《不良事件報告制度》PPT課件.ppt

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不良事件報告制度 新泰市人民醫(yī)院李大偉 目的 規(guī)范醫(yī)療安全 不良 事件的主動報告 增強風(fēng)險防范意識 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患 將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析 反饋并從醫(yī)院管理體系 運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn) 適用范圍 適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的主動報告 包括藥品不良反應(yīng) 事件 醫(yī)療器械不良事件 輸血不良反應(yīng) 院內(nèi)感染等不良事件 醫(yī)療安全 不良 事件的定義 醫(yī)療安全 不良 事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中 任何可能影響病人的診療結(jié)果 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故 以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件 醫(yī)療安全 不良 事件的內(nèi)容 1 可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件 2 可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件 3 各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件 4 不符合臨床診療規(guī)范的操作 5 可能引起患者額外經(jīng)濟損傷的事件 醫(yī)療安全 不良 事件的內(nèi)容 6 可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損傷的事件 7 可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身傷害或經(jīng)濟損失的事件 8 可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件 9 其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患 醫(yī)療安全 不良 事件的類別劃分 按照醫(yī)療安全 不良 事件所屬類別不同 本院劃分為18類 內(nèi)容涵蓋醫(yī)療 護(hù)理 醫(yī)技 行政后勤四大部門 醫(yī)療安全 不良 事件的類別劃分 1 信息傳遞錯誤事件 醫(yī)師 護(hù)理 醫(yī)技判定意見錯誤 醫(yī)囑錯誤 口頭及書面 其它傳遞方式錯誤 2 治療錯誤事件 患者 部位 器材 劑量等選擇錯誤 不認(rèn)真查對事件 3 方法 技術(shù)錯誤事件 遺忘 未治療 延期 時間或程序錯誤 不必要的治療 滅菌 消毒錯誤 體位錯誤等 4 藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件 醫(yī)囑 處方 給藥 調(diào)劑等不良事件 5 輸血事件 醫(yī)囑 備血 傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件 6 設(shè)備器械使用事件 設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件 醫(yī)療安全 不良 事件的類別劃分 7 導(dǎo)管操作事件 靜點滴漏 滲 導(dǎo)管脫落 斷裂 堵塞連接錯誤等 8 醫(yī)療技術(shù)檢查事件 檢查人員無資質(zhì) 標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本 試劑管理 醫(yī)療信息溝通錯誤 遲報 漏報 錯報結(jié)果等 9 基礎(chǔ)護(hù)理事件 如摔倒 墜床 誤吸 誤咽 未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食 禁水 無約束固定 燒燙傷事件等 10 營養(yǎng)與飲食事件 如飲食類別錯誤 未按醫(yī)囑用餐或禁食等 11 物品運送事件 如延遲 遺忘 丟失 破損 未按急需急送 品種規(guī)格錯誤等 12 放射安全事件 如放射線泄露 放射性物品丟失 未行防護(hù) 誤照射等 醫(yī)療安全 不良 事件的類別劃分 13 診療記錄事件 包括診療記錄丟失 未按要求記錄 記錄內(nèi)容失實或涂改 無資質(zhì)人員書寫記錄等 14 知情同意事件 如知情告知不準(zhǔn)確 未行知情告知 未告知先簽字同意 告知與書面記錄不一致 未行簽字同意等 15 非預(yù)期事件 非預(yù)期重返ICU或延長住院時間 16 醫(yī)護(hù)安全事件 包括針刺 銳器刺傷 接觸化療藥 傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件 17 不作為事件 醫(yī)療護(hù)理工作中已發(fā)現(xiàn)問題 但未及時處理及匯報 導(dǎo)致的不良后果加重等事件 18 其它事件 非上列之異常事件 醫(yī)療安全 不良 事件的等級劃分 根據(jù)嚴(yán)重程度分4個等級 級事件 警告事件 非預(yù)期的死亡 或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失 級事件 不良后果事件 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害 級事件 未造成后果事件 雖然發(fā)生了錯誤事實 但未給病人機體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù) 級事件 隱患事件 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤 但未形成事實 報告制度 1 管床醫(yī)生及護(hù)士每日為患者治療時多與患者溝通 掌握其思維動態(tài) 了解患者的需要 有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全 不良 事件及隱患的苗子 2 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療安全 不良 事件時 應(yīng)先安撫患者及家屬情緒 立即向科主任匯報 科主任同患者溝通 妥善處理 并向醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室匯報 3 當(dāng)科主任不在或無法聯(lián)系時 當(dāng)事醫(yī)生或護(hù)士有責(zé)任主動向醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室報告醫(yī)療安全 不良 事件 掌握主動 有利于醫(yī)療安全 不良 事件的妥善解決 4 醫(yī)生和護(hù)士在工作中 自行發(fā)現(xiàn)在診療行為中有違反醫(yī)療常規(guī)及醫(yī)療制度 有責(zé)任向醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室報告 及時堵住漏洞 排除隱患 避免矛盾 報告制度 5 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全 不良 事件及隱患缺陷時可填寫醫(yī)療安全 不良 事件及隱患缺陷報告單 以書面形式報告到醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室 如遇突發(fā)事件 可以電話形式向醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室報告 6 每月的26日前 將各科室 各部門的不良事件上報到醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室 7 科主任對全科員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn) 使醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率達(dá)到100 全體醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任主動報告醫(yī)療安全 不良 事件 科室建立醫(yī)療安全 不良 事件記錄本 上報醫(yī)療安全 不良 事件時 一份交予不良事件管理辦公室 一份本科室自己存檔 每年底科室對本科的醫(yī)療安全 不良 事件進(jìn)行自我分析 總結(jié) 激勵機制 1 每年底醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室對不良事件進(jìn)行總結(jié) 分析 經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論 形成建議 報院辦公會決議對不良事件報告率高的科室進(jìn)行表揚 2 對于主動報告醫(yī)療安全 不良 事件的個人 根據(jù)報告的先后順序 事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn) 給予相應(yīng)的表彰 獎勵 3 每上報1例不良事件 給予科室獎勵20元 最高獎勵300元 于每年年底進(jìn)行獎勵 醫(yī)療質(zhì)量安全 不良 事件工作流程圖 發(fā)現(xiàn)不良事件或不良事件責(zé)任人 科室主任 護(hù)士長 質(zhì)量安全管理員 采取有效處理措施 醫(yī)務(wù)部 不良事件管理辦公室 當(dāng)事科室在2個工作日內(nèi)填報 醫(yī)療質(zhì)量安全 不良 事件報告表 并提交至醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室 依據(jù)責(zé)任范圍分配到不同部門 立即上報 立即上報 醫(yī)療質(zhì)量安全 不良 事件工作流程圖 從運行機制 規(guī)章制度 崗位職責(zé)上進(jìn)行有針對性改進(jìn) 職能部門追蹤評價 醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室組織全院人員分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果 職能部門與相關(guān)科室共同分析問題 并在7個工作日內(nèi)提出建議 反饋給科室 醫(yī)務(wù)部不良事件管理辦公室每年總結(jié) 上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論 上報院長辦公會 落實獎勵 謝謝