高脂血癥防治ppt課件

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高脂血癥防治策略與臨床實踐 1 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 2 概念 血脂是血漿所含脂質的總稱 正常情況下機體通過一系列復雜調控 使血脂維持動態(tài)平衡 當其中一種或多種脂質高于正常時稱高脂血癥 3 概念 脂質不溶或微溶于水 必須與蛋白質結合以脂蛋白形式存在 才能在血液循環(huán)中運轉 因此高脂血癥也可稱為高脂蛋白血癥 hyperlipoproteinemia 運載血脂的蛋白質稱為載脂蛋白 有A B C D E等20余種 4 概念 我國現(xiàn)有1 6億高血脂患者 但很多人并未重視高血脂危害嚴重 致殘 致死率高 很多人常在不知不覺中突發(fā)心肌梗死 腦梗死 猝死 因此有人稱高血脂是 無聲殺手 5 概念 對身體的損害是隱匿 逐漸 進行性和全身性的 它的直接損害是加速全身動脈粥樣硬化 因為全身的重要器官都要依靠動脈供血 供氧 一旦動脈被粥樣斑塊堵塞 就會導致嚴重后果 動脈硬化引起的腎功能衰竭等 都與高血脂癥密切相關 大量研究資料表明 高血脂癥是腦卒中 冠心病 心肌梗死 心臟猝死獨立而重要的危險因素 6 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 7 脂質的組成 血漿中脂質包括 1 膽固醇 cholesterol CHO 2 甘油三酯 triglyceride TG 3 磷脂 phosphatide 4 游離脂肪酸 freefattyacids FFA 5 類固醇激素6 脂溶性維生素 8 脂質的組成 脂蛋白 lipoprotein 是蛋白質與膽固醇 甘油三酯和磷脂等脂質所組成的球狀巨分子復合體 脂蛋白的結構是由兩部分組成 即疏水性的核心和親水性的外殼 9 脂蛋白的結構 10 電泳法 脂蛋白 前 脂蛋白 脂蛋白 乳糜微粒離心法 乳糜微粒 極低密度脂蛋白 中間密度脂蛋白 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 血漿脂蛋白分類 11 脂蛋白的大小 0 95 1 006 1 02 1 10 1 15 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直徑 nm 5 10 VLDL 乳糜殘粒 HDL 乳糜微粒 LDL 12 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 13 高脂血癥的病因 原發(fā)性高血脂癥繼發(fā)性高血脂癥 14 原發(fā)性高血脂癥 遺傳因素遺傳可通過多種機制引起高脂血癥 某些可能發(fā)生在細胞水平上 主要表現(xiàn)為細胞表面脂蛋白受體缺陷以及細胞內某些酶的缺陷 如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏 也可發(fā)生在脂蛋白或載脂蛋白的分子上 多由于基因缺陷引起 飲食因素飲食因素作用比較復雜 高脂蛋白血癥患者中有相當大的比例是與飲食因素密切相關的 血液中缺乏負離子 負氧離子 臨床實驗表明 血液中的正常紅細胞 膠體質點等帶負電荷 它們之間相互排斥 保持一定的距離 而病變老化的紅細胞由于電子被爭奪 帶正電荷 由于正負相吸 則將紅細胞凝聚成團 造成血液粘稠 15 繼發(fā)性高血脂癥 繼發(fā)性高血脂癥是由于其他中間原發(fā)疾病所引起者這些疾病包括 糖尿病 肝病 甲狀腺疾病 腎臟疾病 胰腺 肥胖癥 糖原累積病 痛風 阿狄森病 柯興綜合癥 異常球蛋白血癥等 16 繼發(fā)性高血脂癥 糖尿病與高脂蛋白血癥 在人體內糖代謝與脂肪代謝之間有著密切的聯(lián)系 臨床研究發(fā)現(xiàn) 約40 的糖尿病患者可繼發(fā)引起高脂血癥 肝病與高脂蛋白血癥 現(xiàn)代醫(yī)學研究資料證實 許多物質包括脂質和脂蛋白等是在肝臟進行加工 生產和分解 排泄的 一旦肝臟有病變 則脂質和脂蛋白代謝也必將發(fā)生紊亂 肥胖癥與高脂蛋白血癥 肥胖癥最常繼發(fā)引起血甘油三酯含量增高 部分患者首先血膽固醇含量也可能會增高 