短暫性腦血管病(TIA)的藥物治療.ppt

短暫性腦缺血發(fā)作 2011更新版,第一節(jié),短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 。（近來(lái)學(xué)術(shù)會(huì)上提出：對(duì)TIA的診斷，除外了時(shí)間這個(gè)概念，發(fā)病后經(jīng)MRI(DWI彌散加權(quán)成像)等檢查發(fā)現(xiàn)缺血病灶的稱(chēng)為梗死-影像診斷，沒(méi)有病灶的稱(chēng)為T(mén)IA.),2009年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)TIA的新定義： 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。 國(guó)內(nèi)概念推薦（鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義）： 腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。,TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說(shuō)。在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)生有關(guān)。無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。,TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群?？傮w上，一次TIA發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)卒中是48。1年內(nèi)約1213，五年內(nèi)則達(dá)2429。TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)較一般人群高1316倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。,不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70的人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。相對(duì)而言，孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。在評(píng)價(jià)TIA患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。,一、診斷,（一）臨床特點(diǎn)： TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。 TIA的臨床特征： （1）發(fā)病突然； （2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； （3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般十余分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)； （4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。,TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)（同側(cè)）眼睛或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影仿佛光線(xiàn)減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。,特征性癥狀：,眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼過(guò)性黑朦、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙，病人兩眼常向病灶側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明-視網(wǎng)膜缺血所致）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）； 主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥，為大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)。,可能出現(xiàn)的癥狀：,對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血； 對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)，為大腦中后動(dòng)脈皮質(zhì)支或大腦前中后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭昏、或惡心很少是由TIA引起的。椎基低動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫發(fā)作，但需同時(shí)伴有其它的癥狀。 少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血使內(nèi)耳受累）。,特征性癥狀,跌倒發(fā)作（猝倒）：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，可很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，突然失去張力所致）； 短暫性全面性遺忘癥（TGA）：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘，病人對(duì)此有自知力，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力正常（大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬）； 雙眼視力障礙（ 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)）。,可能出現(xiàn)的癥狀：,急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆嗽及構(gòu)音障礙（椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈缺血導(dǎo)致短暫的真性球麻痹）； 小腦性共濟(jì)失調(diào)（椎基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦或小腦腦干聯(lián)系纖維受損）； 意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀即或系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維；,可能出現(xiàn)的癥狀：,一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺(jué)障礙（病側(cè)三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘腦束受損，大腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈缺血導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征）； 眼外肌麻痹及復(fù)視（腦干旁中線(xiàn)動(dòng)脈缺血累及動(dòng)眼、滑車(chē)及外展神經(jīng)核）；,可能出現(xiàn)的癥狀,交叉性癱瘓：一側(cè)腦干缺血典型表現(xiàn)，如Weber（主要表現(xiàn)為病灶側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，眼球運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視-動(dòng)眼神經(jīng)受累，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙-椎體束受累。）,（二）輔助檢查 輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判定預(yù)后。 1.頭顱CT和MRI 頭顱CT有助于排除與TIA類(lèi)似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床上并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI篩查檢查。,2.超聲檢查 （1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。 （2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)的情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)，在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。,（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。,3.腦血管造影 （1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.51.0。 （2）CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影)和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影提供的血管情況詳盡，且常導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。,4.其它檢查 對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo)。,臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。,二、治療,（一）控制危險(xiǎn)因素 （二）藥物治療 1.抗血小板聚集藥物 已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其反復(fù)發(fā)作TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物,治療建議,從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)的不同過(guò)程，建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。 TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版（2011年）,（1）阿司匹林(ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。 (2) 氯比格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，且上消化道出血較少。,建議： (1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mgd。 (2)對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”或者合并消化道潰瘍的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d或復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，2次d。 (3)如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。 (4)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。,2、抗凝藥物 抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為T(mén)IA的常規(guī)治療。但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。,建議：,(1)不推薦無(wú)選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。 (2)對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者：推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外) (3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。,3、降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。,擴(kuò)容,對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前無(wú)充分證據(jù)證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后。 建議：一般缺血性卒中，不擴(kuò)容。對(duì)于低血壓或者低灌注引起的腦分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但是注意容易造成加重腦水腫，心衰等并發(fā)癥。,出血轉(zhuǎn)化,停用抗栓藥物 需要抗凝的患者，可于出血穩(wěn)定后7-10天開(kāi)始抗栓治療 對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)小，全身情況差，改用抗血小板藥物。,癲癇,發(fā)生率2-33% 建議：不推薦預(yù)防使用抗癲癇藥物 孤立一次或者急性期發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物 腦卒中2-3月再發(fā)的，建議癲癇常規(guī)治療， 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理,穩(wěn)定斑塊,超聲檢查發(fā)現(xiàn)有軟斑塊或者混合型斑塊時(shí)，穩(wěn)定斑塊治療。 既往有TIA，腦梗死病史者，常規(guī)實(shí)行穩(wěn)定斑塊治療。,首選藥物：阿托伐他汀 20mg qd po 其次可選用 辛伐他汀 1片 qd po 需定期檢查肝功，肌酶（橫紋肌溶解）,高血壓 腦水腫 血糖,病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,血液動(dòng)力學(xué)改變：動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的一過(guò)性缺血，癥狀比較刻板，稱(chēng)為“刻板樣發(fā)作”，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，癥狀，發(fā)作時(shí)間相似，每次發(fā)作時(shí)間不超過(guò)10分鐘。 此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)較大，易發(fā)生大動(dòng)脈的閉塞。,病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,微栓子形成：栓子來(lái)源主要為動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落，當(dāng)血栓阻塞血管可引起癥狀發(fā)作，栓子破碎后，血流恢復(fù)，癥狀緩解，此型TIA癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月一次，每次時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘甚至2小時(shí)。,預(yù)后,TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死，90d內(nèi)TIA的復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總得風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。因此，TIA是嚴(yán)重的、需要緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，也是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)，必須重視。我國(guó)目前TIA住院率僅6%，低于發(fā)達(dá)國(guó)家30%的比例。 TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版（2011年）,TIA是卒中的高危因素，盡管許多方面仍存在爭(zhēng)議，仍需對(duì)其積極進(jìn)行治療。輔助診斷檢查的目標(biāo)是確定或排除需要特殊治療的病因，并且評(píng)價(jià)可以改善的危險(xiǎn)因素，同時(shí)判斷患者的預(yù)后。整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化，處理患者的病因和降低危險(xiǎn)因素，選擇合適的藥物或外科治療手段。,Thank you,