血脂異常基層診療指南【醫(yī)療資料】

血脂異常基層診療指南何成毓何成毓1優(yōu)秀課件02020404目目錄錄0101概述、定義及分類概述、定義及分類血脂異常的篩查血脂異常的篩查0707轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診建議血脂異常診斷流程血脂異常診斷流程0505血脂異常的干預(yù)血脂異常的干預(yù)0303血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂合適水平和異常切點(diǎn)0606血脂異常治療后復(fù)查血脂異常治療后復(fù)查2優(yōu)秀課件01概述、定義及分類3優(yōu)秀課件 近年我國(guó)冠心病死亡率不斷增加，首位原因?yàn)槟懝檀妓缴叩挠绊懀?7，明顯超過糖尿病和吸煙，成為首要致病性危險(xiǎn)因素。近30年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，成人TC平均值為4.50 mmolL，高膽同醇血癥的患病率為4.9；TG平均值為1.38mmolL，高TG的患病率為13.1；HDL-C平均值為1.19 mmolL，低HDL-C血癥的患病率為33.9。中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40。01概述概述4優(yōu)秀課件通常指血清中TC和或TG水平升高，因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來(lái)的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡(jiǎn)稱為高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常血脂異常血脂異常的定義血脂異常的定義01015優(yōu)秀課件家族性高甘油三酯血癥是單一基因突變所致。重度高TG(10 mmol/L)通常是參與TG代謝的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突變導(dǎo)致的,其發(fā)病率1/百萬(wàn)。輕中度的高TG血癥(210mmol/L)通常具有多個(gè)基因突變特性。特別要指出的是,許多高脂血癥患者是繼發(fā)和原發(fā)病因的混合。病因分類病因分類原發(fā)性高脂血癥原發(fā)性高脂血癥血脂異常的分類血脂異常的分類01016優(yōu)秀課件繼發(fā)繼發(fā)性高脂血癥性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。糖尿病糖尿病腎病綜合征腎病綜合征甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎功能衰竭腎功能衰竭肝臟疾病肝臟疾病糖原累積癥糖原累積癥骨髓瘤骨髓瘤脂肪萎縮癥脂肪萎縮癥急性卟啉病急性卟啉病多囊卵巢綜合征等多囊卵巢綜合征等系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病其他疾病其他疾病藥物藥物利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素等糖皮質(zhì)激素等病因分類病因分類01017優(yōu)秀課件臨床分類臨床分類01018優(yōu)秀課件02血脂異常的篩查9優(yōu)秀課件早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測(cè)其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。1 12040歲至少每5年檢測(cè)1次血脂。2 240歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每 年檢測(cè)血脂。3 3ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每 36個(gè)月檢測(cè)1次血脂。4 4因ASCVD住院患者，應(yīng)在人院時(shí) 或人院24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。建議建議重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象1 1有ASCVD病史者。2 2存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血 壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。3 3有早發(fā)性心血管病家族史者，或有 家族性高脂血癥患者。4 4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂異常的篩查血脂異常的篩查2 210優(yōu)秀課件03血脂合適水平和異常切點(diǎn)11優(yōu)秀課件我國(guó)我國(guó)ASCVDASCVD一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn)血脂合適水平和異常切點(diǎn)血脂合適水平和異常切點(diǎn) 3 3血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于一級(jí)預(yù)防血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于一級(jí)預(yù)防12優(yōu)秀課件04血脂異常診斷流程13優(yōu)秀課件 干預(yù)血脂異常是為預(yù)防ASCVD。LDL-C或TC水平對(duì)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的作用。全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提。血脂異常的診斷流程血脂異常的診斷流程 4 414優(yōu)秀課件極高危高危中危低危LDL-C 1.8mmol/L 2.6mmol/L 3.4mmol/L3.4mmol/L疾病或危險(xiǎn)因素ASCVD患者1.LDL-C4.9或TC7.22.DM1.8LDL-C4.9或3.1TC7.2 且40y3.高血壓+2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素1.無(wú)高血壓，2項(xiàng)及以上危 險(xiǎn)因素2.高血壓+1項(xiàng)危險(xiǎn)因素1.無(wú)高血壓，01項(xiàng)危險(xiǎn) 因 素2.高血壓，無(wú)危險(xiǎn)因素ASCVD包括ACS、UA、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、TIA、外周AS危險(xiǎn)因素：吸煙、年齡（男45、女55y）、HDL-C1.0mmol/L血脂異常危險(xiǎn)分層及目標(biāo)值血脂異常危險(xiǎn)分層及目標(biāo)值 4 415優(yōu)秀課件ASCVDASCVD的的1010年發(fā)病危險(xiǎn)分層年發(fā)病危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)包括：1.吸煙 2.