基本醫(yī)療保險制度介紹PPT課件

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1、補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會慈善捐助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會慈善捐助城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度 “三縱三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3 3個制度居于個制度居于“三橫三橫”的中間一層，是的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?；踞t(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M底橫”主要針對困難群眾，通過城主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救

2、助和社會慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充。鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進(jìn)行補(bǔ)充。“頂橫頂橫”針對群眾更高的醫(yī)療針對群眾更高的醫(yī)療需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。1 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍覆蓋范圍 企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機(jī)關(guān)單位 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)單位 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員 在華就業(yè)的外國人 覆蓋范圍覆蓋范圍 所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險范圍。湖南省城鎮(zhèn)

3、職工醫(yī)療保險參保情況湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保情況參保人數(shù)參保人數(shù)截止截止2012年底，年底，全省職工醫(yī)療全省職工醫(yī)療保險參?？?cè)吮ｋU參?？?cè)藬?shù)達(dá)到數(shù)達(dá)到797.6萬萬人，其中農(nóng)民人，其中農(nóng)民工工31.1萬人萬人湖南省職工醫(yī)療保險基本情況湖南省職工醫(yī)療保險基本情況n 繳費(fèi)人數(shù)（在職）繳費(fèi)人數(shù)（在職）548.85548.85萬人，占參保人數(shù)萬人，占參保人數(shù)69.1469.14；n非繳費(fèi)人數(shù)（退休）非繳費(fèi)人數(shù)（退休）248.75248.75萬人，占參保人數(shù)萬人，占參保人數(shù)30.8630.86；n繳費(fèi)人數(shù)與非繳費(fèi)人數(shù)之比繳費(fèi)人數(shù)與非繳費(fèi)人數(shù)之比為為2.2.2121：1 1。職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成職工醫(yī)

4、保參保人員構(gòu)成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資籌資原則籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。由用人單位和職工共同繳納。2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調(diào)整為7%+2%，2005年5月調(diào)整為8%+2%，2009年為應(yīng)對金融危機(jī)單位繳費(fèi)比例由8%調(diào)整為7%（隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作適當(dāng)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）。用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60的，以60為基數(shù)繳納。v工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報(bào)酬總額。v工資

5、總額的計(jì)算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動報(bào)酬為根據(jù)。由下列六個部分組成：1、計(jì)時工資；2、計(jì)件工資；3、獎金；4、津貼和補(bǔ)貼；5、加班加點(diǎn)工資；6、特殊情況下支付的工資。）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計(jì)入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。原則上按以下比例劃入個人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2%；退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年

6、平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4左右劃入個人帳戶。一般特殊病種一般特殊病種醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇尿毒癥，腎尿毒癥，腎移植術(shù)后，移植術(shù)后，惡性腫瘤放惡性腫瘤放化療等重大化療等重大疾病疾病門診醫(yī)療門診醫(yī)療普通門診普通門診門診特殊病種門診特殊病種通過個人帳通過個人帳戶資金或參戶資金或參保人員自付保人員自付一般特殊病種一般特殊病種經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費(fèi)”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！伴T檻費(fèi)”不是參保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其住院醫(yī)療費(fèi)

7、用的一部分?！伴T檻費(fèi)”以下的住院費(fèi)用由個人全額承擔(dān)，“門檻費(fèi)”以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的左右。原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的左右。1 1、起付標(biāo)準(zhǔn)：、起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級最高的一次確定起付標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表。省本級基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)表醫(yī)院分類醫(yī)院分類三級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院一級醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)起付線標(biāo)準(zhǔn) 900元元600元元300元元2、最高支付限額：、最高支付限額：在一個自然年度內(nèi)，參保人的住院費(fèi)用(包括允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用)中在扣除自費(fèi)、個人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起

8、付標(biāo)準(zhǔn)后，累計(jì)達(dá)到上年度昆明地區(qū)職工平均工資的4倍。v原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的倍左右。v到2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)到83%，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到76%左右。3 3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)扣除不納入報(bào)銷范圍費(fèi)用和起付線后，根據(jù)費(fèi)用金額大小，實(shí)行分段按比例支付。省本級基本醫(yī)療保險自付比例表人員分類人員分類費(fèi)用分段費(fèi)用分段（元）（元）三級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院一級醫(yī)院自付自付自付自付自付自付在在 職職 0-1000012%9%5%1萬萬-16萬萬8%5%4%注：退休人員各段自付比例均為在職人員的60%。4 4、特殊門診補(bǔ)助、特殊門診補(bǔ)助v只是一種補(bǔ)助，而

9、不是補(bǔ)足。其原則是：遵循科學(xué)分類、堅(jiān)持對癥治療、定期復(fù)查病情、康復(fù)不再享受、統(tǒng)籌適當(dāng)補(bǔ)助、費(fèi)用共同分擔(dān)。v做到“重病多補(bǔ)、小病少補(bǔ)、治愈不補(bǔ)”。特殊病門診補(bǔ)助的定義特殊病門診補(bǔ)助的定義 特殊病門診補(bǔ)助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度過程中，為減輕部分參保患者個人負(fù)擔(dān)，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，針對少數(shù)的參保患者實(shí)行的門診醫(yī)療費(fèi)的部分補(bǔ)助。惡性腫瘤惡性腫瘤再生障礙性貧血再生障礙性貧血多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化老年性癡呆老年性癡呆尿毒癥尿毒癥慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎重癥肌無力重癥肌無力垂體瘤垂體瘤腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后侵潤型肺結(jié)核侵潤型肺結(jié)核肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃钥寺〔】寺〔「哐獕?/p>

