥房，或有防止交叉感染的措施 查文件、科室設(shè)置，現(xiàn)場查看 (2) 醫(yī)院感染科病房及門診的通道和輔助設(shè)施設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，應(yīng)三區(qū)分界清楚 現(xiàn)場查看 (3)貫徹并嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《傳染病疫情上報(bào)制度》、《消毒隔離制度》 查疾控檢查資料 *(4) 感染科應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定并執(zhí)行傳染病診療常規(guī) 查制度、操作規(guī)范，督查記錄及整改措施 (5) 加強(qiáng)傳染病相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn) 查培訓(xùn)記錄 111 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) (1)專門部門和人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作 查資料并詢問 (2)有網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng) 查詢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) (3)法定傳染病報(bào)告率100%，及時(shí)率100% 查疾控檢查資料 112 傳染病患者入出院管理 (1)制定傳染病患者的收治范圍和出科標(biāo)準(zhǔn) 查資料并抽查出院病歷核查 (2)對入住感染科的患者實(shí)行疾病分類評估，實(shí)行分診分住 現(xiàn)場查看 113 傳染病知識的培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入 (1) 對感染科醫(yī)師和護(hù)士實(shí)行傳染病防治知識、診療常規(guī)、技術(shù)能力和新發(fā)傳染病知識的培訓(xùn) 查培訓(xùn)資料并現(xiàn)場考核 (2) “人工肝”人員持證上崗 抽查醫(yī)護(hù)人員上崗證 114 加強(qiáng)傳染病質(zhì)量監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) (1) 設(shè)立傳染病醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作小組，并有開展工作的記錄 查文件、記錄 *(2)加強(qiáng)對感染科的醫(yī)療質(zhì)量管理與評價(jià)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等管理部門能履行日常監(jiān)管職能，有記錄并持續(xù)改進(jìn) 查管理部門檢查記錄及改進(jìn)工作措施 (3) 制定意外感染事件的防范措施及應(yīng)急處理預(yù)案 查看資料 精選word范本！