神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大總結(jié).doc

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簡(jiǎn)介：1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有 正文： 1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個(gè)月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請(qǐng)大內(nèi)科會(huì)診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常都會(huì)有標(biāo)記，無獨(dú)有偶，血甲狀腺系列指標(biāo)未標(biāo)，本人疏忽大意，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓。 總結(jié)教訓(xùn)： 及時(shí)追各項(xiàng)檢查結(jié)果，仔細(xì)查看各種檢查指標(biāo)，不能只看箭頭異常，不然會(huì)出大錯(cuò)，(要把每個(gè)病人當(dāng)成有醫(yī)療糾紛來看待，仔細(xì)、仔細(xì)再仔細(xì))。 2.有一次接診一個(gè)患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個(gè)月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無陽性體征，患者不想做頭ct就沒做，對(duì)癥治療。 第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。 通過此例病例提示我們及時(shí)復(fù)查頭ct有時(shí)是非常必要的。 3.我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨?jī)扇c(diǎn)從另外一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個(gè)病人，理由是那個(gè)醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。 病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉酒啦，沒有轉(zhuǎn)來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個(gè)瞳孔感覺還是有點(diǎn)不等大，(不是很明顯，畢竟凌晨?jī)牲c(diǎn)多，被護(hù)士叫醒，自己都有點(diǎn)迷糊)，但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。 經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點(diǎn)多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點(diǎn)可能就難救啦。 幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責(zé)任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請(qǐng)同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個(gè)醫(yī)院也會(huì)死掉。 現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。 --- 看到這個(gè)病例有同感： 多年以前值急診班，上半夜來了個(gè)酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。 查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報(bào)告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。 家屬很激動(dòng)，說醫(yī)院耽誤治療。 病人死了，CT片和報(bào)告也出來了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血(忘了是硬膜外還是硬膜下)。 這時(shí)家屬才承認(rèn)，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。 撞擊后患者就老實(shí)了，漸漸睡去 4. 頭顱CT的必要性： 值班時(shí)，來一病號(hào)，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個(gè)CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。 提示我們對(duì)于老年病號(hào)鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。 5.遇到一個(gè)80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語半個(gè)月，認(rèn)知功能明顯下降。 因?yàn)椴∪瞬荒芴峁┎∈?無法醫(yī)患溝通)。 且住老人院，子女不在身邊。 門診以老年性癡呆收治。 后來詳細(xì)問家屬，認(rèn)知功能下降才1個(gè)多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。 且發(fā)病后從未腦CT。 讓其趕緊做CT。 結(jié)果是慢性硬膜下血腫。 腦外手術(shù)了。 譫妄的病人要時(shí)刻警惕硬膜下血腫。 6.今日科里來一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動(dòng)脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過程中患者不愛說話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動(dòng)脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)面癱，但能夠說話，急診復(fù)查CT未見異常(除動(dòng)脈瘤)，隔天早晨，復(fù)查CT見左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當(dāng)時(shí)主任就急了停了科里2臺(tái)擇期手術(shù)，急診做這個(gè)病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動(dòng)脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，框置動(dòng)脈瘤，回來后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語，正在恢復(fù)中。 教訓(xùn)： 懷疑腦梗的病人要及時(shí)做MRI，因?yàn)镃T最早也要3小時(shí)才能顯示出梗塞灶。 但是MRI能及時(shí)準(zhǔn)確的現(xiàn)實(shí)梗塞灶。 7.曾經(jīng)一個(gè)做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒有恢復(fù)。 經(jīng)醫(yī)院大會(huì)診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進(jìn)行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。 8. 警惕運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)病和頸椎病共病！ 門診一患者，外院各種MRI都做過 主要問題患者反應(yīng)雙手無力，變細(xì)，麻木 頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺減退 豪不猶豫的交給外科開刀去 后來入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會(huì)診，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn) 下肢也有肌力的減退和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時(shí)無法解釋的 多節(jié)段(包括胸鎖)結(jié)果MND，要是開了刀打官司吧(所以有時(shí)候有感覺的異常不能絕對(duì)排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，留個(gè)心多查些體) 43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理。 