第十二章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

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1、主管護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo) 兒科護(hù)理學(xué)　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第十二章　泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 第一節(jié)　小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 　　 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　　（1）解剖特點(diǎn) 　?。?）生理特點(diǎn) 　　（一）解剖特點(diǎn) 　　1.腎臟：小兒年齡越小，腎臟相對(duì)越大。嬰兒期腎臟位置較低，下級(jí)位于髂嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達(dá)髂嵴以上，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時(shí)容易捫及。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，2～4歲時(shí)分葉消失。 　　2.輸尿管：嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓及扭曲而導(dǎo)致梗阻，易發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。

2、 　　3.膀胱：嬰幼兒膀胱位置較高，尿液充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合上容易捫及，膀胱排尿受脊髓和大腦控制，至1.5歲左右時(shí)可自主排尿。膀胱容量（ml）約為（年齡＋2）×30。年齡單位為歲。 　　4.尿道：新生兒女嬰尿道僅長(zhǎng)1cm（性成熟期3～5cm），外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。男嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包莖，積垢時(shí)也可引起上行性細(xì)菌感染。 　?。ǘ┥硖攸c(diǎn) 　　1.腎功能：新生兒出生時(shí)腎單位數(shù)量已達(dá)到成人水平，但其生理功能尚不完善，調(diào)節(jié)能力較弱，且儲(chǔ)備能力差。腎小球?yàn)V過(guò)率平均為每分鐘約20ml／1.73m 2。腎小管的功能不夠成熟，對(duì)水、鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差，在應(yīng)激狀態(tài)下，

3、往往不能做出相應(yīng)的反應(yīng)，容易發(fā)生水鈉潴留。初生嬰兒對(duì)尿的濃縮能力不及年長(zhǎng)兒與成人，尿最高滲透壓僅達(dá)700mmol／L（成人可達(dá)1400mm01／L），直到一歲半時(shí)達(dá)成人水平。 　　2.排尿次數(shù)及尿量：約93%的新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)，99%在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿。生后最初數(shù)日每日排尿4～5次，由于小兒新陳代謝旺盛，進(jìn)水量較多而膀胱容量較小，排尿次數(shù)頻繁，1周后可增至20～25次，1歲時(shí)每日排尿15～16次，學(xué)齡前每日6～7次。小兒尿量個(gè)體差異較大。新生兒正常尿量每小時(shí)為1～3ml／kg，正常嬰兒每日排尿量為400～500ml，幼兒500～600ml.學(xué)齡前小兒為600～800mol，學(xué)齡期小

4、兒800～14OOml.學(xué)齡兒童每日尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml，即為少尿。每日尿量少于50ml為無(wú)尿。新生兒每公斤體重少于O.5ml／h即為無(wú)尿。 　　3.尿液特點(diǎn)：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，此為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量不超過(guò)每天100mg／m 2，隨意尿蛋白（mg／dl）／肌酐（mg／dl）≤0.2.清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細(xì)胞＜3個(gè)／HP，白細(xì)胞＜5個(gè)／HP，管型一般不出現(xiàn)，12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）蛋白

5、含量＜50mg，紅細(xì)胞＜50萬(wàn)，白細(xì)胞＜100萬(wàn)，管型＜5000個(gè)。 　　 　　 第二節(jié)　急性腎小球腎炎 　　 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）病因及發(fā)病機(jī)制 　　（2）臨床表現(xiàn) 　?。?）輔助檢查 　　（4）治療原則 　?。?）護(hù)理措施 　　急性腎小球腎炎是小兒泌尿系統(tǒng)最多見(jiàn)的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、高血壓，由多種原因引起，其中多數(shù)發(fā)生于急性溶血性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。本節(jié)主要敘述此種腎炎。 　　 　　一、病因及發(fā)病機(jī)制 　　最常見(jiàn)的病因是A組β溶血性鏈球菌引起的急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。 　　

6、 　　二、臨床表現(xiàn) 　　鏈球菌感染后1～3周發(fā)病，鏈球菌感染灶以上呼吸道或膿皮病為主。 　?。ㄒ唬┑湫捅憩F(xiàn) 　　1.血尿：起病時(shí)幾乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈濃茶色或煙灰水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿多在1～2周消失，鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動(dòng)或感染后可暫時(shí)加重。 　　2.水腫、少尿：70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部浮腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性。在水腫同時(shí)尿量明顯減少，水腫一般于2～3周內(nèi)隨著尿量的增多而消退。 　　3.高血壓：約30%～80%患兒有高血壓，血壓一般為輕度至中度增高，于病程1～2周后隨尿量增多而降至正常。

