膽囊息肉外科處理思考

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2020 3 10 膽囊息肉樣病變外科處理的思考 麗水市中心醫(yī)院肝膽胰外科 2020年3月10日 2020 3 10 背景 隨著健康體檢的普及 膽囊息肉樣病變的檢查率越來(lái)越高 出于預(yù)防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的 目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術(shù) 事實(shí)上 手術(shù)后的病理表明 切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉 盡管目前膽囊切除術(shù)病死率非常低 但是仍有一定并發(fā)癥 有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴(yán)重 因此部分膽囊息肉隨訪觀察的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 目前膽囊息肉手術(shù)指征仍值得進(jìn)一步探討 2020 3 10 定義和分類 定義 膽囊息肉樣病變 polypoidlesionofgallbladder PLG 是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱 以良性多見 形狀多樣 有球形或半球形 帶蒂或基底較寬 2020 3 10 膽固醇息肉 膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性 而且體積較小 2020 3 10 腺瘤性息肉 腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā) 位于膽囊頸及體部 少量位于底部 息肉直徑均較大 表面較光滑 多有蒂 較寬 有一定的血供 2020 3 10 無(wú)癥狀PLG的手術(shù)指征 1 直徑超過(guò)1cm單個(gè)病變 2 年齡超過(guò)50歲 3 連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大 4 腺瘤樣息肉或基地寬大 5 合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚 外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第六版 1 膽囊息肉直徑超過(guò)1cm 2 單發(fā)病灶且基地部寬大 3 息肉逐漸增大 4 合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚 特別是病人年齡超過(guò)50歲 外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第八版 2020 3 10 PLG的手術(shù)指征 PLG的手術(shù)適應(yīng)癥 1 病灶直徑 10mm 2 年齡 50歲 3 粗蒂性或單發(fā)病灶 4 短期內(nèi)病灶增大趨勢(shì)明顯 5 位于膽囊頸部 6 合并膽囊結(jié)石 對(duì)于 2 3 4 種情況 病灶直徑可能 10mm者 應(yīng)當(dāng)密切隨診觀察直徑8mm以上息肉病灶的變化 第 5 6 種情況 常常引起不適癥狀 手術(shù)對(duì)PLG大小的要求可以低一些 李非等 膽囊息肉的規(guī)范化診斷和治療中國(guó)實(shí)用外科雜志 2015 35 9 2020 3 10 PLG的手術(shù)指征 PolypoidLesionsoftheGallbladder DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation RadioGraphics2015 35 387 399 美國(guó)加拿大等多個(gè)醫(yī)學(xué)中心病理科 放射科醫(yī)師綜合病例分析后的推薦診療流程 2020 3 10 雖然膽囊息肉整體癌變率不是很高 但是一旦漏處理 癌變后對(duì)個(gè)體而言都是災(zāi)難性的后果 因此醫(yī)生們一直不敢怠慢 處理指征都相對(duì)積極 效果如何呢 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 錢能等人報(bào)道符合手術(shù)指征的748例膽囊息肉中 非腫瘤性息肉約88 1 其中膽固醇息肉占77 7 膽囊腺瘤為9 36 膽囊癌為1 7 錢能等 膽囊息肉樣病變748例分析 中華肝膽外科雜志 2014 20 9 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 馮賢松等報(bào)道 符合手術(shù)指征 息肉直徑 1cm 