秦皇島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)指南.ppt

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秦皇島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)指南 一 關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險我市出臺了哪些政策 秦皇島市人民政府關(guān)于印發(fā) 秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案 的通知 秦政 2007 207號 秦皇島市勞動和社會保障局 關(guān)于印發(fā)秦皇島市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等六個管理辦法的通知 秦勞社辦 2007 94號 一 關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險我市出臺了哪些政策 續(xù) 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行中幾個具體問題的通知 秦勞社辦 2008 109號 秦皇島市勞動和社會保障局 秦皇島市衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)的通知 秦勞社辦 2007 95號 二 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍是什么 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保居民住院 四種門診大病 惡性腫瘤 白血病 重癥尿毒癥 器官移植 醫(yī)療費用和門診醫(yī)療補助費用 三 參保居民就醫(yī)結(jié)算應(yīng)執(zhí)行哪些政策規(guī)定 參保居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 在執(zhí)行 實施方案 及其配套文件的基礎(chǔ)上還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 藥品目錄 診療項目范圍 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn) 三 參保居民就醫(yī)結(jié)算應(yīng)執(zhí)行哪些政策規(guī)定 續(xù) 關(guān)于對參加基本醫(yī)療保險患病人員安裝人工器官及體內(nèi)置放材料實行按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的通知 關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理使用的管理辦法 試行 秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法 等規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用 四 城鎮(zhèn)居民市區(qū)就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些 秦皇島市軍工醫(yī)院秦皇島市耀華醫(yī)院中國人民解放軍第281醫(yī)院海軍秦皇島醫(yī)院秦皇島市工人醫(yī)院中鐵山橋集團醫(yī)院秦皇島市第一醫(yī)院二分院秦皇島市精神衛(wèi)生中心黑龍江省第三醫(yī)院秦皇島分院秦皇島市骨科醫(yī)院秦皇島市中西醫(yī)骨科醫(yī)院 秦皇島市第一醫(yī)院秦皇島市中醫(yī)院秦皇島市第二醫(yī)院秦皇島市第三醫(yī)院秦皇島市腫瘤醫(yī)院秦皇島市海港醫(yī)院秦皇島市婦幼保健醫(yī)院秦皇島港務(wù)集團有限公司港口醫(yī)院秦皇島市開發(fā)區(qū)醫(yī)院秦皇島市北戴河醫(yī)院秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院 五 異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些 北京 北京同仁醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院中日友好醫(yī)院北京阜外醫(yī)院北京天壇醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院北京宣武醫(yī)院北京安貞醫(yī)院武警總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院 301 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院天津 天津腫瘤醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 六 參保居民如何就醫(yī)結(jié)算 1 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用 須持有效材料到市醫(yī)保中心辦理結(jié)算 六 參保居民如何就醫(yī)結(jié)算 續(xù) 2 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)后 參保居民因病需要就醫(yī)時 須持本人醫(yī)保卡在市勞動和社會保障部門公布的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡結(jié)算 七 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 住院醫(yī)療費用如何報銷 住院發(fā)生的醫(yī)療費用 須持以下原始材料 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心結(jié)算 醫(yī)療保險卡 戶口簿或身份證 住院收費收據(jù) 明細(xì)清單 診斷證明 七 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 住院醫(yī)療費用如何報銷 續(xù) 住院病歷復(fù)印件 內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 出院小結(jié) 臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 以上的大型檢查報告單 手術(shù)記錄 體內(nèi)置入材料登記表 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏的檢驗結(jié)果單 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能等異常檢驗結(jié)果單 八 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 四種門診大病醫(yī)療費用如何報銷 四種門診大病醫(yī)療費用 須持以下原始材料 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心結(jié)算 醫(yī)療保險卡 戶口簿或身份證 門診大病醫(yī)療證 及復(fù)印件 門診收費收據(jù) 門診費用清單 診斷證明書 血液透析記錄單或癌癥放化療記錄單 八 與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)前 四種門診大病醫(yī)療費用如何報銷 續(xù) 首次診斷住院病歷復(fù)印件 內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 出院小結(jié) 臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 以上的大型檢查報告單 手術(shù)記錄 體內(nèi)置入材料登記表 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏的檢驗結(jié)果單 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 腎功能等異常檢驗結(jié)果單 九 住院和四種門診大病醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少 參保居民每次住院需先負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費 即起付標(biāo)準(zhǔn) 市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 一級定點醫(yī)療機構(gòu) 含定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 300元 二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元 三級定點醫(yī)療機構(gòu)1000元 九 住院和四種門診大病醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少 