大多主要表現(xiàn)為iv型高脂蛋白血癥 17 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 18 高脂血癥分型 高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥 19 血脂四項正常值 血清TC5 20mmol L 200mg dL 合適范圍 總膽固醇 5 23 5 69mmol L 201 219mg dL 邊緣升高5 72mmol L 220mg dL 升高血清LDL C3 12mmol L 120mg dL 合適范圍 低密度脂蛋白 3 15 3 61mmol L 121 139mg dL 邊緣升高3 64mmol L 140mg dL 升高血清HDL C1 04mmol L 40mg dL 合適范圍 高密度脂蛋白 0 91mmol L 35mg dL 減低血清TG1 70mmol L 150mg dL 合適范圍 甘油三酯 1 70mmol L 150mg dL 升高 20 高脂血癥分型 高膽固醇血癥 血清總膽固醇含量增高 超過5 2毫摩爾 升 而甘油三酯含量正常 即甘油三酯 1 70毫摩爾 升 高甘油三酯血癥 血清甘油三酯含量增高 超過1 70毫摩爾 升 而總膽固醇含量正常 即總膽固醇 5 2毫摩爾 升 21 高脂血癥分型 混合型高脂血癥 血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高 即總膽固醇超過5 2毫摩爾 升 甘油三酯超過1 70毫摩爾 升 低高密度脂蛋白血癥 血清高密度脂蛋白 膽固醇 HDL C 含量降低 0 91毫摩爾 升 22 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 23 高血脂癥的危害 LDL C在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起重要作用 當血漿中LDL C濃度增高時 過多的LDL聚集在動脈壁細胞內 形成粥樣硬化斑塊 與此相反 血漿HDL C水平與發(fā)生動脈粥樣硬化和冠心病的危險性呈負相關 即HDL具有保護動脈防止發(fā)生粥樣硬化的作用 24 高血脂癥的危害 高甘油三酯血癥與冠心病死亡或心血管事件 心絞痛 心肌梗死 直接相關 當合并有低HDL C時 這種相關性加強 25 26 HDL C LDL C與冠心病危險性的關系 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 100mg dL 160mg dL 220mg dL LDL C 85mg dL 65mg dL 45mg dL 25mg dL CHDRR HDL C 隨訪4年CHD 猝死 危險性 27 泡沫細胞 脂質條紋 中間階段損傷 動脈粥樣化 纖維斑塊 復雜病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進程 主要為脂肪積聚 平滑肌細胞和膠原遷移 增殖 斑塊破裂血栓形成 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 正常 28 T 淋巴細胞 巨噬細胞 泡沫細胞 激活的 內膜平滑肌細胞 正常中層平滑肌細胞 纖維帽 內膜 脂質核心 血管腔 動脈粥樣硬化斑塊的解剖結構 中層 29 斑塊的分類及危害 30 正常血流與斑塊形成 31 斑塊動脈組織切片 32 動脈粥樣硬化的復合病變 33 冠狀動脈斑塊破裂 血栓形成 致命性血栓 斑塊破裂處 斑塊脂質核心 膠原纖維帽 34 高脂血癥的危害 大量研究資料表明 高血脂癥是腦卒中 冠心病 心肌梗死 猝死的危險因素 此外 高血脂癥也是促進高血壓 糖耐量異常 糖尿病的一個重要危險因素 高血脂癥還可導致脂肪肝 肝硬化 膽石癥 胰腺炎 眼底出血 失明 周圍血管疾病 跛行 高尿酸血癥 所以必須高度重視高血脂的危害 積極的預防和治療 35 高脂血癥的危害 長期高血脂會導致脂肪肝 而肝動脈粥樣硬化后受到損害 肝小葉損傷后 結構發(fā)生變化 而后導致肝硬化 損害肝功能 高脂血癥還能降低抗高血壓藥的敏感性 增加降壓治療的難度 因此治療高血壓的同時應降血脂 