患者為昏迷，考慮有其它原因。 詳細(xì)詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。 一個(gè)小時(shí)后血液檢查結(jié)果匯報(bào)： 血糖2.3，給予高糖。 第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查： 全腦缺血表現(xiàn)。 傳染病檢查梅毒陽性活動(dòng)期。 結(jié)論： 問病史要詳細(xì)，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因： 中毒，出血，低血糖等，還要對(duì)特殊職業(yè)和行為不當(dāng)?shù)娜思有⌒?從他們朋友判斷)，被傳染了不值。 10. 半年前，下午輪上出門診。 中午快下班時(shí)來了一位75歲的白發(fā)老人，說有點(diǎn)頭痛，但無惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。 心想給點(diǎn)藥算了，老人說用做CT嗎?我遲疑了一下說做一個(gè)。 結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。 三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！ 11.有一次上夜班去急診科會(huì)診，為一外地病人，講話聽不太清楚。 表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。 返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯。 原來病人是心源性暈厥。 12. 去外科會(huì)診經(jīng)常會(huì)碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語，意識(shí)不清的。 既往無DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。 外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，過量時(shí)常導(dǎo)致低血糖昏迷。 同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進(jìn)食少，全身沒勁，言語流利，住院后4個(gè)多小時(shí)呼吸差，呈嘆氣樣。 急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機(jī)輔助，入重癥監(jiān)護(hù)室，幾個(gè)小時(shí)后死亡。 類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對(duì)于急診入院，節(jié)假日及長(zhǎng)時(shí)間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來的，全身皮膚較黑及住院前幾天進(jìn)食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。 13.某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動(dòng)，遂向我反應(yīng)，過去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當(dāng)時(shí)沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報(bào)告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請(qǐng)腦外會(huì)診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對(duì)光反射也好了，呼吸也變的有力起來，爭(zhēng)取到了手術(shù)時(shí)機(jī) 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)： 1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個(gè)病人，如果晚一點(diǎn)給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了 14.記號(hào)一下。 昨天在門診，來了一個(gè)21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動(dòng)正常，當(dāng)時(shí)正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時(shí)后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT臨時(shí)報(bào)告找我會(huì)診，天呢，左枕部血腫44ML。 自己檢討了幾天。 15.遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認(rèn)服用過藥物。 后來病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。 教訓(xùn)： 昏迷病人需注意藥物中毒(特別是長(zhǎng)期服用安眠藥的病人，有時(shí)家屬不一定了解情況) 16.曾經(jīng)科室碰見一例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人(不是我的病人)。 在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。 但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無呼吸，上呼吸機(jī)，再次問病史，說喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。 17.曾經(jīng)一個(gè)有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無力,反應(yīng)遲鈍,未補(bǔ)糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時(shí)無大汗等交感亢進(jìn)表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖,結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時(shí)后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點(diǎn)多,崩潰,補(bǔ)糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng). 我的教訓(xùn)是： 凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時(shí)查血糖,好在這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血. 18.大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高(或者伴有煩躁不安)，用降壓藥無效，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)尿管的問題，或者是引流帶接導(dǎo)尿管的那個(gè)接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來。 19.曾收一例血管性頭痛的四十來歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動(dòng)脈痙攣.給予對(duì)癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會(huì)家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院 教訓(xùn)是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題 20.