10、三期高血壓三期肝移植術(shù)后肝移植術(shù)后銀屑?。ǚ喊l(fā)性）銀屑?。ǚ喊l(fā)性）癲癇癲癇肺心病肺心病肝硬化肝硬化多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤植物人植物人風(fēng)心病風(fēng)心病精神分裂癥精神分裂癥系統(tǒng)性硬化病系統(tǒng)性硬化病癌癥惡病質(zhì)癌癥惡病質(zhì)哮喘哮喘腦中風(fēng)腦中風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性心力衰竭慢性心力衰竭糖尿病糖尿病冠心病合并心梗冠心病合并心梗系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森病帕金森病慢性血小板減少慢性血小板減少性紫癜性紫癜中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病鞘疾病血友病血友病目前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補(bǔ)助的病目前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補(bǔ)助的病種共計(jì)種共計(jì)3535種，具體如下：種，具體如下：醫(yī)保病人到定點(diǎn)初審

11、醫(yī)院醫(yī)保科獲取審核結(jié)果、領(lǐng)取門診特殊病種專用病歷,享受特門補(bǔ)助提供資料：單位介紹信，提供資料：單位介紹信，醫(yī)保診療手冊醫(yī)保診療手冊，門診，門診病歷，有關(guān)住院病歷資料，病歷，有關(guān)住院病歷資料，一寸照片一寸照片2 2張張定點(diǎn)醫(yī)院初審定點(diǎn)醫(yī)院初審醫(yī)保局審核醫(yī)保局審核定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院由定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一申報(bào)，醫(yī)保局每半年組織有關(guān)臨床專家審核醫(yī)保局將審核結(jié)果及專用病歷返回定點(diǎn)初審醫(yī)院醫(yī)保科n省人民醫(yī)院省人民醫(yī)院n湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院n省腫瘤醫(yī)院省腫瘤醫(yī)院n省腦科醫(yī)院省腦科醫(yī)院向定點(diǎn)醫(yī)院提交申請表向定點(diǎn)醫(yī)院提交申請表進(jìn)行初審：進(jìn)行初審：特殊門診申報(bào)程序 由單位醫(yī)保專管員攜有關(guān)資料直接報(bào)醫(yī)保局，醫(yī)保局組織有關(guān)專家及時

12、（每月一次）審核，審核通過后立即進(jìn)行特殊病種登記，并辦理門診特殊病種專用病歷，即可享受特門補(bǔ)助。尿毒癥、腎移植術(shù)后、惡性腫瘤放化療三大病種特門審批“綠色通道”；5 5、不能納入報(bào)銷范圍費(fèi)用、不能納入報(bào)銷范圍費(fèi)用 1）全自費(fèi)項(xiàng)目?！叭齻€目錄”即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定外的費(fèi)用，如超標(biāo)床位費(fèi)，全自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)等；2）部分自費(fèi)項(xiàng)目。屬于三個目錄內(nèi)，但需部分自付的費(fèi)用，如乙類藥品和特檢、特治項(xiàng)目的個人需按比例自付部分費(fèi)用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (一一)服務(wù)項(xiàng)目類服務(wù)項(xiàng)目類 v1掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本

13、費(fèi)等；v2出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)(如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時手術(shù)、點(diǎn)名會診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、加臺手術(shù)、電話預(yù)約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費(fèi)等)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (二二)非疾病治療項(xiàng)目類非疾病治療項(xiàng)目類 v 1各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等(如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費(fèi)用等)。v 2各種減肥、增胖、增

14、高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。v 3各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費(fèi)以及出國工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費(fèi)用。v 4各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目(如：各種疫苗、預(yù)防眼藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費(fèi)等)。v 5各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測費(fèi)等)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (三三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 v 1應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用(有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行)。v 2眼鏡、義齒、

15、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。v 3各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元?dú)獯荣M(fèi)用)。v 4省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (四四)治療項(xiàng)目類治療項(xiàng)目類 v1各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。v2近視眼矯形術(shù)。v3氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

16、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 (五五)其他其他 v1各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)。v2各項(xiàng)科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。v3住院期間加收的一切保險費(fèi)(包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)的保險費(fèi))。醫(yī)?；颊咦≡喝绾紊倩ㄥX醫(yī)保患者住院如何少花錢v.小病到低級別的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)既可少付起付線金額，又可增加報(bào)銷比例v.住院期間一定要索要、保管好“一日清單”避免虛報(bào)虛增費(fèi)用。v.超目錄用藥或自費(fèi)診療項(xiàng)目一定要經(jīng)過本人或家屬簽字同意。v.提防個別定點(diǎn)醫(yī)院分解住院的違規(guī)行為。v.住院期間醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)盡可能通過住院賬戶結(jié)算費(fèi)用。v.符合條件的參保人員可選擇特殊門診治療。4 4、住院醫(yī)療中的均次費(fèi)用問題、住院醫(yī)療中的均次費(fèi)用問題次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用是指某定點(diǎn)醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)。為控制不合理費(fèi)用、避免浪費(fèi)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院歷年醫(yī)保病人均次費(fèi)用的發(fā)生情況，與定點(diǎn)醫(yī)院以協(xié)議的形式約定協(xié)議期內(nèi)全部參保住院人員的均次費(fèi)用，而不是規(guī)定某個參?；颊咴谠撫t(yī)院本次住院只能花那么多的錢。歡迎對我們的工作提出寶貴意見！32Thank you!