硫酸鎂和安寶的正確使用[精制資料]

硫酸鎂和安寶的正確使用硫酸鎂和安寶的正確使用東莞市婦幼保健院產(chǎn)科高危監(jiān)護病區(qū)劉志祥 主治醫(yī)師1嚴選課件硫酸鎂適應證 硫酸鎂注射液可作為抗驚厥藥 常用于妊娠高血壓綜合征，降低血壓，治療先兆子癇和子癇也可用于治療早產(chǎn)【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版 2嚴選課件硫酸鎂藥效學鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動 抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰艄堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導 降低或解除肌肉收縮作用 同時對血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴張，降低血壓【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版 3嚴選課件硫酸鎂詳細作用機理4嚴選課件5嚴選課件硫酸鎂藥動學肌內注射后20分鐘起效，靜脈注射幾乎立即起效 作用時間持續(xù)30分鐘 治療先兆子癇和子癇有效血鎂濃度為235mmolL 治療早產(chǎn)的有效血鎂濃度為2129mmol/L，個體差異比較大肌注和靜脈注射，藥物均由腎臟排出，排出的速度與血鎂濃度和腎小球濾過率相關【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版 6嚴選課件硫酸鎂使用中觀察指標 膝腱反射必須存在 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h（24小時尿量不少于600ml）【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版 7嚴選課件8嚴選課件停用情況 如發(fā)生以下情況其中一種（排除其他病變因素引起）考慮硫酸鎂中毒 膝腱反射消失 呼吸少于16次/分 尿量少于25ml/h（24小時尿量少于600ml）全身肌張力明顯減退 血鎂濃度大于3.5mmol/L【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版9嚴選課件Williams Obstetrics-22nd Ed.(2005)Intermittent Intramuscular Injections1.1)Give 4 g of magnesium sulfate(MgSO4 7H2O USP)as a 20%solution intravenously at a rate not to exceed 1 g/min2)Follow promptly with 10 g of 50%magnesium sulfate solution,one-half(5 g)injected deeply in the upper outer quadrant of both buttocks through a 3-inch-long,20-gauge needle.(Addition of 1.0 mL of 2%lidocaine minimizes discomfort.)If convulsions persist after 15 min,give up to 2 g more intravenously as a 20%solution at a rate not to exceed 1 g/min.If the woman is large,up to 4 g may be given slowly3)Every 4 hr thereafter give 5 g of a 50%solution of magnesium sulfate injected deeply in the upper outer quadrant of alternate buttocks,but only after ensuring thata.the patellar reflex is presentb.respirations are not depressedc.urine output the previous 4 hr exceeded 100 mL4)Magnesium sulfate is discontinued 24 hr after