醫(yī)院檢查整改報告.doc

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關于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告 一、 存在的問題 1. 門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標識。 2. 紫外線消毒記錄無累計時間。 3. 門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。 4. 門診治療室未設置醫(yī)療廢物轉送桶。 5. 住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。 6. 住院部病房內患者輸液無輸液卡。 7. 一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取生產廠家同批次檢驗報告單。 8. 未公開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督途徑。 9. 未公開將需服務的項目，內容和服務對象。 10. 執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更 11. 未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。 12. 放射工作人員未佩戴個人劑量計。 13. 未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。 14. 未擬定投訴接待“首訴負責制”。 15. 未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。 16. 未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。 二、 原因剖析 1. 對醫(yī)內感染的預防規(guī)范化缺乏認識和學習。 2. 缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。 3. 對醫(yī)療設備工作原理認識不夠全面。 4. 未加強醫(yī)德、醫(yī)風的學習與教育。 三．整改措施 1.加強預防醫(yī)學普及與學習。在醫(yī)務人員中全面強加預防醫(yī)學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環(huán)境。 2.認真學習醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學習，積極開展醫(yī)療事故的事例學習及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三） 3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設備。對本院的醫(yī)療設備進行規(guī)范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設備工作原理，做到醫(yī)務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領導協(xié)調解決。完善了一次性用品的使用管理（生產廠家檢驗報告單）。 4.加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種動力，它能引導每一位醫(yī)務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業(yè)務。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設立醫(yī)德、醫(yī)風監(jiān)督小組，由院長擔認醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督工作。 今后，我們將改變以往不良習氣，規(guī)范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作的發(fā)展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。 附件一： 天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度 為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務副院長及各科室負責同志成立醫(yī)療事故分析小組。 1. 每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務過程中所存在的問題進行分析、即時解決問題。 2. 各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸納總結。 3. 組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。 4. 對在醫(yī)療服務過程中違反操作的人員進行批評與教育。 5. 不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進行隨機檢查。 6. 遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調解決。 7. 重點對每月醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用藥等進行分析評議。 8. 每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質量和安全分析評議會。 附件二 中醫(yī)師會診制度 1. 凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。 　?。玻匚；蚣痹\會診，必須隨請隨到。 　?。常畷\發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。 　?。矗苾葧\由經治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關 醫(yī)務人員參加，經治醫(yī)師做好詳細會診記錄。 　?。担剖议g會診由經治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內完成。 　?。叮簝葧\由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經醫(yī)務科同意，邀 請有關人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。 　?。罚柙和鈺\的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經醫(yī)務科同意，并與 有關醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。 　?。福疅o論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結。 附件三 中醫(yī)師查房制度 １．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有 關人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對每個病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。 　?。玻畬ξＶ夭T，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。 　　３．中醫(yī)醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。 　　4．查房內容 　　（１）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診 療、護理的意見。 　?。ǎ玻┲髦吾t(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、 治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉院問題。 　　（３）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、 手術后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等 ）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方 面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者 ，隨時向主任醫(yī)師報告。