子宮頸腫瘤ppt課件

1,子宮頸腫瘤 Carcinoma of Cervix Uteri,復(fù) 習(xí),宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）,宮頸癌,一,二,好發(fā)部位：宮頸外口的鱗-柱交界處。,細(xì)胞病變?yōu)橐唤M連續(xù)的過(guò)程。,4,流行病學(xué),占婦女惡性腫瘤第2位 全世界每年新診斷病例 49.3萬(wàn) 83%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家 全世界每年死亡 27.4萬(wàn)例 中國(guó)每年新發(fā)13.15萬(wàn)例 中國(guó)每年死亡 2萬(wàn)例,最常見的婦科惡性腫瘤之一。 原位癌30-35歲。 浸潤(rùn)癌50-55歲。 早期發(fā)現(xiàn)和治療。 發(fā)病率和死亡率下降,概述,性行為 分娩 人類乳頭狀瘤病毒（HPV)等病毒感染 高危因素：STD、吸煙、經(jīng)濟(jì)低下、口服避孕藥等,尚未完全清楚,可能因素,早婚、性生活過(guò)早、性生活紊亂、在16歲以前有性生活或20歲結(jié)婚。 有調(diào)查表明：初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。,高危男子：有陰莖癌、前列腺癌、其前妻曾患有宮頸癌，配偶陰痙癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3-6倍。,多產(chǎn)、密產(chǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)分娩1-3次患病率最低（110.38/10萬(wàn)），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬(wàn)）,宮頸創(chuàng)傷,內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)變化,免疫低下易感病毒,人類乳頭狀瘤病毒（HPV)70%的婦女有HPV的一過(guò)性感染。 高危HPV持續(xù)感染，產(chǎn)生E6和E7癌蛋白與宿主細(xì)胞抑癌基因P53和Rb相結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞周期失控。,HPV是CIN獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,E6、E7基因是高危型HPV 病毒的兩個(gè)致癌基因，其通過(guò)轉(zhuǎn)錄mRNA實(shí)現(xiàn)癌蛋白的表達(dá)，從而改變細(xì)胞正常代謝，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生病變直至癌變。在病毒感染的早期，病毒基因在細(xì)胞內(nèi)為游離狀態(tài)，此時(shí)E6、E7基因處于靜默期，不表達(dá)或低表達(dá)mRNA，一過(guò)性HPV感染大多處于這個(gè)階段。當(dāng)HPV病毒發(fā)生持續(xù)感染后，病毒基因和人類基因發(fā)生整合，E6、E7基因被激活，利用宿主細(xì)胞大量轉(zhuǎn)錄mRNA、從而導(dǎo)致大量癌蛋白的表達(dá)，細(xì)胞發(fā)生高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。,STD、吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況低下、口服避孕藥及免疫抑制劑等協(xié)同作用。 單純泡疹病毒II型（HSV-2）、人類巨細(xì)胞病毒（HCMV）,HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式,HPV 感 染,持 續(xù) HPV 感 染,細(xì) 胞 分 化 失 調(diào),高 度 CIN,浸 潤(rùn) 癌,免疫因素 遺傳易感性？,輔 助-致 癌 劑, 30 歲, 30 歲,10 年,10 年,13,致癌機(jī)理(Mechanism of carcinogenesis),性活躍,其他,致癌因素： 配偶、性伴侶,HPV,Epidemiology-worldwide Incidence,亞洲、南美洲及非洲等發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高，在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美最低。 對(duì)性行為持保守態(tài)度的國(guó)家，如西班牙、以色列、愛(ài)爾蘭和科威特發(fā)病率低。 在我國(guó)宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市、山區(qū)高于平原，構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。,通過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率,我國(guó)在過(guò)去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%） 在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過(guò)去的第2位降至第8位,17,全球子宮頸癌年輕化趨勢(shì),發(fā)病平均年齡減少了20歲： 19551964年：56歲 1995 2004年：44歲 年輕子宮頸癌（35歲）所占比例變化趨勢(shì)： 1953 1986年：9% 1995 2004年：25%,子宮內(nèi)膜,單層高柱狀上皮,復(fù)層鱗狀上皮,宮 頸 上 皮,基底帶,中間帶,淺表帶,基底細(xì)胞,旁基底細(xì)胞,增生 活躍,增值 不明顯,EGFR ER PR,不增生分化細(xì)胞,細(xì)胞 漸趨 死亡,深 淺,柱狀上皮,儲(chǔ)備細(xì)胞,柱狀細(xì)胞,宮頸鱗狀上皮的基地細(xì)胞,CK7 CK18,細(xì)胞分化良好,細(xì)胞 漸趨 死亡,CK13,21,組織發(fā)生和發(fā)展,重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū) （移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域,轉(zhuǎn)化區(qū),原始鱗-柱交界處,生理性鱗-柱交界處,移行帶 （轉(zhuǎn)化區(qū)）,宮頸腺囊腫,鱗狀上皮替代,鱗 狀 上 皮 化 生,鱗 狀 上 皮 化,轉(zhuǎn)化區(qū)的標(biāo)志,細(xì)胞變性,25,組織發(fā)生和發(fā)展,癌變過(guò)程 轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌因素的刺激,26,Precancerosis,重要概念 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宮頸上皮內(nèi)瘤變,是一種癌前期病變，反映了宮頸癌發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，常發(fā)生于25-38歲的婦女。