delivery.10嚴選課件11嚴選課件臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑5%Glucose 100ml25%Magsulfate 20ml ivdrip（入泵）（30分鐘內滴完）5%Glucose 500ml25%Magsulfate 60ml ivdrip（入泵）（8-10小時滴完或10-12小時滴完)必要時一天內可加用半量5%Glucose 250ml25%Magsulfate 30ml ivdrip（入泵）（4-5小時滴完或5-6小時滴完）12嚴選課件妊娠期高血壓疾病硫酸鎂用藥經(jīng)驗13嚴選課件我們醫(yī)院用藥經(jīng)驗及用法監(jiān)測 硫酸鎂以1-2g/h速度靜滴，一天的用量不超過30g，一天一般用一瓶就可以，必要時使用可增加半量，晚上可靜推10mg安定鎮(zhèn)靜治療 硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出現(xiàn)膝健反射、呼吸或尿量異常則隨時查血鎂濃度，血鎂濃度在2-3mmol/L時為有效治療濃度，達4-5mmol/L濃度時膝反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺氧而導致心跳停止，甚至死亡【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版14嚴選課件治療早產(chǎn)用法治療早產(chǎn)與治療妊娠高血壓綜合征用藥劑量和方法相似，首次劑量為5g，用5葡萄糖注射液100ml稀釋后，30分鐘內緩慢靜脈滴注，以后用25硫酸鎂注射液60ml，加于5葡萄糖注射液500mI中靜脈滴注，速度為每小時1-2g，直到宮縮停止后2小時，以后口服腎上腺受體激動藥維持【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版15嚴選課件使用中副作用（1）靜脈注射硫酸鎂常引起潮熱、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失 腎功能不全、用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmolL時，可出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開始受抑制，血鎂濃度達6mmolL時，可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度再升高，可使心跳停止【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版16嚴選課件使用中副作用（2）連續(xù)使用硫酸鎂可引起便秘部分病人可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后好轉 極少數(shù)血鈣降低，出現(xiàn)低鈣血癥 鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象 少數(shù)孕婦出現(xiàn)肺水腫【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版17嚴選課件使用注意事項（1）應用硫酸鎂注射液前須查腎功能，如腎功能不全應慎用，用藥量應減少 有心肌損害、心臟傳導阻滯時應慎用或不用 鎂離子可自由透過胎盤，造成新生兒高鎂血癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象 每次用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，抽血檢查鎂濃度。如出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)每分鐘少于1416次，每小時尿量少于2530ml或24小時少于600ml，應及時停藥【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版18嚴選課件使用注意事項（2）用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促應及時聽診，必要時胸部x射線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫 如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救，常用的為10葡萄糖酸鈣注射液10 ml緩慢注射，推注時間在5-10分鐘 保胎治療時，不宜與腎上腺素受體激動藥如利托君(ritodrine)同時使用，否則容易引起心血管的不良反應【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版19嚴選課件藥物相互作用同時靜注鈣劑時，可減弱本品的中樞抑制和骨骼肌松弛作用 本品可加強氯丙嗪、氯氮革等藥物的中樞抑制作用。