7、 　?。ǘ﹪?yán)重表現(xiàn) 　　1.嚴(yán)重循環(huán)充血：由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、頻咳、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底濕啰音，心率增快，甚或出現(xiàn)奔馬律，肝臟腫大，頸靜脈怒張，靜脈壓增高。 　　2.高血壓腦病：血壓急劇增高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管充血擴(kuò)張而至腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷。若能及時(shí)控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。 　　3.急性腎衰竭：常表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，引起暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3～5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重。 　　 　　三、輔助檢查

8、　?。ㄒ唬┠虺Ｒ?guī) 　　鏡檢除大量紅細(xì)胞外，尚可見(jiàn)尿蛋白＋～＋＋＋，可見(jiàn)透明、顆粒和紅細(xì)胞管型。 　?。ǘ┭簷z查 　　1.血常規(guī)：常有輕中度貧血。 　　2.腎功能檢查：血肌酐、尿素氮可增高，內(nèi)生肌酐清除率降低。 　　3.免疫學(xué)檢查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度多數(shù)升高，血清總補(bǔ)體（CH 50）和C3下降，多于起病后6～8周恢復(fù)正常。 　　4.血沉：多數(shù)輕度增快。 　　 　　四、治療原則 　　本病為自限性疾病，無(wú)特異治療。主要是休息和對(duì)癥治療，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。 　　1.一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，限制水分及鈉鹽，避免使用腎毒素性藥物，應(yīng)用青霉素及敏感藥

9、物7～10天清除體內(nèi)感染灶。 　　2.對(duì)癥治療 　　（1）水腫：明顯水腫、少尿或循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑，可選用呋塞米（速尿），口服每天2～5mg／kg，注射每次1～2mg／kg，每日1～2次。 　?。?）高血壓：血壓持續(xù)升高、舒張壓高于90mmHg（12.OkPa）時(shí)應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平，每次O.2～0.3mg／kg，口服或舌下含服，每8～12小時(shí)1次。嚴(yán)重高血壓時(shí)，可肌注利血平，每次0.07mg／kg（最大量不超過(guò)1.5mg／次），以后按每日0.02mg／kg計(jì)算，分3次口服維持。如有高血壓腦病時(shí)，應(yīng)首選硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液500ml（50μg／ml），開(kāi)始以每分鐘1μ

10、g／kg速度靜脈滴注，無(wú)效時(shí)逐漸增加滴速，但最大不得超過(guò)每分鐘8μg／kg，驚厥者同時(shí)給予地西泮止驚。 　?。?）嚴(yán)重循環(huán)充血：嚴(yán)格限制水鈉人量，迅速降壓、利尿。 　?。?）急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時(shí)行透析療法。 　　 　　五、護(hù)理措施 　　1.休息：可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng)；血沉恢復(fù)正?？缮蠈W(xué)，但仍需避免體育活動(dòng)；Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。 　　2.飲食管理：少尿時(shí)，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1～2g，嚴(yán)重病例鈉鹽限制

11、于每日60mg／kg，有氮質(zhì)血癥時(shí)，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白每日0.5g／kg；供給高糖飲食以滿足熱量的需求；嚴(yán)重浮腫、尿少時(shí)應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。 　　3.病情觀察 　?。?）水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測(cè)體重一次。 　?。?）尿量及尿色觀察：每日作好出入量記錄，每周2次尿常規(guī)檢查。若持續(xù)少尿提示可能有腎衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉(zhuǎn)。 　　（3）并發(fā)癥的觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化。若突然出現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過(guò)性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發(fā)生立即配合醫(yī)生救治。若發(fā)現(xiàn)呼吸困

12、難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現(xiàn)需警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生應(yīng)配合醫(yī)生積極救治。 　　4.用藥觀察 　?。?）如應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意觀察尿量、浮腫、血壓變化，觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見(jiàn)的有低血容量、低血鉀癥、低血鈉癥等。 　　（2）如利血平降壓時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，還應(yīng)避免患兒突然起立，以防直立性低血壓；如硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，準(zhǔn)確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質(zhì)，影響療效。 　　5.健康教育向患兒及家長(zhǎng)介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好。介紹發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對(duì)癥治療，尤其是強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶

13、是預(yù)防的主要措施，出院后適當(dāng)限制活動(dòng)，定期門診隨訪是徹底痊愈的重要保證。 　　 　　 第三節(jié)　原發(fā)性腎病綜合征 　　 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）病因及發(fā)病機(jī)制 　　（2）臨床表現(xiàn) 　?。?）輔助檢查 　　（4）治療原則 　?。?）護(hù)理措施 　　腎病綜合征是由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高導(dǎo)致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 　　腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類，其中90%以上患兒為原發(fā)性。原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病。本節(jié)主要介紹原發(fā)性腎病綜合征。 　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制 　　病因尚為闡

14、明。單純性腎病可能與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，腎炎性腎病患兒的腎組織中可見(jiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，提示與免疫病理?yè)p傷有關(guān)。 　　蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點(diǎn)，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結(jié)果。 　　1.大量蛋白尿：腎病時(shí)腎小球毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿蛋白漏人尿中，持續(xù)大量蛋白尿可促進(jìn)腎小球系膜硬化，間質(zhì)改變，逐漸導(dǎo)致腎功能不全。 　　2.低蛋白血癥：大量血漿蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對(duì)重吸收的蛋白的分解是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。 　　3.水腫：由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，水和電解質(zhì)由血管內(nèi)往外滲到組織間隙，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，造成水鈉潴留，進(jìn)一步

15、加重水腫。 　　4.高脂血癥：由于低蛋白血癥促使肝臟合成脂蛋白增加，主要為血清膽固醇和低密度脂蛋白濃度增高。 　?。ǘ┡R床表現(xiàn) 　　起病前常有上呼吸道感染，男性發(fā)病率明顯高于女性。 　　1.單純性腎?。喊l(fā)病年齡多為2～7歲，起病緩慢，主要表現(xiàn)為全身凹陷性浮腫，以顏面、下肢、陰囊明顯，嚴(yán)重者面色蒼白、疲倦、厭食，可有腹水、胸水。由于高度浮腫，皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)白紋。尿量減少，顏色變深。 　　2.腎炎性腎?。喊l(fā)病年齡多在學(xué)齡期。浮腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。 　　3.并發(fā)癥 　?。?）感染：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥和引起死亡的原因

16、。主要由于腎病患兒免疫功能低下，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)用皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療等，易合并各種感染，常見(jiàn)有呼吸道、皮膚、泌尿道感染和原發(fā)性腹膜炎等，其中以上呼吸道感染為主，而感染又可促使病情加重。 　?。?）電解質(zhì)紊亂和低血容量：多由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，腎上腺皮質(zhì)激素以及飲食限制等引起低鈉、低鉀血癥。由于鈣結(jié)合蛋白的丟失，以及腎病時(shí)25-（OH）維生素D 3結(jié)合蛋白的丟失等，可使血鈣降低。 　?。?）高凝狀態(tài)及血栓形成：由于肝臟合成凝血因子和纖維蛋白原增加，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ，高脂血癥使血液黏滯度增高，血流緩慢，血小板聚集增加等原因，易形成血栓。臨床以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為腰痛或腹痛，

17、肉眼血尿或急性腎衰。 　?。?）急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性急性腎衰竭，部分與原因未明的濾過(guò)系數(shù)降低有關(guān)，少數(shù)為腎組織嚴(yán)重增生性病變所致。 　?。?）生長(zhǎng)延遲：主要見(jiàn)于頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期接受大劑量皮質(zhì)激素治療的患兒。 　?。ㄈ┹o助檢查 　　1.尿液檢查：尿蛋白定性多為＋＋＋～＋＋＋＋，24小時(shí)尿蛋白定量＞0.05g～O.1g／kg，或隨意尿蛋白（m/dl）／肌酐（m/dl）＞3.5，可有透明管型和顆粒管型，腎炎性腎病者可有紅細(xì)胞。 　　2.血液檢查：血漿總蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白濃度＜30g／L，白、球比例（A／G）倒置；血膽固醇＞5.7mmol／L；血沉明顯增快；腎炎性