續(xù) 異地住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1000元 四種門診大病起付標(biāo)準(zhǔn) 持 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證 門診治療的每人每年600元 十 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付限額是多少 基本醫(yī)療保險每人每年最高支付限額為3萬元 大額醫(yī)療補充保險每人每年最高支付限額為7萬元 全年累計最高支付限額10萬元 十一 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金的支付比例是多少 1 市內(nèi)住院醫(yī)療費用的支付比例為 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以內(nèi)的醫(yī)療費用 醫(yī)療保險基金支付50 個人自付50 10000元以上至20000元以內(nèi)的醫(yī)療費用 醫(yī)療保險基金支付60 個人自付40 20000元以上的醫(yī)療費用 醫(yī)療保險基金支付70 個人自付30 十一 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金的支付比例是多少 續(xù) 2 異地住院醫(yī)療費用的支付比例為 起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金支付50 個人自付50 3 起付標(biāo)準(zhǔn)以上四種門診大病醫(yī)療費用的支付比例為 連續(xù)繳費不足5年的 醫(yī)療保險基金支付50 個人自付50 連續(xù)繳費5年以上的 醫(yī)療保險基金支付60 個人自付40 十二 參保居民住院和四種門診大病醫(yī)療費用大額保險的支付比例是多少 十三 連續(xù)繳費是否提高醫(yī)療保險待遇 繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤 參保居民連續(xù)繳費每滿5年 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3 累計最高不超過9 十四 參保居民如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù) 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時 須由就診定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦簽章 經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院 十五 參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院須提供什么手續(xù) 參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院須攜帶 1 秦皇島市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表2 病情診斷證明書3 醫(yī)療保險卡4 轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算發(fā)票必須當(dāng)日辦理轉(zhuǎn)院方可有效 十六 什么是四種門診大病 如何辦理 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證 四種門診大病是指參保居民患以下疾病 惡性腫瘤 白血病 重癥尿毒癥 器官移植 限腎移植 參保居民患四種門診大病 需要門診治療的 持本人醫(yī)療保險卡 二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)近期診斷證明 住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗 化驗報告 報市勞動保障行政部門組織專家鑒定審批后 領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證 十七 四種門診大病患者何時享受門診報銷待遇 按照我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策要求領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證 以后發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以納入醫(yī)療保險基金支付范圍 十八 參保患者住院期間使用抗菌素什么情況下需要審批 1 參保居民住院期間使用抗菌素藥物單支 瓶價格在50元以上 2 外科預(yù)防用抗菌素藥物 每天抗菌素用量超過100元 審批使用藥品要有專家會診 臨床藥師意見 科主任簽字 報市醫(yī)保中心城鎮(zhèn)居民結(jié)算科審批后方可使用 十九 住院患者出院后是否可以帶藥 參保居民出院原則上不予帶藥 如必須帶藥品 應(yīng)是與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品 并不得超出本次出院診斷范圍 急性病帶藥量一般控制在7日內(nèi) 領(lǐng)取 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證 的參保居民 出院帶藥品必須是治療所患大病的專用藥品 不超過15天劑量 嚴(yán)禁帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品 二十 長期 1年以上 在異地居住人員的醫(yī)療費用能否報銷 參保居民長期 1年以上 在異地居住的 必須辦理異地就醫(yī)結(jié)算審批手續(xù) 填寫 長期異地居住人員就醫(yī)結(jié)算審批表 可以選擇兩家異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) 否則發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付 每年12月份憑 審批表 醫(yī)?？?異地住院收費收據(jù) 明細(xì)清單 診斷證明書和住院病歷復(fù)印件 所有材料須加蓋醫(yī)院印章 到市醫(yī)保中心辦理結(jié)算 二十一 參?；颊咭驋齑沧≡喊l(fā)生的醫(yī)療費用是否可以報銷 不可以 二十二 門診醫(yī)療費用補助是怎樣規(guī)定的 參保居民于定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂年度門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 市醫(yī)保中心根據(jù)定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的人數(shù) 按照每人每年定額包干50元的標(biāo)準(zhǔn)將門診醫(yī)療補助費用撥付給定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 參保居民就診時免收掛號費和診療費 減收5 治療費 10 檢查費 50 床位費 二十二 門診醫(yī)療費用補助是怎樣規(guī)定的 續(xù) 并可以享受到免費的醫(yī)療咨詢 常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 血糖測定 尿糖測定 測量血壓 協(xié)議年度內(nèi)沒有在定點社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的參保居民 可進(jìn)行一次免費的常規(guī)健康體檢 心肺聽診 肝腎功能 普通B超 普通透視 為參保居民建立健康檔案 二十三 哪些醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付 1 在國外或港 澳 臺地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費用 2 各種整容 美容 健美項目 矯形以及生理缺陷的手術(shù) 檢查治療 器具費 如 口吃 鼾癥 兔唇 近視 斜視矯正 義眼 義齒 義肢 助聽器等康復(fù)性器具 二十三 哪些醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付 續(xù)一 3 因打架斗毆 酗酒 吸毒 違法犯罪所發(fā)生醫(yī)療費用 4 因意外傷害 交通事故 醫(yī)療事故 自殺 故意自傷 自殘所發(fā)生醫(yī)療費用 5 各種器官或組織移植的器官或組織源 二十三 哪些醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付 續(xù)二 6 氣功療法 音樂療法 保健性的營養(yǎng)療法 磁療等 7 屬于工傷保險 含職業(yè)病 或生育保險支付范圍的 如 理療 康復(fù)訓(xùn)練治療等 8 按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況