故服用中樞抑制藥中毒需導瀉時，應改用硫酸鈉 與其他具有神經(jīng)肌肉阻斷的藥物合用時，可致嚴重的神經(jīng)肌肉傳導阻滯 在已洋地黃化的患者應用本品時可發(fā)生嚴重的心臟傳導阻滯甚至心臟驟停。故應引起高度重視【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版20嚴選課件忌配伍藥物（我院常用藥）忌配伍：兩藥配伍后出現(xiàn)理化、藥理等配伍禁忌包括：葡萄糖酸鈣、鹽酸多巴酚丁胺、鹽酸普魯卡因、青霉素、頭孢拉定、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮鈉、頭孢米諾鈉、乳糖酸紅霉素、兩性霉素B、咪康唑、苯巴比妥鈉、鹽酸嗎啡、鹽酸罌粟堿、氨茶堿、奧美拉唑鈉、甲基硫酸新斯的明、鹽酸腎上腺素、維生素K1、氨甲苯酸、氫化可的松、地塞米松磷酸鈉、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氯化鈣、碳酸氫鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、頭孢匹胺鈉、拉氧頭孢鈉【資料來源】:沈建平、宗希乙等.306種注射劑臨床配伍應用檢索手冊,北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：4721嚴選課件其他配伍禁忌先稀釋（兩藥稀釋后再混合）頭孢唑啉鈉、地西泮 不可配伍（藥效降低）：鹽酸氯氮、硝普鈉 不宜配伍（毒副作用增加）：異戊巴比妥鈉、鹽酸去甲萬古霉素、硫酸多粘菌素B、戊巴比妥鈉、氯簡箭毒堿、氯化琥珀膽堿 單獨用：碘解磷定 22嚴選課件硫酸鎂滴速按上醫(yī)囑我院產(chǎn)科高危監(jiān)護病區(qū)經(jīng)驗：平均一般18gtt/m調節(jié)范圍：15-25gtt/m負荷量滴速為：80gtt/m23嚴選課件硫酸鎂不建議用在保胎 的爭論（1）08年美國婦產(chǎn)科學雜志發(fā)表文章：用于治療早產(chǎn)的藥物硫酸鎂，與其替代品心痛定相比，不良反應更多、更嚴重 研究人員發(fā)現(xiàn)：與心痛定相比，硫酸鎂對減緩子宮收縮更有效，而在延緩分娩、新生兒胎齡或體重等方面，兩種藥物的作用沒有區(qū)別。使用硫酸鎂的患者中，有2/3發(fā)生了不同程度的不良反應，包括呼吸急促和肺部分泌液體增多。而應用心痛定的女性只有1/3出現(xiàn)不良反應，如頭痛等 24嚴選課件硫酸鎂不建議用在保胎 的爭論（2）母親使用硫酸鎂后，被送入新生兒重癥監(jiān)護病房的嬰兒數(shù)，多于應用心痛定者，并且在那里待的時間更長，前者為8.8天，后者為4.2天。洛杉磯新生兒學博士維多利亞卡梅里尼說，通過胎盤進入胎兒體內的鎂，可造成嬰兒呼吸抑制和腸機能障礙等 25嚴選課件硫酸鎂不建議用在保胎 的爭論（3）硫酸鎂應該停止用于保胎（全文）硫酸鎂應該停止用于保胎（全文）Magnesium Sulfate Tocolysis-Time to QuitDavid A.Grimes,MD,and Kavita Nanda,MD,MHSObstet Gynecol 2006;108:9869摘要摘要：北美仍在不正常的應用注射硫酸鎂保胎。此類治療明顯缺少科學依據(jù)及權威推薦。不管怎樣，一項Cochrane系統(tǒng)評價已得出硫酸鎂是一種無效保胎藥的結論。該評價發(fā)現(xiàn)硫酸鎂對阻斷早產(chǎn)或者早產(chǎn)結局無任何益處。此外，使用硫酸鎂嬰兒的總死亡率風險明顯升高(相對危險度2.8;95%置信區(qū)間為1.26.6)。由于缺乏益處、可能的危害及花費，硫酸鎂不應該繼續(xù)用于早產(chǎn)。硫酸鎂于保胎的任何進一步使用都應當局限在獲得機構審查委員會批準、參加者簽署了知情同意書的正式臨床試驗內26嚴選課件硫酸鎂不建議用在保胎 的爭論（4）在芝加哥Lying-In 醫(yī)院進行的一項圍產(chǎn)期死亡率對照研究發(fā)現(xiàn)，從1986-1999年隨著硫酸鎂劑量累計超過48g的時候，胎兒死亡風險增加，并具有統(tǒng)計學差異。與較低劑量比較，死亡和劑量最佳比例是4.7(95%的可信度在1.120.0之間)。48g大劑量，通常在常規(guī)保胎劑量4-6g，隨后2-4g/小時，持續(xù)24小時。