的膽囊息肉樣病變膽固醇息肉占大多數(shù) 這一比例為80 9 90 3 膽囊腺瘤為2 3 4 1 膽囊癌為0 0 7 因此 即使嚴(yán)格執(zhí)行息肉直徑大于1cm的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 大部分切除的膽囊息肉仍是沒(méi)有惡變傾向的膽固醇息肉 沒(méi)癥狀的情況下完全可以隨訪觀察 馮賢松等 膽囊息肉樣病變281例臨床分析腹部外科 2004 17 6 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 最近英國(guó)一篇系統(tǒng)性回顧分析報(bào)道5482例B超證實(shí)膽囊息肉病人 直徑大于10mm作為手術(shù)指征 行膽囊切除治療427人 其中 惡變的息肉 有7 3 真性息肉 有7 7 兩者相加共有64例病人 約85 病人是 非真性息肉 或未發(fā)現(xiàn)息肉 他們認(rèn)為應(yīng)該建立基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 密切隨訪監(jiān)測(cè)和MDT討論的制度 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)的大規(guī)模調(diào)查表明 膽囊癌源自腺瘤癌變比例是1 5 58 3922 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽囊結(jié)石合并膽囊癌49 7 1951 3922 膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石患者的13 7倍 膽囊腺瘤雖然可以癌變 但是不常見 鄒聲泉等 全國(guó)膽囊癌臨床流行學(xué)調(diào)查報(bào)告 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2000 20 1 2020 3 10 秦凈等2005發(fā)表的 上海市膽囊癌診治現(xiàn)狀分析 提示膽囊癌發(fā)病率為1 15 10萬(wàn) 遠(yuǎn)低于前十的常見惡性腫瘤 膽囊癌本身發(fā)病率不算高 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 1990 1992年膽囊癌死亡率為0 51 10萬(wàn) 2004 2005年膽囊癌死亡率是1 26 10萬(wàn) 死亡率增長(zhǎng)了147 54 超聲的普及和健康體檢的廣泛開展導(dǎo)致大量無(wú)癥狀的膽囊息肉被發(fā)現(xiàn) 被切除 理論上 膽囊癌的死亡率亦應(yīng)隨之降低 但事實(shí)并非如此 這說(shuō)明 用切掉膽囊的方法預(yù)防膽囊癌并不可行 因?yàn)槲覀兦械舻慕^大多數(shù)膽囊息肉本身并無(wú)惡變潛能 是無(wú)的放矢之舉 李關(guān)林等 中國(guó)2004 2005年膽囊及膽道惡性腫瘤死亡流行情況 中國(guó)腫瘤 2009 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 有報(bào)道膽囊切除術(shù)后出血 膽漏 切口感染 腸梗阻 腹腔感染等負(fù)面效應(yīng)發(fā)生率約16 61 這些負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生迫使患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與家之間 有些還要進(jìn)行2次甚至3次手術(shù) 給患者的身心 生活 工作 家庭等方方面面帶來(lái)無(wú)法挽回的損失和不盡的痛苦 擴(kuò)大化的外科治療膽囊息肉給患者帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)遠(yuǎn)甚于息肉本身惡變給患者帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng) 膽囊息肉外科治療需慎之又慎 屈維剛等 膽囊息肉外科治療的負(fù)面效應(yīng)探討 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào) 醫(yī)學(xué)版 2013 2020 3 10 治療現(xiàn)狀 1 膽管損傷 膽瘺 出血 感染等并發(fā)癥2 消化不良 腹瀉等不適和膽囊切除術(shù)后綜合癥3 高額的醫(yī)療支出和加重病人負(fù)擔(dān) 1 膽囊癌的預(yù)防2 緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀 正面效應(yīng) 負(fù)面效應(yīng) 2020 3 10 