低HDL-C 3.男性 45歲或女性 55歲16優(yōu)秀課件05血脂異常的干預(yù)17優(yōu)秀課件 盡量避免使用對(duì)血脂有不利影響的藥物，如治療高血壓時(shí)，避免使用-R（-）和噻嗪類利尿劑，宜選用ACEI、CCB或-R（-）作為治療老年人高血壓病的一線藥物。(二二)生活方式改變生活方式改變1.每日攝入TC 300 mg，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的 20%30%，優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物，用富含膳食纖維和低升糖指數(shù)的碳水化合物替代飽和脂肪酸。2.戒煙，限酒；3.中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)5-7d/w，30min/次4.BMI20-24Kg/m2(一一)一般治療一般治療生活方式改變生活方式改變050518優(yōu)秀課件無(wú)論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式無(wú)論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式生活方式改變生活方式改變050519優(yōu)秀課件食物多樣食物多樣谷類為主谷類為主 要求每日膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚、蛋、奶類、大豆堅(jiān)果類等食物。平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上。吃動(dòng)平衡吃動(dòng)平衡健康體重健康體重 維持健康體重(BMI：20.023.9 kgm2)，每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)57 d、每次30 min(ASCVD患者應(yīng)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn))。每天步行6 000步。減少久坐時(shí)間，每小時(shí)起來(lái)動(dòng)一動(dòng)。多吃蔬果、多吃蔬果、奶類、大豆奶類、大豆 餐餐有蔬菜，天天吃水果，保證每天攝人300500 g蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占1/2，每天攝人200350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶制品，每天液態(tài)奶300 g。適量吃魚、適量吃魚、禽、蛋、瘦肉禽、蛋、瘦肉 魚、禽、蛋和瘦肉攝人要適量。每周食用魚類280525 g，畜禽肉280-525 g，蛋類280350 g，平均每天攝人總量120200 g。優(yōu)先選擇魚和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。少鹽少油少鹽少油控糖限酒控糖限酒 成人每天食鹽6 g，TC300 mg，添加糖的攝入量不超過50 g，最好少于25g。足量飲水，成年人每天78杯(1 5001 700 m1)，成人如飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過25 g，女性不超過15 g。生活方式改變生活方式改變050520優(yōu)秀課件 治療宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性腦卒中或冠心病死亡等心腦血管病臨床事件發(fā)生危險(xiǎn)。LDL-C作為調(diào)脂治療首要靶點(diǎn)，非HDL-C作為次要靶點(diǎn)。需要設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)，根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)。調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略首選他汀類調(diào)脂藥物，建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。飲食治療和生活方式改善是治療的基礎(chǔ)，低中危干預(yù)觀察6個(gè)月，高危以上立即聯(lián)合藥物。監(jiān)測(cè)：生活方式：3-6個(gè)月復(fù)查，穩(wěn)定6-12個(gè)月 藥物治療：首次或調(diào)整：1-2月復(fù)查，未控制：3-6個(gè)月復(fù)查，穩(wěn)定：6-12個(gè)月復(fù)查。治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)和原則050521優(yōu)秀課件他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦作用機(jī)制：作用機(jī)制：抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA 還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL 受體，加速血清LDL 分解代謝。抑制VLDL 合成。調(diào)脂作用：調(diào)脂作用：顯著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。降低血清TG 水平。輕度升高HDL-C 水平。降脂藥物降脂藥物他汀藥物他汀藥物050522優(yōu)秀課件高強(qiáng)度高強(qiáng)度（每日劑量可降低LDL-C50%50%）中等強(qiáng)度中等強(qiáng)度（每日劑量可降低LDL-C 25%25%50%50%）阿托伐他汀4080mg*瑞舒伐他汀20mg*阿托伐他汀80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用；阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀510mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀24mg普伐他汀40mg辛伐他汀2040mg血脂康 1.2g 他汀不耐受或LDL-C不達(dá)標(biāo)考慮與非他汀類如依者麥布合用指南推薦中等強(qiáng)度的他汀起始治療指南推薦中等強(qiáng)度的他汀起始治療中等強(qiáng)度他汀類藥物中等強(qiáng)度他汀類藥物050523優(yōu)秀課件ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先生活方式干預(yù)，3-6月未達(dá)標(biāo)啟動(dòng)低中強(qiáng)度治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀。ASCVD二級(jí)預(yù)防：立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀，LDL-C1.8mmol/L,不達(dá)標(biāo)者至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)仍應(yīng)降低30%他汀的應(yīng)用他汀的應(yīng)用050524優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505他汀引起肝功能異常他汀引起肝功能異常他汀引起肌病他汀引起肌病轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3 倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者可恢復(fù)正常。ALT和（或）AST升高達(dá)正常值上限3 倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。肌病易感人群要測(cè)定基線CK。服用他汀后注意監(jiān)測(cè)患者肌肉癥狀，有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等。ASCVD極高危選擇小劑量他?。啥?.5mg/d立普妥5mg/d）隔日或每周3次合用依者麥布。CK5XULN停用原他汀，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益后考慮換用其他他汀的低劑量。他汀治療4-8W復(fù)查肝功能，無(wú)異常調(diào)整為6-12個(gè)月25優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505 長(zhǎng)期服用增加DM風(fēng)險(xiǎn)9%-12%，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)癥均需要服用糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDLC降低，LDLC升高或正常。根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度而確定LDLC目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDLC水平應(yīng)控制在2.6 以下，保持HDLC目標(biāo)值在1.0 mmol/L以上。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDLC者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。26優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505 認(rèn)知功能障礙：多為一過性。其它不良反應(yīng)：頭痛、失眠、消化道癥狀。孕婦、哺乳期、妊娠不建議使用。27優(yōu)秀課件貝特類：主要降低血中的TG，輕度降低LDL，高HDL。膽固醇吸收抑制劑：與他汀合用可再降低LDL-C18%。高純度魚油制劑：主要成分n-3脂肪酸，明顯降低TG，可能升高LDL,只適用于單純的高TG血癥。PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%降脂藥物降脂藥物050528優(yōu)秀課件TG水平以(禁食12h以上)1.7mmol/L為合適水平TG2.3mmol/L為升高。TG2.3mmol/L者患 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加;TG5.6mmol/L時(shí)，除 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。以下情況需啟動(dòng)降TG治療：(1)TG5.6mmol/兒L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。(2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的一級(jí)預(yù)防。(3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)(LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。降脂藥物降脂藥物高高TGTG5 529優(yōu)秀課件高齡老年人（高齡老年人（80y80y）他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦）他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療。在肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般無(wú)需特別考慮。老年人?；加卸嗖?、多藥治療，同時(shí)老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，藥物和劑量的選擇需要個(gè)體化。起始小劑量，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下，合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無(wú)力、肌痛等癥狀時(shí)需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時(shí)復(fù)查血清CK水平。降脂治療降脂治療高齡老年人高齡老年人5 530優(yōu)秀課件家族性高膽固醇血癥（家族性高膽固醇血癥（FHFH）對(duì)于FH患者，均須采取強(qiáng)化的治療性生活方式改變，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣。強(qiáng)調(diào)防治其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。FH患者從青少年起即應(yīng)開始長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險(xiǎn)。FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。血脂異常的管理血脂異常的管理家族性高膽固醇血癥患者家族性高膽固醇血癥患者5 531優(yōu)秀課件06治療后復(fù)查及轉(zhuǎn)診32優(yōu)秀課件1調(diào)脂治療目標(biāo)值：極高危者LDLC1.8 mmol/L，高危者LDLC2.6 mmol/L，中危和低危者LDLC3.4 mmol/L。2服藥4-8W復(fù)查血脂、肝功能、CK,血脂達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)1年復(fù)查一次。3不達(dá)標(biāo)調(diào)整藥物劑量或種類，或聯(lián)合用藥。4每次調(diào)整藥物種類或劑量均應(yīng)6w內(nèi)復(fù)查。復(fù)查復(fù)查0 06 633優(yōu)秀課件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診0 07 71反復(fù)調(diào)整治療方案效果不佳。2轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。34優(yōu)秀課件謝謝！謝謝！35優(yōu)秀課件