并不是所有研究均發(fā)現(xiàn)硫酸鎂對嬰兒和胎兒的傷害，其中一個研究還發(fā)現(xiàn)了可能的益處。然而在這些試驗中使用硫酸鎂劑量小于其一般用于保胎的劑量。（劑量經(jīng)常超過50g 24小時），在有益和有害之間存在著一個狹窄的治療窗。27嚴選課件爭論個人觀點總結國外沖擊量46g，維持量26gh，國內沖擊量4g，維持量12gh。國內不用大劑量，而國內缺乏大樣本的硫酸鎂保胎對胎兒的追蹤，尚未見權威的硫酸鎂保胎的否定性的結論隨著安寶使用經(jīng)驗的累積，甚至在第七版教科書總結近年安寶雖然國內有很多硫酸鎂保胎有效的文獻報道，但國外在使用大劑量時有效性受到質疑時，我們有必要反思硫酸鎂保胎的有效性28嚴選課件安寶介紹安寶通用名：鹽酸利托君注射液化學名：鹽酸羥芐羥麻黃堿是一種腎上腺素受體激動劑 對糖尿病者可用生理鹽水稀釋液配制輸注液變色、有沉淀物、顆粒物或者配制超過48小時，不得使用29嚴選課件安寶適應癥預防妊娠20周以后的早產(chǎn)（宮縮20分鐘大于4次，宮頸開大2cm）、先兆早產(chǎn)（至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮）安寶也可用于以下臨床領域：前置胎盤、宮頸環(huán)扎術后發(fā)生的宮縮用于宮頸開口大于4cm或者開全80%（宮頸消退80%）以上時的有效性和安全性尚未確定30嚴選課件安寶的作用機理高選擇性與子宮平滑肌細胞膜2受體結合，抑制鈣的釋放，降低細胞內鈣離子濃度降低鈣離子濃度，直接抑制肌球蛋白-肌動蛋白收縮單位的結合改善胎盤灌注量31嚴選課件安寶禁忌癥小于20周妊娠產(chǎn)前出血需立即結束妊娠子癇或嚴重先兆子癇死胎絨毛膜羊膜炎母親有心臟病肺高壓母親甲狀腺功能亢進未控制的糖尿病心律不齊伴有心動過速或洋地黃中毒未控制高血壓嗜鉻細胞瘤支氣管哮喘【資料來源】:中國藥典2005年版及臨床用藥須知2005年版32嚴選課件安寶的藥動學注射劑：0.15mg/分（15滴/分），1小時達最高血藥濃度3255ng/ml，分布半衰期69分鐘，消除半衰期1.72.6h,90在24h內經(jīng)尿排出片劑：單次口服10mg，30-60分鐘血藥濃度達到最高5-15ng/ml，初始半衰期為1.3小時，終末半衰期為12小時。90在24h內經(jīng)尿排出。生物利用度約30%。33嚴選課件安寶醫(yī)囑5%葡萄糖注射液 500ml鹽酸利托君注射液 100mg靜滴（5-35gtt/m，視宮縮調速）長囑：左側臥位 臨囑：心電監(jiān)護4小時宮縮消退維持12-24小時改口服（長囑）第一個24小時（停滴前半小時）鹽酸利托君片 10mg 口服 Q2h 34嚴選課件安寶注射劑的用法“安寶”2支，加入輸液500ml，靜點起始劑量5滴/min(0.05mg/min)(15ml/h)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）(105ml/h)維持靜點到宮縮完全停止后繼續(xù)維持48-72小時(至少12-24小時)宮縮抑制的前提下，逐漸減速開始使用行心電及血氧飽和度監(jiān)測4小時35嚴選課件安寶片劑維持治療的應用方法結束輸注前半小時,口服片劑10mg(1片),最初24h內Q2h服用,即12片/日此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12片/日維持，維持710天24小時后，即第二天2片4小時第三天2片6小時；共2盒出院帶藥，第四天至第十天2片6小時36嚴選課件安寶應用方法“梯形”規(guī)范應用方法低劑量起低劑量起始逐漸加始逐漸加速速1-2h伴隨反應耐伴隨反應耐受下，最小受下，最小宮縮抑制劑宮縮抑制劑量維持量維持2-3天天在宮縮能夠被在宮縮能夠被抑制的情況下抑制的情況下逐漸減速逐漸減速1-2天天低劑量靜低劑量靜點維持或點維持或口服片劑口服片劑宮縮抑制宮縮抑制宮縮抑制宮縮抑制 “減速滴注”與“口服片劑維持”治療意在：逐漸降低并保持有效治療濃度，預防宮縮復發(fā)37嚴選課件安寶藥物相互作用 同時使用皮質激素，易發(fā)生肺水腫 與以下藥物同時使用容易發(fā)生心臟問題，特別是心律不齊和高血壓，如硫酸鎂、二氨嗪、哌替啶、強效的全身麻醉藥、阿托品等抗交感神經(jīng)藥物 與其他副交感神經(jīng)胺同時使用時，對心血管影響加強。但只要有足夠的時間間隔就可以避免。因為在給藥24小時內有90%的利托君排出體外38嚴選課件注意事項（1）孕婦和胎兒心率加快-減敏現(xiàn)象 評價療效的指標之一 受體衰減效應使孕婦胎兒心率可趨于平穩(wěn) 心血管反應與宮縮抑制可通過調整給藥劑量和速度得到平衡控制 一般患者在靜脈應用后12小時心血管反應可耐受 一般患者心率在100120次分鐘范圍內，宮縮會得到很好的抑制。