今年2月份值班時(shí)，內(nèi)科請(qǐng)我們會(huì)診一14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無陽性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗(yàn)結(jié)果出來，后我的上級(jí)醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報(bào)右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會(huì)診后建議急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學(xué)說，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！ 教訓(xùn)： 對(duì)于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點(diǎn)可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)病情發(fā)展的危險(xiǎn)性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無法與各位前輩學(xué)習(xí)了 21.主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說頭痛，最后診斷是青光眼 22. 曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動(dòng)好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。 查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。 另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。 查CT沒有任何異常，教授說做個(gè)新斯的明實(shí)驗(yàn)，懷疑MG，那一套抗體查了。 果然又是的…所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG) MG分三型： 一、眼肌型最常見，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(復(fù)視常見) 二、全身型D.D重點(diǎn)為GBS的鑒別： 后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無力危象。 三、球性： 以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。 也易發(fā)生危象。 注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。? 多局限于一眼，瞼下垂多見，眼球活動(dòng)不好，可突出。 不一定有甲亢，無瞳孔改變，(與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別)查眼部CT，可見眼外肌改變。 2甲亢性肌?。? 常引起雙側(cè)眼瞼下垂，活動(dòng)受限。 晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。 23. 病例一： 一次去急診科會(huì)診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強(qiáng)3指，克氏征(+)，簡(jiǎn)單查體考慮顱內(nèi)感染正準(zhǔn)備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說她有性病說是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來，具體也不祥。 還是收進(jìn)來了，第二天查性病全套HIV強(qiáng)(+)，結(jié)核抗體(+)，乙肝大3陽，再次問病史，她父親說在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。 后來確診艾滋病。 病例二，女30歲未婚，說有一個(gè)男朋友，以意識(shí)障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴(yán)重，一直在查原因，后來貧血嚴(yán)重輸血，輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV(+)讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。 這個(gè)病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。 所以遇到打工的青年人要查HIV。 病例三： 昨天門診看一個(gè)病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無力4天，查體神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，頸軟，當(dāng)時(shí)懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來急查腦CT報(bào)腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。 所以說CT對(duì)我們科室是非常重要的。 24. 曾經(jīng)為一個(gè)顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。 行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過大。 鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進(jìn)一步探討其治療效果。 25.患者女，47，以頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天入院，入院查體： 神清，語晰，頸部稍抵抗，克氏征(-)，余查體無明顯陽性體征。 這個(gè)病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。 入院也沒有做腦Ct，只做了個(gè)頸椎CT提示頸椎病。 入院診斷： 頭昏頭痛待查： 椎基底動(dòng)脈供血不足，給予改善循環(huán)護(hù)腦等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。 上級(jí)醫(yī)生建議做個(gè)腦電圖，在做腦電圖回來的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。 又立即做個(gè)腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當(dāng)時(shí)入院時(shí)患者一再?gòu)?qiáng)調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識(shí)，就沒有想太多，形成了思維定勢(shì)。 后來這個(gè)病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動(dòng)脈瘤。 血的教訓(xùn)啊，如果這個(gè)病人再破裂估計(jì)肯定沒命，很后悔當(dāng)初沒有做個(gè)腦CT啊。 教訓(xùn)： 以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯(cuò)，吃官司的。 以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時(shí)候習(xí)慣思維容易誤診 26以前有個(gè)病人，腰椎MR見骶尾段長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有增強(qiáng)，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個(gè)患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。 后來主任查房時(shí)告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來！就慘了！還好這個(gè)病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。 27 前幾天在急診內(nèi)科病房會(huì)診的一個(gè)病號(hào)，本來去看別的病號(hào)，那里的大夫說順便看一個(gè)病號(hào)，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識(shí)模糊，雙側(cè)病理征陽性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見那個(gè)大夫說那個(gè)病號(hào)查的血糖低，是低血糖，當(dāng)時(shí)沒有想這么多，以后要記住當(dāng)時(shí)該查個(gè)微量血糖！ 28.