,27,CIN分級(jí),CIN I 級(jí)輕度異形 CIN II 級(jí)中度異形 CIN III 級(jí)重度異形和原位癌,上皮層、細(xì)胞核、核分裂、細(xì)胞數(shù),常無(wú)癥狀，偶有陰道排液多，有臭味。 可有接觸性出血。 宮頸局部可有糜爛、白斑等,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查（篩查） 陰道鏡檢 宮頸活體組織檢查（確診） 高危HPV-DNA檢測(cè),31,CIN的治療,可用灼燒法和錐切術(shù)。 CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。 CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。 AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。,60%-85%會(huì)自然消退，僅15%患者持續(xù)進(jìn)展。,1.隨訪為主。 2.持續(xù)存在2年則采取物理療法。,CIN,CIN,CIN,45%會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。,20%會(huì)發(fā)展為原位癌，5%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。,1.宮頸錐切術(shù)。 2.子宮切除術(shù)。,1.積極治療。 2. 物理療法，宮頸環(huán)形電切除術(shù)。,妊娠期生理改變 75%在產(chǎn)后半年消退 產(chǎn)后保守觀察，多次復(fù)查后再做處理,宮頸錐形切除術(shù) Leep（環(huán)形電圈切除）,35,Route of metastasis,一、直接蔓延 二、淋巴轉(zhuǎn)移 三、血行轉(zhuǎn)移,直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移 直接蔓延（最常見）：直接侵犯宮頸旁、宮旁和盆壁組織；向上累及宮體；向下累及陰道；向前累及膀胱；向后累及直腸。,淋巴轉(zhuǎn)移： 一級(jí)組有宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)； 二級(jí)組有腹股溝深淺淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。,血性轉(zhuǎn)移： 晚期肺、肝、骨骼轉(zhuǎn)移。,晚期病例,Clinical stage （FIGO 2009）,Clinical stage（FIGO 2009）,早期浸潤(rùn)癌 在原位癌的基礎(chǔ)上，少量癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿過(guò)基底膜而侵入間質(zhì) 浸潤(rùn)癌 癌細(xì)胞穿過(guò)基底膜，侵入間質(zhì)的范圍較廣，呈網(wǎng)狀、團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。,鏡下病理分型： 鱗狀上皮細(xì)胞癌占80%-85% 腺癌占15%-20% 磷腺癌3%-5%,大體病理：有外生型（最常見）、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型（不多見）。,巨檢：正常 桶狀 組織學(xué)分類： （1）粘液腺癌 （2）惡性腺癌,由儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而成，其中有腺癌也有鱗癌。,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 碘試驗(yàn) 陰道鏡檢查 宮頸活檢 宮頸錐切術(shù) 高危HPV-DNA檢測(cè),篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,巴氏染色及分類,巴氏V級(jí),LCT液基薄層細(xì)胞學(xué),53,TBS細(xì)胞學(xué)分類,ASC :不典型鱗狀細(xì)胞 AGC :不典型腺細(xì)胞 ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞 ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞 LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變,細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片和宮頸活檢 常規(guī)作宮頸刮片檢查。 如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或核異質(zhì)細(xì)胞應(yīng)進(jìn)一步行宮頸活檢。 宮頸癌普查時(shí)篩選。 級(jí)及以上應(yīng)重復(fù)刮片并活檢。,55,21歲細(xì)胞學(xué)異常的處理,ASC-US可選擇： 高危型HPV檢測(cè)：陽(yáng)性行陰道鏡檢查 6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查 陰道鏡檢查 ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查 AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPV DNA檢測(cè),2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南,56,HPV檢測(cè),檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2） 單獨(dú)檢測(cè)16、18型 檢測(cè)到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）,宮頸癌的發(fā)病與高危HPV感染密切相關(guān)，但高危型HPV病毒DNA存在，不一定會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變，只有當(dāng)病毒持續(xù)性大量轉(zhuǎn)錄E6、E7mRNA，從而大量表達(dá)E6、E7癌蛋白，才會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變。所以檢測(cè)高危型HPV病毒的E6、E7 mRNA相比檢測(cè)HPV DNA，可以更加精準(zhǔn)的篩查“病變”，有效降低對(duì)一過(guò)性感染的檢出率。,HPV檢測(cè),58,Diagnosis,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷 確診靠病理檢查,59,子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢,*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查,正常組織染為棕色，瘢痕、囊腫、宮頸炎、宮頸癌不染色。 