18、腎病者可有血靖補(bǔ)體降低，有不同程度的氮質(zhì)血癥。 　?。ㄋ模┲委熢瓌t 　　1.一般治療 　?。?）休息和飲食：除嚴(yán)重水腫或嚴(yán)重高血壓或并發(fā)癥感染外，一般不需臥床休息。 　?。?）限制鹽的攝入，補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，如維生素D、鈣劑等。 　?。?）防治感染：抗生素不作為預(yù)防用藥，一旦發(fā)生感染則應(yīng)積極選用抗生素控制感染。預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月后進(jìn)行。 　　2.對(duì)癥治療　水腫較重患兒可用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通）、呋塞米利尿。對(duì)水腫顯著的患兒可給低分子右旋糖酐-40，每次10ml／kg，靜脈滴注1小時(shí)后再靜脈推注呋塞米，常可產(chǎn)生良好的利尿效果；也可輸注白蛋白，但反

19、復(fù)輸注可影響腎病的緩解，并對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后不利，故不宜多輸。 　　3.激素治療　腎上腺糖皮質(zhì)激素為治療腎病的首選藥物。有短程及中、長(zhǎng)程療法，目前國(guó)內(nèi)多采用中長(zhǎng)程療法。潑尼松每日2mg/kg（最大量每日不超過(guò)60mg），分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，改為2mg／kg隔日清晨頓服，4周后每2～4周減量一次，直至停藥。中程療法總療程6個(gè)月，長(zhǎng)程療法總療程9個(gè)月。 　　激素療效判斷：①激素敏感：潑尼松正規(guī)治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退；②激素部分敏感：治療8周內(nèi)水腫消退，尿蛋白仍在（＋）～（＋＋）；③激素耐藥：治療滿8周尿蛋白仍在＋＋以上。④激素依賴：潑尼松治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但停藥或減量在2周內(nèi)復(fù)發(fā)

20、，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，且重復(fù)2次以上者，除外感染及其他因素；⑤復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白≥（＋＋）為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)；⑥頻繁復(fù)發(fā)或頻繁反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。 　　4.免疫抑制劑治療　適用于激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)或頻繁反復(fù)病例?？蛇x用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。 　　5.其他治療　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白尿、保護(hù)腎功能，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。 　?。ㄎ澹┳o(hù)理措施 　　1.休息　患者除嚴(yán)重水腫和高血壓外，一般無(wú)需臥床休息，即使臥床也要經(jīng)常變

21、換體位，以防止血栓形成。腹水嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取半臥位。 　　2.飲食管理 　?。?）明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鈉鹽的攝入，一般供鹽1～2g／d，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽，因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過(guò)分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。 　?。?）蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5～2.Og／kg左右，以高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等為宜，魚蛋白攝入過(guò)量造成腎小球高濾過(guò)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。 　　（3）注意補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。 　　3.預(yù)防感染　首先向患兒家長(zhǎng)解釋預(yù)防感染的重要性，腎病患兒由于免疫力低下易繼發(fā)感染，而感染又可導(dǎo)致病情加

22、重或反復(fù)，甚至危及患兒生命。與感染性疾病患兒分室收治，病房每日進(jìn)行空氣消毒，減少探視人數(shù)。 　　4.皮膚護(hù)理　應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣；保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟、經(jīng)常翻身；腋窩及腹股溝處每日擦洗1～2次，并保持干燥，預(yù)防感染；臀部及四肢水腫嚴(yán)重時(shí)，受壓部位可墊棉圈，或用氣墊床；陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破損可涂碘伏預(yù)防感染。嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，因水腫嚴(yán)重，藥物不易吸收，可從注射部位外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛、感染。 　　5.觀察藥物療效及副作用 　　（1）激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。潑尼松應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑發(fā)藥，保證患兒

23、服藥。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，如高血壓、庫(kù)欣綜合征、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。 　?。?）嚴(yán)重水腫的患兒應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意尿量和血壓，因患兒循環(huán)血量低，大量利尿劑可加重血容量不足，導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。還應(yīng)注意有否電解質(zhì)紊亂。 　?。?）應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等，注意用藥期間多飲水和定期查血象。 　?。?）抗凝和溶栓療法能改善腎病的臨床癥狀。改變患兒對(duì)激素的效應(yīng)，從而達(dá)到理想的治療效果。用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。 　　6.心理護(hù)理與健康教育 　?。?）