很多糖尿病人都伴有高脂血癥 因此人們通常把糖尿病與高脂血癥稱為姐妹病 并認為高血脂是糖尿病的繼發(fā)癥 36 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 37 臨床表現(xiàn) 根據程度不同 高血脂的癥狀也表現(xiàn)不一 高血脂的癥狀主要表現(xiàn)可分為以下幾個方面 38 臨床表現(xiàn) 輕度高血脂通常沒有任何不舒服的感覺 但沒有癥狀不等于血脂不高 定期檢查血脂至關重要 一般高血脂的癥狀多表現(xiàn)為 頭暈 乏力 失眠健忘 肢體麻木 胸悶 心悸等 還會與其他疾病的臨床癥狀相混淆 有的患者血脂高但無癥狀 常常是在體檢化驗血液時發(fā)現(xiàn)高脂血癥 另外 高脂血癥常常伴隨著體重超重與肥胖 39 臨床表現(xiàn) 高血脂較重時會出現(xiàn)頭暈目眩 頭痛 胸悶 氣短 心慌 胸痛 乏力 肢體麻木等癥狀 最終會導致冠心病 腦中風等嚴重疾病 并出現(xiàn)相應表現(xiàn) 長期血脂高 脂質在血管內皮沉積所引起的動脈粥樣硬化 會引起冠心病和周圍動脈疾病等 表現(xiàn)為心絞痛 心肌梗死 腦卒中和間歇性跛行 肢體活動后疼痛 40 臨床表現(xiàn) 少數高血脂還可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變 角膜弓又稱老年環(huán) 若發(fā)生在40歲以下 則多伴有高血脂癥 以家族性高膽固醇血癥多見 但特異性不強 高脂血癥眼底改變是由于富含甘油三酯的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起光折射所致 常常是嚴重的高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn) 41 概念脂質的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療 42 治療原則 高脂血癥的治療應根據血脂異常危險分層確定治療措施 開始治療標準值及治療目標值 治療應以非藥物治療為基礎 根據血脂異常的類型及治療目的選擇合適的調脂藥物 繼發(fā)性高脂血癥應積極治療原發(fā)病 43 中國成人血脂異常防治指南血脂異常危險分層方案 mmol L 注 危險因素 包括年齡 男 45歲 女 55歲 吸煙 低高密度脂蛋白膽固醇 肥胖 極高危 急性冠脈綜合征 冠心病合并糖尿病 44 危險等級改變生活方式給予藥物治療目標值低危TC 6 22 6 99 6 22LDL C 4 14 4 92 4 14中危TC 5 18 6 22 5 18LDL C 3 37 4 14 3 37高危TC 4 14 4 14 4 14LDL C 2 59 2 59 2 59極高危TC 3 11 4 14 3 11LDL C 2 07 2 07 2 07 血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL C值及其目標值 mmol L 45 治療 飲食 調整飲食結構 提倡低熱量 低脂肪 低膽固醇 低糖和高纖維素的 四低一高 的飲食結構 并長期堅持 46 部分食物中膽固醇的含量 蛋黃一個250毫克 豬肝二兩368毫克 豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克 豬腰二兩368毫克 豬腦二兩3100毫克 鰱魚二兩58毫克 豆腐0毫克 蔬菜水果0毫克 牛奶250毫升13毫克 47 高脂血癥膳食控制方案 肉類 75g 日 瘦肉 禽肉 魚 魚子 動物內臟 肥肉 蛋類3 4個 周 蛋清 蛋黃 奶類牛奶250g 日食用油 植物油 動物油 谷類男500g女400g 米 面 雜糧 糕點 甜食 油炸食品 糖類 新鮮蔬菜400g 500g 日 深綠葉菜 紅黃色蔬菜 新鮮水果50g 日 各種水果 加工果汁 加糖果味飲料 豆類 黃豆 豆腐 油豆腐 豆腐泡 48 治療 改變不良的生活方式 改變不良的生活方式 生活要有規(guī)律 戒煙 不酗酒 避免暴飲暴食 49 治療 改變不良的生活方式 增加體力活動 規(guī)律地進行力所能及的體力活動或體育鍛煉 保持正常體重 避免超重 50 藥物治療 按化學結構特點分六類 