上周和總住院去耳鼻喉科一個(gè)鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個(gè)腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來，后來總住院換了三個(gè)椎間隙做了一個(gè)多小時(shí)也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。 弄得我們很郁悶，因?yàn)榇驌魧?shí)在太大了，腰穿以前是信手拈來的。 過了幾天才知道，那個(gè)病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。 想來還心有余悸，腰穿簡(jiǎn)單，但是要嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。 29.1、教訓(xùn)一： 幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯础? 不久來了一個(gè)70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時(shí)間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。 急查頭顱CT就是硬膜下血腫。 看到CT片后嚇了一身冷汗。 因?yàn)槔先思覜]有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。 而且在病人和家屬去做檢查的時(shí)候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點(diǎn)的。 我差點(diǎn)就把處方提前給了家屬。 2、教訓(xùn)二： 有一次，受了一個(gè)老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴(yán)重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴(kuò)血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無加重，不然后果不堪設(shè)想。 所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時(shí)間，一律做了CT再開處方。 之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當(dāng)腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。 30 我科一周圍性肺癌，腦轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。 靜點(diǎn)液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；老年人單位時(shí)間內(nèi)液體量一定要控制。 否則極易發(fā)生心衰。 31 我曾經(jīng)有個(gè)失語病人，一直煩躁不安，當(dāng)時(shí)還在用心電監(jiān)護(hù)，心率140次/分，血壓180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會(huì)診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內(nèi)科看過后，說沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準(zhǔn)備加藥的時(shí)候，護(hù)士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個(gè)了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。 32向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的吉祥三寶---血糖檢測(cè)心電檢查腦CT掃描. 33 1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖 2.對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無論有無糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害 3.急性四肢無力的病人要查檢查血糖 4.昏迷病人可能的十種原因--腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦-腦病 間-癲癇 解-電解質(zhì)紊亂 毒-中毒 尿-尿毒癥 滴-低血糖 滴-低血壓 心-心臟病 肝-肝昏迷 肺-肺性腦病 5.對(duì)中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常)，不管既往有無類似發(fā)作情況 6.頭暈頭痛病人無論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者 7.對(duì)一個(gè)反復(fù)訴說頭痛的病人，如果影像學(xué)檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的 8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的 9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH 10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對(duì)顱后窩的病變還是不清晰 11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請(qǐng)考慮其他診斷； 12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能； 13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷； 14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位置性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除； 16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核 17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對(duì)光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請(qǐng)眼科會(huì)診排除青光眼、、 18.對(duì)心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時(shí)有以下可能： 1)梗塞部位再出血； 2)、肺栓塞； 3)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。 31 前幾天接診一個(gè)女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。 這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當(dāng)?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。 在當(dāng)?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識(shí)不清。 當(dāng)?shù)卣J(rèn)為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦積水引發(fā)昏迷(二次復(fù)查腦CT確實(shí)發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴(kuò)張)。 要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬?zèng)]有同意。 轉(zhuǎn)來我院，當(dāng)時(shí)常規(guī)給予對(duì)癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了(估計(jì)是安定代謝掉了)，避免了一場(chǎng)導(dǎo)致危機(jī)的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。 治療10天后好轉(zhuǎn)出院。 臨床靜注安定時(shí)一定要慎重。 小心不要把簡(jiǎn)單的疾病搞復(fù)雜了。 