識(shí)別危險(xiǎn)區(qū)，確定活檢取材部位，提高診斷率,確診宮頸癌及癌前病變的最可靠的方法。 宮頸鱗柱上皮交界，3、6、9、12四點(diǎn)活檢或在碘試驗(yàn)、熒光檢查、陰道鏡下活檢，以防漏診。 刮片級(jí)及以上，活檢陰性，應(yīng)作宮頸管搔刮，將亂出物送病檢。,陰道鏡檢查,醋白試驗(yàn),（1）陰道鏡可將宮頸放大16-40倍，可更仔細(xì)地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。 （2）在陰道鏡指導(dǎo)下作活檢，可提高準(zhǔn)確性。,宮頸刮片多次陽(yáng)性，而活檢陰性，或活檢為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌，應(yīng)將宮頸作錐形切除。 切除的標(biāo)本應(yīng)作連續(xù)病理切片以除外浸潤(rùn)癌。,宮頸錐形切除連續(xù)切片,66,其他檢查,血液學(xué)檢查 胸片 IVP B型超聲,膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡 CT、MRI PET-CT,67,Differential Diagnosis,1. 子宮頸糜爛與子宮頸息肉 2. 子宮頸結(jié)核 3. 子宮頸乳頭狀瘤 4. 子宮頸肌瘤 5. 子宮內(nèi)膜異位癥 6. 轉(zhuǎn)移性腫瘤,68,Clinical manifestation,I A期一般無(wú)癥狀 I B 期以上可出現(xiàn) 1.陰道出血：接觸性出血 2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染 3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn) 體征,早期：肉眼觀察不能識(shí)別，不同程度的糜爛或輕微的接觸性出血，甚至宮頸外觀光滑。,晚期：外向型，可見宮頸局部向外生長(zhǎng)的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。合并感染表面附之膿胎。內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個(gè)宮頸有時(shí)成空洞，如晚期可形成冰凍骨盆。,原則一：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來(lái)決定。 原則二：以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案,浸潤(rùn)癌的治療,年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù) 其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?NCCN 2013 宮頸癌診療指南 FIGO 2012 婦癌臨床實(shí)踐指南,72,保留生育功能的治療方法,IA1期+LVSI（）：錐切 IA1+LVSI（+）IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣,子宮頸錐形切除術(shù),冷刀錐切（CKC）,廣泛性子宮頸切除術(shù),75,不需保留生育功能,IA1期：手術(shù) IA2IIA2期：手術(shù)或放療 IIBIVA：放療 IVB：個(gè)體化、支持療法,Ia1期:多主張擴(kuò)大全子宮切除術(shù)。 Ia2期:改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。 Ib-IIa：根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。,適用于a-a期,放療：適用IIb以后的患者、不易手術(shù)、大病灶先放射治療，縮小再手術(shù)， 方法：腔內(nèi)照射及體外照射。 放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。,78,Radiation therapy,盆腔外照射,近距離腔內(nèi)放療,作用： 用于術(shù)前化療，以縮小腫瘤灶 控制亞臨床轉(zhuǎn)移 放療增敏 藥物： 順鉑、卡鉑,Chemotherapy,80,化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。 順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。 對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。,81,子宮頸癌合并妊娠,一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺器檢查，必要時(shí)刮片、陰道鏡、活檢等檢查 二、妊娠、分娩對(duì)子宮頸癌的影響 妊娠促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移和發(fā)展 分娩加速癌擴(kuò)散 三、處理 CIN：產(chǎn)后復(fù)查再處理 浸潤(rùn)癌：按非孕期原則處理，結(jié)合胎齡決定治療時(shí)機(jī)和方案,與臨床期、分期及治療方法有關(guān)，有淋巴轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，腺癌預(yù)后差。 患者晚期死亡 （1）尿毒癥雙側(cè)輸尿管梗阻 （2）大出血侵犯大血管 （3）感染 （4）惡病質(zhì)：全身衰竭。,正規(guī)隨訪：盆腔檢查、陰道刮片細(xì)胞學(xué)檢查、胸片、血常規(guī),83,Prevention,病因明確 預(yù)防HPV疫苗 篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過(guò)程,普及防癌知識(shí)，提倡晚婚少育，開展性衛(wèi)生教育。 重視高危因素和高危人群，積極治療宮頸炎。 CIN 診斷及治療。 積極治療STD。 高危型HPV-DNA陽(yáng)性患者。,85,關(guān)于HPV疫苗,四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無(wú)感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。 FDA批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開始性生活前接種最有效。 70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。,2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南,一個(gè)真實(shí)的病例,病史：患者，李某某，女，34歲，產(chǎn)后6個(gè)月放置宮內(nèi)節(jié)育器，陰道出血3個(gè)月，藥物止血治療無(wú)效。 檢查：宮頸口可見一菜花樣物，觸之易出血。 病理：鱗癌。 手術(shù)兩年后去世。,本課重點(diǎn),何謂CIN，好發(fā)部位和致病因素 早期診斷宮頸癌的方法 宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑 宮頸癌分期 治療原則,