膽囊息肉的手術(shù)指征是否應(yīng)該更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化 2020 3 10 治療探討 手術(shù)應(yīng)該主要針對(duì)有惡變傾向的腺瘤樣息肉病人 雖然術(shù)前無(wú)法明確診斷膽囊息肉就是腺瘤樣息肉 但是他和其他息肉還是有一定區(qū)別 在以下情況下更可能為腺瘤樣息肉 1 單發(fā)病灶 2 有血運(yùn) 3 基底部較寬或無(wú)蒂 4 低回聲或等回聲 2020 3 10 治療探討 鄭孺 膽囊息肉297例臨床分析 肝膽胰外科雜志 2013 2020 3 10 治療探討 錢能等 膽囊息肉樣病變748例分析 中華肝膽外科雜志 2014 20 9 2020 3 10 治療探討 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治療探討 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治療探討 目前國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)研究表明 息肉直徑大于10mm 年齡大于50歲 合并膽囊結(jié)石等均是膽囊息肉惡變的高危因素 但如果是膽固醇性息肉 在這種條件下 是否也容易惡變 該種情況下的病人手術(shù)指征是否等同于年齡大于50歲的膽囊多發(fā)結(jié)石病人的手術(shù)指征 2020 3 10 膽囊息肉直徑超過(guò)1cm 單發(fā)病灶且基地部寬大 息肉逐漸增大 合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚 特別是病人年齡超過(guò)50歲 單純年齡大于50歲和單純合并膽囊結(jié)石并未列入手術(shù)指征 治療探討 外科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第八版 2020 3 10 膽固醇性息肉和炎性息肉 由于不會(huì)惡變 即使大于1cm 沒(méi)有臨床癥狀時(shí)也該無(wú)需處理 因此外科手術(shù)需干預(yù)的主要是腺瘤樣膽囊息肉 由于大于1cm膽囊腺瘤樣息肉癌變率尚且不是很高 1cm內(nèi)的膽囊息肉暫時(shí)不考慮外科處理結(jié)合靜止性膽囊結(jié)石處理指征 需外科干預(yù)的無(wú)癥狀膽囊息肉 息肉直徑大于10mm 腺瘤樣息肉 治療探討 2020 3 10 因此我們是否可以推測(cè)能將無(wú)癥狀膽囊息肉的手術(shù)指征可如此步縮小到 a b 五條中符合任意一條以上 a 膽囊息肉直徑 10mm b 1 單發(fā)病灶 2 有血運(yùn) 3 基底部較寬或無(wú)蒂 4 低回聲或等回聲 5隨訪逐漸增大 當(dāng)然 這仍然需要大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證 治療探討 2020 3 10 腺瘤性息肉小于10mm也有惡變幾率 因此密切的隨訪還是必須的 特別是單發(fā) 類似腺瘤性息肉的病人 治療探討 DifferentialDiagnosisofPolypoidLesionsoftheGallbladderUsingContrast EnhancedSonography JUltrasoundMed2015 34 1061 1069 2020 3 10 小結(jié) 希波克拉底曾說(shuō)過(guò) 不要對(duì)患者做得太多 這一忠告今天依然有現(xiàn)實(shí)意義 膽囊癌雖然預(yù)后差 但是發(fā)病率極低 而膽囊息肉發(fā)病率非常高 為預(yù)防息肉癌變或?yàn)榉乐孤┰\膽囊癌而不加區(qū)別地對(duì)所有直徑大于10mm的息肉進(jìn)行膽囊切除術(shù) 并不符合患者的利益 2020 3 10 小結(jié) 我們對(duì)膽囊癌的早期干預(yù)是以大量的膽固醇息肉患者切除膽囊或保膽手術(shù)為代價(jià)的 這種做法的主要獲益者是極少數(shù)意外膽囊癌患者 而膽固醇息肉患者則需要承擔(dān)失去有功能的膽囊 手術(shù)創(chuàng)傷 可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 外加額外的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 2020 3 10 小結(jié) 因此 我們應(yīng)該對(duì)這種低概率事件作出合理的決策 從嚴(yán)掌握膽囊息肉的手術(shù)指征 僅對(duì)高危人群做出個(gè)體化的選擇 對(duì)絕大部分膽囊息肉患者而言 應(yīng)該放棄心理上的負(fù)擔(dān) 和膽囊息肉和平共處 定期超聲隨訪 這樣可使大部分患者避免過(guò)度醫(yī)療 產(chǎn)生獲益上的最大化 2020 3 10 謝謝關(guān)注請(qǐng)?zhí)釋氋F意見