32 上個(gè)星期收一個(gè)病人，主任的熟人，言語減少，智能減低五天入院，外院(縣中醫(yī)院MRI頭顱示： 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞)，自費(fèi)病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來作雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超： 左側(cè)狹窄95%，右側(cè)75%，病人家屬有意見，以后熟人，自費(fèi)的一定要作檢查，當(dāng)癥狀體征與客觀檢查不符合時(shí)，一定不能考慮病人的經(jīng)濟(jì)問題，該做的檢查一定要做. 33 幾種特殊類型的意識(shí)障礙 無動(dòng)性緘默癥： 又稱睜眼昏迷。 為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。 患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語和活動(dòng)，肌肉松弛，大小便失禁。 閉鎖綜合征： 又稱去傳出狀態(tài)。 是橋腦基底部受損所致。 患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。 但神智清楚，能以眼球活動(dòng)表達(dá)意志。 但身體不能動(dòng)，不能言語，常被誤認(rèn)為昏迷。 昏迷昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。 昏迷病因 一、顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染性疾病； 腦血管病： 腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病； 閉合性顱腦外傷： 腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。 二、全身性疾病 全身急性感染性疾病： 流行性出血熱、敗血癥； 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。? 糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。 甲亢危象、垂體危象、低血糖。 肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等； 水、電解質(zhì)平衡紊亂： 稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。 鈉↓→細(xì)胞外滲透壓→水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→導(dǎo)致細(xì)胞水腫(腦水腫) 急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征： 125mmol/l： 惡心、嘔吐； 115~120mmol/l： 乏力、頭疼、感覺遲鈍； 115mmol/l： 抽搐、昏迷。 低氯血癥性堿中毒： ①胃內(nèi)容物丟失： 正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。 在幽門梗阻或放置胃管引流時(shí)H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒： 呼酸時(shí)腎臟排H+增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。 堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。 中毒性疾?。? CO、有機(jī)磷、乙醇、藥物等。 物理因素所致疾?。? 中暑、電擊傷、高原病等。 三： 心血管疾病： 心律失常，低血壓、休克等 34. 我第一次值夜班的時(shí)候運(yùn)氣不太好，第一個(gè)病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來。 第二個(gè)是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時(shí)急診科又送來一個(gè)病人，自訴下午砍柴時(shí)突感頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)、癱瘓、意識(shí)障礙，有高血壓病史，來時(shí)血壓160/80mmHg左右，無明顯陽性體征，給人感覺像是高血壓引起的頭昏，也沒有叫病人去照CT，正準(zhǔn)備用點(diǎn)降壓和活血化瘀的藥，這時(shí)急診科打電話來說，在下面已經(jīng)照了CT結(jié)果剛出來，是小腦大量出血，好險(xiǎn)！馬上轉(zhuǎn)腦外科，結(jié)果手術(shù)后第二天死亡。 真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒照CT，我又一時(shí)麻痹大意，那么后果不堪設(shè)想，肯定要扯皮。 看來真的是要如履薄冰啊！ 這個(gè)故事告訴我們，對(duì)待任何一個(gè)病人都不能馬虎，不管任何時(shí)候，該查的還是要查。 另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。 35 有一次收了一個(gè)高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml，每小時(shí)7ml的樣子，沒過多久突然護(hù)士來說收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護(hù)士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。 還好家屬?zèng)]發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，要不然又是個(gè)扯皮的事情。 36 神內(nèi)科大主任查房經(jīng)驗(yàn)總結(jié)： (一)： 急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括： 呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因： 1、球麻痹： 咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。 2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周圍性呼吸衰竭，如： 吸入性肺炎，肺感染等。 判斷病情緩急后： 急診氣管插管，觀察病情轉(zhuǎn)歸，一般會(huì)有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變?nèi)纾? 鼾式呼吸，立即上呼吸機(jī)，解決極重問題。 (二)： 危急中病人交代病情： 1、應(yīng)該客觀。 2、可能存在潛在危險(xiǎn)。 3、目前病人處在什么情況下4、目前病情危重，我們會(huì)積極搶救，會(huì)有一些希望。 也要讓家屬看到希望及大夫積極救治。 37 在急診看了一個(gè)1小時(shí)前外院CT檢查右側(cè)小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肌力僅I-II級(jí)，頸抵抗明顯。 趕緊找家屬談話需要復(fù)查CT，家屬不相信，還不同意復(fù)查，說剛剛做過，怎么還做。 經(jīng)過耐心勸說，還是做了CT復(fù)查，出來結(jié)果嚇一跳： 兩側(cè)小腦都出血，腦干也有出血，就轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院去了。 還好復(fù)查了一下，否則又是一個(gè)醫(yī)療糾紛。 38 我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時(shí)，交代病情，危重，結(jié)果靜脈血血糖1.6，補(bǔ)糖后迅速好轉(zhuǎn)，病人多花了不少錢，還好沒溶栓，末梢血糖不可信呀 39 神內(nèi)科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。 臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。 查體也可能沒有明顯的陽性體征，但頭顱CT的結(jié)果可能大吃一驚。 很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。 教訓(xùn)： 1.臨床經(jīng)驗(yàn)在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。 2.神內(nèi)科醫(yī)生不要忘了普內(nèi)科的查體，一定要聽心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問題。 還有一個(gè)病人中年男性，腰腿痛1月，雙側(cè)下胸壁痛10天入院。 