24、強(qiáng)調(diào)激素治療的重要性，使患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合并堅(jiān)持按計(jì)劃服藥，尤其避免驟然停藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好出院后的家庭護(hù)理。 　　（2）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性，使患兒及家長(zhǎng)能采取有效措施避免感染，不去公共場(chǎng)所，避免復(fù)發(fā)等至關(guān)重要。 　?。?）關(guān)心、愛(ài)護(hù)患兒，多與患兒和家長(zhǎng)交談，指導(dǎo)家長(zhǎng)多給患兒心理支持，使其保持良好的情緒；恢復(fù)期可參加一些輕松的娛樂(lè)活動(dòng)，安排一定的學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)患兒的信心，積極配合治療。同時(shí)做好心理指導(dǎo)，防止激素導(dǎo)致的自我形象紊亂引起自卑、焦慮的心理。 　?。?）做好定期門診隨訪。 　　 第四節(jié)　泌尿道感染 　　 　　本節(jié)考點(diǎn)： 　?。?）病因 　?。?）臨床表現(xiàn) 　　（3

25、）輔助檢查 　?。?）治療原則 　?。?）護(hù)理措施 　　泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，在尿中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。由于小兒時(shí)期感染局限于泌尿系統(tǒng)某一部位者較少，且臨床難以定位，故統(tǒng)稱泌尿道感染。本病為兒科泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，女孩發(fā)病率高于男孩，但在新生兒或嬰幼兒早期，男孩發(fā)病率卻高于女孩。 　?。ㄒ唬┎∫? 　　1.病原體　可為細(xì)菌、真菌、支原體、病毒，以細(xì)菌最常見(jiàn)。尿路感染的致病菌多為腸道革蘭陰性菌，80%以上為大腸埃希菌，其次為克雷白桿菌、腸桿菌、變形桿菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌少見(jiàn)，金黃色葡萄球菌見(jiàn)于血源性感染。

26、 　　2.感染途徑　上行感染是尿路感染最主要的感染途徑，其他有血源感染等（繼發(fā)于新生兒及嬰幼兒敗血癥、菌血癥等）、淋巴感染和直接感染。 　　3.易感因素 　　（1）小兒泌尿道解剖生理特點(diǎn)：小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，易于擴(kuò)張而發(fā)生尿潴留而有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易受糞便污染；男孩由于包皮過(guò)長(zhǎng)，包莖積垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障礙也易致尿路感染。 　?。?）先天畸形、尿路梗阻及膀胱輸尿管反流：均可增加尿路感染的危險(xiǎn)性，也是使尿路感染遷延不愈和導(dǎo)致重復(fù)感染的原因。 　　（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷：如IgA抗體生成不足和局部黏膜缺血缺氧等

27、，均可使細(xì)菌易于侵入。 　　（4）其他：如小兒未能控制大小便，不及時(shí)更換尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，也容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。 　?。ǘ┡R床表現(xiàn) 　　1.急性感染　不同年齡組臨床表現(xiàn)差異較大。 　?。?）新生兒期：癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，可有發(fā)熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒乳、腹瀉、嗜睡和驚厥，而局部的尿路刺激癥狀多不明顯。 　?。?）嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，可有高熱、嘔吐、面色蒼白、腹脹、腹瀉等，甚至出現(xiàn)精神萎靡和驚厥。局部癥狀表現(xiàn)為排尿時(shí)哭鬧、排尿中斷、夜間遺尿等，尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛隨年齡增長(zhǎng)而逐漸明顯。 　　

28、（3）兒童期：表現(xiàn)與成人相似，有些小兒以遺尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，上尿路感染常有發(fā)熱、腹痛、腎區(qū)叩痛、遺尿等。下尿路感染有尿頻、尿急、尿痛。 　　2.慢性感染　指病程在6個(gè)月以上，可無(wú)明顯癥狀，也可間斷表現(xiàn)為發(fā)熱、膿尿、菌尿等，或反復(fù)發(fā)作伴有乏力、貧血、體重減輕及腎功能減退。 　?。ㄈ┹o助檢查 　　1.尿常規(guī)　清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞＞5個(gè)／HP即可懷疑尿路感染。如出現(xiàn)白細(xì)胞管型、蛋白尿，有助于腎盂腎炎的診斷，腎盞乳頭處炎癥及膀胱炎可出現(xiàn)血尿。 　　2.尿涂片找細(xì)菌　油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞105／ml以上，有診斷意義。 　　3.尿培養(yǎng)　尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿路