他汀類 HMG COA還原酶抑制劑 如辛伐他汀 洛伐他汀 阿托伐他汀等 貝特類 如吉非羅齊 必降脂 力平之 樹脂類 膽酸隔置劑 如消膽胺 降膽寧 51 藥物治療 煙酸類 如煙酸 樂脂平 膽固醇吸收抑制劑 依折麥布 其他藥物 普羅布考 潘特生 海魚油制劑等 52 人體70 的膽固醇是由自身合成的 他汀 通過阻斷體內膽固醇的合成來降低血中膽固醇水平 因此被譽為革命性的發(fā)現(xiàn) 實驗證實他汀類藥物能使已經形成的動脈粥樣硬化斑塊發(fā)展減緩 甚至減退 從而打破了冠心病不可逆轉的傳統(tǒng)觀念 他汀類藥還可明顯降低心臟病發(fā)作及卒中的危險 研究已證實他汀類藥可降低心臟病患者死亡危險達30 他汀類通過抑制肝臟內某種酶的生成和作用達到降脂的目的 故長期應用可以出現(xiàn)轉氨酶增高的現(xiàn)象 在服用他汀類藥物進行治療的患者中 約有2 的患者可出現(xiàn)輕度肝源性轉氨酶升高 但是減量或停藥后即可恢復正常 藥物治療 他汀類 53 他汀類藥物分為天然化合物 如洛伐他丁 辛伐他汀 普伐他汀 美伐他汀 和完全人工合成化合物 如氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 羅伐他汀 是最為經典和有效的降脂藥物 廣泛應用于高脂血癥的治療 他汀類藥物除具有調節(jié)血脂作用外 在急性冠狀動脈綜合征患者中早期應用能夠抑制血管內皮的炎癥反應 穩(wěn)定粥樣斑塊 改善血管內皮功能 延緩動脈粥樣硬化 AS 抗炎 保護神經和抗血栓等作用 藥物治療 他汀類 54 降低膽固醇對斑塊的益處 55 藥物治療 他汀類 劑量 辛伐他汀20mg 日 氟伐他汀20mg 日 普伐他汀10mg 日 阿托伐他汀10mg 日 適應癥 高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥禁忌證 嚴重腎病或肝病 56 降總膽固醇為主兼降甘油三酯 目前已廣泛應用于臨床 副作用 約2 3 的患者服藥后會出現(xiàn)胃腸功能紊亂 惡心 失眠 肌肉觸痛 皮疹 偶有肝功轉氨酶升高 最嚴重的毒副作用是橫紋肌溶解癥 該類藥物短期應用是安全的 若長期服用要注意有無肌無力 肌痛等癥狀出現(xiàn) 并注意監(jiān)測血清肌酸激酶 CK 及ALT 谷丙轉氨酶 水平 藥物治療 他汀類 57 藥物治療 他汀類 服藥后1個月查血脂 CK ALT 以后3個月 半年復查 若ALT升高大于正常上限3倍以上 應立即停藥 并加用保肝藥物治療 如出現(xiàn)肌痛 肌無力 痙攣 或CK 正常值的5倍 應立即停藥 58 藥物治療 貝特類 貝特類 安妥明衍生物 如非諾貝特 吉非羅齊和苯扎貝特等 降甘油三酯為主兼降總膽固醇 副作用 胃腸道不適 肝功能損害 吉非羅齊 諾衡 潔脂 口服每次0 3 0 6g 每日2次 苯扎貝特 必降脂 普通片每片0 2g 每日3次 緩釋片每片0 24g 每晚服1次 非諾貝特 力平之 口服每次0 2g 每日1次 59 藥物治療 樹脂類 樹脂類 膽酸隔置劑 這是一類陰離子堿性樹脂 在腸道不被吸收 主要降膽固醇 對甘油三酯無效 其作用機理為在腸道內與膽酸呈不可逆結合 促進膽酸排泄 從而產生降脂作用 主要缺點是味差及便秘 本類藥不良反應較明顯 一般在其他藥物無效時考慮使用 常用制劑考來烯胺 消膽胺 口服每次4 5g 每日1 6次 總量每日不超過24g 從小劑量開始 1 3個月內達最大耐受量 考來替泊 降膽寧 口服每次10 20g 每日1 2次 60 藥物治療 煙酸類 煙酸類 屬B族維生素 包括煙酸及煙酸衍生物 降甘油三酯為主兼降總膽固醇 由于煙酸劑量大 副作用也較多 主要有服藥后臉紅 皮膚瘙癢 惡心 消化不良 肝功受損 煙酸還能加重潰瘍病和糖尿病 引起痛風 阿西莫司 樂脂平 是一種新的人工合成的煙酸衍生物 比煙酸藥效強 副作用少且輕 不影響糖尿病和痛風患者使用 口服0 25g 次 每日3次 61 藥物治療 膽固醇吸收抑制劑類 膽固醇吸收抑制劑類依折麥布作用機制 強效抑制來自食物與膽道的膽固醇吸收 但不影響脂溶性維生素的吸收 從而降低總膽固醇和LDL C的血中濃度 劑量10mg 次 1次 日 62 高膽固醇血癥的治療 首選他汀類 其降低TC能力為20 30 降低LDL C能力為30 35 