入院時(shí)已無腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時(shí)加重，行走時(shí)減輕。 夜間無法入睡。 查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。 直腿抬高試驗(yàn)(--)。 既往無高血壓、糖尿病史。 1月來體重下降20斤 胸片正常，腹部B超前列腺長(zhǎng)大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無明顯異常。 腰椎間盤CT椎間盤膨出。 經(jīng)止痛、改善睡眠等對(duì)癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。 入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無力，3級(jí)肌力，尿潴留。 當(dāng)時(shí)復(fù)查小便，腎功，電解質(zhì)，肝功正常。 尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導(dǎo)尿。 給于補(bǔ)鉀利尿治療第13天患者下肢無力加重，仔細(xì)查題上肢肌力正常，下肢2級(jí)，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺障礙，感覺查體不確切，病理征(--)。 考慮脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。 后查PSA100NG/ML。 骨穿做了稀釋。 尿本周蛋白(--)。 患者自動(dòng)出院了，原發(fā)病灶未找到。 考慮是否有前列腺癌?，骨髓瘤? 經(jīng)驗(yàn)： 體重下降快應(yīng)注意腫瘤；病情變化查體應(yīng)仔細(xì)；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。 幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。 40 在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)，碰過這樣的患者： 男患，50多歲，在家干農(nóng)活時(shí)發(fā)生抽搐，呈間歇性，于當(dāng)?shù)夭轭^CT未見異常。 來院時(shí)，患者神情，訴一周來一直有張口費(fèi)力，且逐漸加重，四肢活動(dòng)尚可，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺得該患者可能是破傷風(fēng)，向值班醫(yī)生建議請(qǐng)普外科會(huì)診，追問病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來以破傷風(fēng)收入普外了。 本人認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)科是很多科室的分診臺(tái)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也是半個(gè)外科醫(yī)生。 41 一次下午值急診，來了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語。 這次來醫(yī)院是因?yàn)榛颊卟煌５厣胍靼ミ?，哎呦? ，老伴懷疑又梗塞了，所以來神經(jīng)內(nèi)科就診。 神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒有陽性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。 突然想到應(yīng)該查個(gè)心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。 于是，心內(nèi)科接走了。 據(jù)說，放了支架，好了。 42 一次晚上值急診，45歲女性，反復(fù)嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動(dòng)就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長(zhǎng)熟人，保險(xiǎn)起見，查個(gè)CT.小腦出血，汗，趕緊收住。 43 前幾天在SICU值班，凌晨3點(diǎn)，急診收了一個(gè)意識(shí)障礙伴肢體抽搐3小時(shí)，診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)，準(zhǔn)備搶救！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護(hù)儀： 生命體征平穩(wěn)，查體示意識(shí)模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，病理征(-)，頭顱CT： 頭窗、骨窗未見異常，急診查的血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、血象未見異常；不像持續(xù)狀態(tài)?我回過頭問家屬，以前發(fā)生過多少次癲癇，家屬說有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車撞過，多次檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題；正在詢問病史，又開始發(fā)作了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護(hù)儀示SpO2 100%，查體： 雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動(dòng)，肌張力不高，病理征(-)，頸軟；家屬說每次發(fā)作都是這樣，住過好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過多少，折磨死認(rèn)了，還把以前用手機(jī)拍的發(fā)作時(shí)的照片--根本就沒有典型的強(qiáng)直-陣攣；問吃過抗癲癇藥嗎?家屬說把病人的藥盒子也帶過來了，打開只有些保健品，沒發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒類似羊糞蛋樣式的中藥；護(hù)士告訴我一股子酒味兒，正好我有點(diǎn)感冒，平時(shí)還有過敏性鼻炎，嗅覺就差些兒；仔細(xì)一聞，確實(shí)白酒味兒很濃，接著問家屬： 平時(shí)酗酒否?家屬說： 每次都是喝完酒發(fā)作癲癇！這次患者獨(dú)自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！發(fā)酒瘋?哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費(fèi)了多少錢，還以為他得病了，由著他胡來！ 打電話給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！ 哎！半夜3點(diǎn)，白折騰半個(gè)小時(shí)，一點(diǎn)睡意沒了！郁悶！ 我們醫(yī)院沒有急診會(huì)診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進(jìn)病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)普啿∪说淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧 44 門診有個(gè)22歲的男性患者,非常胖.因?yàn)閻盒念^暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細(xì)胞稍高.給予護(hù)胃制酸輸液2天無效,后請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科門診會(huì)診,頭顱CT無異常,詢問病史,稍有視物旋轉(zhuǎn)感,查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無好轉(zhuǎn),看我門診的時(shí)候剛好到下班時(shí)間,患者頭暈有點(diǎn)描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說不上來,就建議住院,還好患者挺配合.結(jié)果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險(xiǎn),后來追問患者,經(jīng)常口渴有一年多,每次渴了以喝可樂居多,最近也一直在喝可樂.消化科補(bǔ)液用的還都是糖.