29、感染的主要依據(jù)，通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)≥105／ml可確診，104～105／ml為可疑，＜104／ml為污染。留尿時(shí)要注意外陰的清潔。中段尿標(biāo)本及時(shí)送檢，通過(guò)恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即有診斷意義。 　　4.影像學(xué)檢查　包括腎盂造影、排泄性膀胱尿道造影、B型超聲波檢查、動(dòng)靜態(tài)核素造影等，目的在于了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)畸形或膀胱輸尿管反流、腎臟有無(wú)瘢痕性損傷，輔助上尿路感染的診斷。 　?。ㄋ模┲委熢瓌t　治療目的是控制癥狀，消除病原體，祛除誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。 　　1.一般治療　多飲水、勤排尿，女孩應(yīng)清潔外陰。供給足夠的熱卡、豐富的維生素和蛋白質(zhì)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

30、 　　2.抗感染藥物的治療　藥物選擇根據(jù)：（1）感染部位：上尿路感染應(yīng)選擇血濃度高的藥物如氨芐西林、頭孢類抗生素；下尿路感染應(yīng)選擇尿濃度高的藥物如磺胺甲 唑及呋喃類；（2）尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效；（3）對(duì)腎損害小的藥物；（4）治療效果如治療2～3癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或菌尿繼續(xù)存在，可能細(xì)菌對(duì)所用藥物耐藥，應(yīng)及早調(diào)整，必要時(shí)可兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 　　3.抗生素治療療程　正確地選用有效的抗生素。急性感染第一次發(fā)作，療程10～14天。再發(fā)性感染（包括復(fù)發(fā)性及再感染）、急性發(fā)作用藥2周左右，急性感染控制后改用小劑量長(zhǎng)程抑菌治療，療程可持續(xù)4～6個(gè)月。 　　（五）護(hù)理措施 　　1.一般護(hù)

31、理 　?。?）休息：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒大量飲水，通過(guò)增加尿量起到?jīng)_洗尿路作用，減少細(xì)菌在尿路的停留時(shí)間，促進(jìn)細(xì)菌和細(xì)菌毒素排出；多飲水還可以降低腎髓質(zhì)及乳頭部組織的滲透壓，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。 　?。?）飲食：給予足夠熱量、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，易消化的食物，食物品種多樣以促進(jìn)食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。發(fā)熱患兒宜給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 　　2.對(duì)癥護(hù)理　高熱、頭痛、腰痛的患兒遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。尿道刺激癥狀明顯者，酌情應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥或應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。保持會(huì)陰部清潔，便后沖洗外陰，小嬰兒勤換尿布，尿布用陽(yáng)光暴曬或開(kāi)水燙洗曬干，必要時(shí)煮沸、高壓消毒。 　

32、　3.送檢尿標(biāo)本　應(yīng)避免污染，常規(guī)清潔消毒外陰后取中段尿標(biāo)本。 　　4.用藥護(hù)理　注意用藥的時(shí)間、方法和觀察藥物的副作用，飯后服藥可減輕胃腸道癥狀；服用磺胺藥時(shí)應(yīng)多喝水，并注意有無(wú)血尿、尿少、無(wú)尿、惡心、嘔吐及食欲減退等副作用。 　　5.健康教育 　?。?）指導(dǎo)家長(zhǎng)為嬰兒勤換尿布，如幼兒不穿開(kāi)襠褲或緊身褲，便后洗凈臀部，保持清潔；女孩清洗外陰時(shí)從前向后擦洗，單獨(dú)使用潔具，防止腸道細(xì)菌污染尿道，引起上行性感染；及時(shí)處理男孩包莖、女孩處女膜傘及蟯蟲病等，積極減少感染因素。 　?。?）按時(shí)服藥，完成療程，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)與再感染。在療程結(jié)束后每月隨訪一次，連續(xù)3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作者每3～6個(gè)月復(fù)查一次，共2年或更長(zhǎng)時(shí)間，防止復(fù)發(fā)與再感染。 　　　　　　 第8頁(yè)