還輕度增高HDL C及輕度降低TG 膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL C 效果與他汀相近 但不易耐受 故多用于他汀類效果差時服用 63 高膽固醇血癥的治療 煙酸類降低TC LDL C與TG 升高HDL C 但副作用使其應用受限 阿西莫司的副作用較小 對TC或LDL C極度增高者可采用他丁類與膽酸隔置劑合并治療 64 高甘油三脂血癥的治療 如非藥物治療包括飲食 降輕體重 減少飲酒 戒烈性酒等不能降低TG至4 07mmol L 360mg dl 以下時可應用貝特類 不用煙酸 膽酸隔置劑或他丁類藥 65 混合型高脂血癥的治療 如以TC與LDL C增高為主 可用他丁類 如以TG增高為主則用貝特類 如TG LDL C TC均顯著增高 可能聯(lián)合用藥治療 聯(lián)合治療選擇貝特類加膽酸隔置劑類 或膽酸隔置劑類加煙酸 謹慎采用他丁類與貝特類或煙酸類的合并使用 66 生活方式改變 減輕體重 體力活動 戒煙 限制飲酒 上述治療不滿意時 選用貝特類或煙酸藥物或該二類藥物聯(lián)合治療 注意是否合并高甘油三酯血癥 低高密度脂蛋白血癥治療 67 高血脂癥治療的幾個問題 一級預防 指無心腦血管病變的高脂血癥患者的調脂治療二級預防 指有心腦血管病變的高脂血癥患者的調脂治療按照防治級別選藥分層防治 臨床上對于一級預防 根據有無其他危險因素及血脂水平 藥物可略緩和 劑量偏小 對于二級防治 防治從嚴 充分顯示藥效 降脂同時重視保護心腦腎功能 防心腦血管事件和腎功能衰竭 68 高血脂癥治療的幾個問題 降血脂的一個總原則是 用最小藥物劑量將血脂控制正常 如果血脂控制得比較好 比如總膽固醇水平已降到3 5毫摩爾 升 這時可考慮減量 比如減半量服用 經過一段時間 再測血脂 如血脂不能達標 則應恢復原來的藥量 如血脂控制得仍然比較好 還可考慮服用1 4量 甚至改為隔天服用 有些藥物如他汀類藥物 除了有降血脂作用 還有穩(wěn)定動脈斑塊 抗凝 抗炎癥 抗氧化等作用 因此 即使血脂水平達標 也應繼續(xù)小劑量維持治療 長期治療 特別是高危極高危人群應終身服用 69 高血脂癥治療的幾個問題 以非藥物治療為基礎 對一級預防的血脂過高者 經過調整飲食 加強運動 改善生活方式3 6個月無效 即在此基礎加上降脂藥進行治療 如果停止非藥物治療單獨服藥則療效較差 終生藥物治療 原發(fā)性家族性 遺傳基因缺陷者 均需終生藥物治療 停藥容易復發(fā) 難以維持血脂的正常目標水平從小劑量開始給藥 逐步增量到有效無毒水平維持 以利于長期堅持治療 70 高血脂癥治療的幾個問題 防治進程的檢測 防治檢測的內容包括是否達到治療目標 是否治療過度 有無毒副反應 病情進展情況 藥物治療開始后4 6周復查 如已達到要求 逐步延長為每6 12個月復查一次 如治療3 6個月未達到要求 則需調整藥物劑量或種類 服用3 6個月后再復查 達到要求后6 12個月復查一次 仍未達到要求則應再調整用藥或聯(lián)合用藥 在藥物治療時 必須監(jiān)測不良反應 包括肝 腎功能 血常規(guī)及肌酸激酶 71 高血脂癥治療的幾個問題 某些藥物宜時辰給藥 比如 他汀類藥物白天活性低 午夜最為活躍 而且膽固醇在下午2 4時合成最慢 夜間合成高 臨床研究也發(fā)現(xiàn) 晚間服藥一次血中TC及LDL C濃度明顯低于早晨一次服藥 加之脂溶性藥物進餐時服用易吸收 故認為晚飯后一次服用最為理想 TC及LDL C達標后是否需要減藥或停藥 如果能耐受 不需要減藥或停藥 通常減藥或停藥1 2個月會再升高 應告知患者和降壓藥一樣長期服藥 尤其是高危和極高危人群 不堅持他汀治療再發(fā)心梗 再次支架植入 不穩(wěn)定心絞痛再住院患者發(fā)生幾率明顯增高 72 高血脂癥治療的幾個問題 不考慮飲食調理和運動鍛煉 希望單純使用調脂藥物來達到較好的降低血脂的目的 幾乎是不可能的 高飽和脂肪 高熱卡 高糖膳食 會使血清膽固醇 甘油三酯水平升的很高 如果不改變這一不良膳食結構 即便再好的調脂藥物也無法將血脂降至滿意水平 因此 控制高脂血癥必須首先開展飲食療法 并以此作為基礎治療手段 只有將運動療法與飲食療法結合起來 再加上調脂藥物的功效 高脂血癥患者才能治愈疾病 重新找回健康 73 74