要是這個(gè)患者繼續(xù)在門診看,那天回家還喝可樂,估計(jì)就昏迷了. 45 經(jīng)遇見這樣一個(gè)病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒有高血壓病史.以突發(fā)言語不清,右側(cè)肢體活動(dòng)失靈30分鐘入院的.入院時(shí)BP130/80mmhg右側(cè)肢體0級(jí).因?yàn)槭峭砩先朐旱?我們醫(yī)院晚上CT是要加錢的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅(jiān)持要求第二天白天做CT.當(dāng)時(shí)就是感覺病人就是個(gè)栓塞.但是權(quán)衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當(dāng)天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,當(dāng)時(shí)就嚇了一跳.幸好當(dāng)時(shí)堅(jiān)持住原則了 46 一次急診夜班收了一個(gè)酒后短暫性意識(shí)喪失的老年男性，既往無高血壓，糖尿病等。 家屬述患者飲酒后開門時(shí)突然軟綿綿的倒在了地上，大汗，面色蒼白，無抽搐，家屬呼喚后很快醒來，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。 反復(fù)詢問家屬有無摔傷頭部，都予否認(rèn)，當(dāng)時(shí)考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當(dāng)時(shí)家屬還很不情愿，CT結(jié)果回來后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。 轉(zhuǎn)神外手術(shù)去了！ 此例病例給了一個(gè)教訓(xùn)就是家屬提供的病史不一定可靠，后來追問病史，根本沒有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當(dāng)然CT也不能少！ 還有一個(gè)會(huì)診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內(nèi)科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)生問我要不要做頭部CT，我想無腦膜刺激征，無定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內(nèi)感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內(nèi)科查房還是給患者做了頭CT，結(jié)果是腦室內(nèi)出血，得知結(jié)果后非常囧，以前很鄙視內(nèi)科醫(yī)生凡是懷疑顱內(nèi)病變都要CT的做法，覺的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對(duì)于頭痛的病人！ 47 男性,65歲,主訴： 眩暈伴嘔吐5小時(shí).無耳鳴及聽力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征,頭CT未見異常,頸部彩超提示一側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲,當(dāng)時(shí)很自信,診斷： 椎-基底動(dòng)脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應(yīng)用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來才知道： 患者最近吃了一種治喘的藥： 復(fù)方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復(fù)合制劑),看了一下說明書,不良反應(yīng)： 眩暈,嘔吐！慚愧！ 經(jīng)過這個(gè)教訓(xùn),再有類似的病人都仔細(xì)詢問服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應(yīng)的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等 48 我也說兩個(gè)在門診看的病人。 1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門診按眩暈癥治療，一直未見好轉(zhuǎn)，因在快下班時(shí)就診，查體未見異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點(diǎn)沒見好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅(jiān)持了一下，同意做了，結(jié)果是小腦出血。 收住院了。 好險(xiǎn)！ 2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開點(diǎn)口服藥，家屬又去我那問，我說做個(gè)頭CT吧，以防萬一，結(jié)果是頭部占位，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科了。 所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。 拒絕的就寫明。 49 我門診診治的一例： 46歲男性，因?yàn)樾袨楫惓?天就診。 家屬提供： 患者3天來每天早上7點(diǎn)左右起床后，患者都會(huì)脫光全身衣服坐在地上(當(dāng)時(shí)為4月份，天氣比較冷)，不言不語，不與家人說話，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對(duì)剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒有任何不適。 既往身體健康。 無不良嗜好。 無高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。 患者平時(shí)性格內(nèi)向，近期下崗。 家屬覺得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻模又颊邇?nèi)向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。 體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。 做了個(gè)常規(guī)生化檢查，下午結(jié)果回報(bào)血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進(jìn)食時(shí)發(fā)生，當(dāng)時(shí)考慮為低血糖是未進(jìn)食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結(jié)果令我和家屬大驚失色---原發(fā)性肝癌。 這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。 50 剛進(jìn)醫(yī)院不久的時(shí)候接診過一個(gè)，女，7歲10月，腹痛1周來就診，做了影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。 查血、尿檢都正常。 我當(dāng)時(shí)還特地問了一下小孩有無月經(jīng)史(現(xiàn)在小孩很多早熟的)，家長(zhǎng)明確說沒有，腹部壓痛，反跳痛均(-)，當(dāng)時(shí)就自以為是的以腹部巨大囊性包塊送到外科了 結(jié)果出來--是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積(子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。 汗) 郁悶了很久，也被領(lǐng)導(dǎo)訓(xùn)話了 51 曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見淺昏迷狀，脈細(xì)速，多汗，壓眶有反應(yīng)，未見明確神經(jīng)定位體征，內(nèi)科查體見雙眼鞏膜稍黃染(遺憾的是沒來得及全面查腹部體征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達(dá)到10.5mmol/L,同時(shí)予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。 但患者在1小時(shí)后再次低血糖，反復(fù)追問病史，患者之兄才承認(rèn)患者早年曾患肝炎，行腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。 所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！ 52 9.