39嚴選課件注意事項（2）調節(jié)宮縮抑制與心血管反應的平衡，應以患者可耐受的心血管反應下的最小宮縮抑制劑量維持靜點以低劑量開始靜點，給患者適應的時間宮縮抑制后如必要可適當減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在140次分鐘以下，一般需要控制在120次分鐘以下，超過120次分鐘可適當減小滴速40嚴選課件注意事項（3）血糖增高原因：影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內可恢復正常糖尿病患者慎用，應嚴密監(jiān)測血糖，避免酮癥酸中毒，必要時可加用胰島素或停藥必要時輸注液可用生理鹽水稀釋液，但須注意防治入液量多41嚴選課件注意事項（4）血糖過高胰島素注射處理 血糖大于13.9mmol/L時、糖尿病酮癥酸中毒等情況緊急應用，如為糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷的病人，劑量可按每小時公斤體重0.1U計算）0.9%N.S 20ml IV（1-5u/h）短效胰島素針 20u (視血糖調速)42嚴選課件注意事項（5）肺水腫：引發(fā)肺水腫風險的原因影響腎素血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留長期大量補液合并心臟病持續(xù)性心動過速140次/分鐘多胎妊娠與皮質類固醇合用控制液量不超過2000ml/日同時應用糖皮質激素時應注意減少輸液量同時應用其他輸液藥物時應注意減少輸液量注意監(jiān)測患者體位、呼吸、肺部有無啰音、有無泡沫痰43嚴選課件注意事項（6）掌握適應證和禁忌證低劑量開始靜點，左側臥位，必要時可吸氧長期5-10滴/分鐘滴速靜點，輸液量控制在1000ml/天以下口服片劑最大量不超過12片天44嚴選課件注意事項（7）加強監(jiān)測 前4h每30min監(jiān)測1次4h后定期(2-4h)監(jiān)測1次靜點安寶后的前4個小時做心電監(jiān)護，4小時后可定期監(jiān)測各項生命體征血壓 脈搏 心率 監(jiān)測宮縮情況應用安寶前需做糖尿病篩查 如確診為妊娠期糖尿病者，需酌情應用安寶；如應用安寶則密切觀察，必要時聯(lián)合應用胰島素 血鉀：靜點安寶1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀肝功能：靜點安寶1個月以上，查肝功，必要時進行保肝治療 45嚴選課件遠期隨診美國資料隨診20名孕期用安寶母親的兒童，79歲，體格發(fā)育、智力發(fā)育和未用藥組兒童無差異Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics&Gynecology;1984,64(4):485-48846嚴選課件應用安寶與患者的溝通在用藥前、后向孕婦耐心、細致地講解安寶治療必要性、效果及用藥過程中會出現(xiàn)的心率增快。提前告訴患者可能會出現(xiàn)心慌、胸悶的情況，這是藥物起效的表現(xiàn)應用注射劑告訴患者醫(yī)生會加強對患者的監(jiān)護，使患者對該藥做到心中有數(shù)而配合治療如果發(fā)現(xiàn)心悸、胸悶、氣急而不能忍受者,一般經(jīng)吸氧或左側臥位后緩解；或以每0.5小時5滴分鐘的速度減小滴速并保證宮縮得到抑制門診應用片劑：告訴患者如果出現(xiàn)心慌的表現(xiàn)說明藥物起效保證臥床休息可以減小劑量或加大服藥間隔來適應、緩解47嚴選課件是否應用安胎藥物與患者的溝通婦產(chǎn)科教科書（第七版）和2007年中華醫(yī)學會早產(chǎn)指南建議先兆早產(chǎn)（37周前）盡量延長孕周廣東省診療規(guī)范凡小于35周的處理為觀察產(chǎn)程進展，一般均可自然分娩個人觀點：現(xiàn)在沒有任何保胎藥可以減低早產(chǎn)的發(fā)生率，而34周為先兆早產(chǎn)者使用糖皮質激素促胎肺成熟，而保胎藥物主要的作用為延長孕周使皮質激素起效(24-48小時)，并不會使早產(chǎn)的發(fā)生率降低，因此，34周后使用保胎藥物已經(jīng)價值不大，個人認為，可參考廣東省診療規(guī)范，大于35周和患者溝通，可以不用保胎藥，左側臥位，臥床休息為主，簽字知情同意糖尿病患者如未能行羊膜腔穿刺檢查胎肺成熟情況，教授經(jīng)驗：如糖化血紅蛋白升高，肌注糖皮質激素和保胎孕周建議在36周前48嚴選課件49嚴選課件