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1、心 絞 痛 的 治 療聯(lián) 合 用 藥03級 臨 床 藥 學(xué)沈 丹 麗 何 謂 心 絞 痛 ？v心 絞 痛 是 心 前 區(qū) 及 其 附 近 部 位 由 于心 肌 暫 時 性 和 可 逆 性 缺 血 缺 氧 而 產(chǎn)生 的 不 適 癥 狀 。 v目 前 ， 最 常 用 的 抗 心 絞 痛 藥 有 三 類 ， 即硝 酸 酯 類 、 受 體 阻 滯 劑 和 鈣 通 道 阻 滯劑 。v臨 床 實 踐 證 明 ， 單 獨 使 用 某 一 類 藥 物 控制 心 絞 痛 往 往 難 以 取 得 滿 意 療 效 ， 常 需聯(lián) 合 用 藥 ， 最 常 用 的 是 “ 二 聯(lián) ” ， 即 兩類 藥 物 聯(lián) 合 使 用
2、 。 v1.硝 酸 酯 類 + 受 體 阻 斷 劑v2.硝 酸 酯 類 + 鈣 通 道 阻 滯 劑v3.受 體 阻 斷 劑 + 鈣 通 道 阻 滯 劑v其 中 ， 硝 酸 酯 類 與 或 鈣 阻 滯 劑 聯(lián) 用 是 最 安 全有 效 的 方 法 。硝 酸 酯 類 ： 硝 酸 甘 油受 體 阻 斷 劑 ： 普 萘 洛 爾鈣 通 道 阻 滯 劑 ： 硝 苯 吡 啶 、 維 拉 帕 米 硝 酸 甘 油 用 于 治 療 心 絞 痛 是 最 早 ， 也 是 最 廣 泛 的 藥 物 ，是 硝 酸 酯 類 的 代 表 藥 物 ?；?本 作 用 ： 松 弛 平 滑 肌 ， 尤 其 是 血 管 平 滑 肌機 制
3、 ： 硝 酸 甘 油 進 入 人 體 后 ， 在 血 管 平 滑 肌 細 胞 內(nèi)被 酶 解 釋 放 出 NO， NO可 激 活 鳥 苷 酸 環(huán) 化 酶 ，使 cGMP， 松 弛 血 管 平 滑 肌 藥 理 作 用降 低 心 肌 耗 氧 量 改 變 心 肌 血 液 重 分 布有 利 缺 血 灌 注 保 護 缺 血 心 肌 細 胞減 輕 缺 血 損 傷擴 張 冠 狀 動 脈 降 低 左 室 充 盈 壓增 加 心 內(nèi) 膜 供 血 改 善 側(cè) 支 循 環(huán) v小 劑 量 ： 擴 張 靜 脈 血 管 回 心 血 量 心 肌 前 負荷 室 壁 張 力 心 肌 耗 氧 量 v稍 大 劑 量 ： 舒 張 動 脈
4、 血 管 射 血 阻 力 心 肌 后 負荷 心 肌 耗 氧 量 v劑 量 過 大 ： 血 壓 ， 冠 脈 灌 注 壓 交 感 N興 奮 性 反射 性 的 引 起 心 動 過 速 心 肌 耗 氧 量 v副 作 用 ：v周 圍 血 管 擴 張 明 顯 博 動 性 頭 痛 、 皮 膚 潮 紅v血 壓 下 降 頭 暈v反 射 性 心 動 過 速 心 悸v此 外 ， 還 可 引 起 高 鐵 血 紅 蛋 白 血 癥 ， 反 復(fù) 用藥 產(chǎn) 生 耐 藥 性 等 普 萘 洛 爾v是 受 體 阻 斷 劑 的 代 表 藥 物v基 本 作 用 ： 減 慢 心 率v機 制 ： 阻 斷 心 肌 細 胞 的 1受 體 藥
5、理 作 用降 低 心 肌 耗 氧 量 改 善 心 肌 缺 血 區(qū) 供 血 v拮 抗 受 體 心 肌 收 縮 力 心 肌 耗 氧 量 心 率 心 室 容 積 心 室 射 血 時 間 延 長心 肌 耗 氧 量 總 效 應(yīng) ：耗 氧 耗 氧 v擴 張 冠 脈 缺 血 區(qū) 血 流 量 v心 率 舒 張 期 相 對 延 長 心 內(nèi) 膜 區(qū) 缺 血 改 善v增 加 側(cè) 支 循 環(huán) v副 作 用 ：v由 于 拮 抗 受 體 ， 會 使 心 率 ， 心 室 射 血 時 間延 長 ， 心 室 容 積 擴 大 ， 誘 發(fā) 和 加 重 心 力 衰 竭 、心 動 過 緩 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ； 對 原 有 哮
6、 喘 或 慢阻 肺 疾 患 者 易 發(fā) 生 氣 管 痙 攣 ， 使 病 情 加 重 。 硝 苯 吡 啶 、 維 拉 帕 米v兩 者 都 是 鈣 通 道 阻 滯 劑 的 代 表 藥 物v基 本 作 用 ： 松 弛 血 管 平 滑 肌 、 心 臟 負 性肌 力 作 用v機 制 ： 阻 滯 Ca離 子 通 道 ， 抑 制 細 胞 Ca離 子 內(nèi) 流 藥 理 作 用降 低 心 肌 耗 氧 量 舒 張 冠 狀 血 管 保 護 心 肌 缺 血 細 胞 其 他 ：抑 制 血 小 板 聚 集 等 阻 滯 Ca離子 通 道Ca離 子 內(nèi)流 心 肌 收 縮 力 ， 心 率 ， 呈 負性 肌 力 作 用 心 肌 耗
7、 氧 量 血 管 平 滑 肌 松 弛 血 壓 心 臟負 荷 心 肌 耗 氧 量 硝 苯 吡 啶 對 痙 攣 血 管 較 強 的 解 痙 作 用 ， 因 此 作 為 變 異 型心 絞 痛 的 首 選 藥 物 維 拉 帕 米 對 血 管 的 作 用 較 弱 ， 一 般 不 單 獨 用 于 變 異 型 心絞 痛 的 治 療 v副 作 用 ：v血 壓 過 度 下 降 頭 暈v反 射 性 心 動 過 速 心 悸v停 藥 后 易 致 血 管 痙 攣v此 外 ， 還 會 導(dǎo) 致 心 動 過 緩 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 等 v硝 酸 甘 油 +普 萘 洛 爾v兩 藥 合 用 ， 可 加 強 療 效 ， 互
8、 相 抵 消 不 利 的 副作 用 。v普 萘 洛 爾 可 消 除 或 減 少 硝 酸 甘 油 引 起 的 反 射性 心 動 過 速 和 心 肌 收 縮 力 v硝 酸 甘 油 可 消 除 普 萘 洛 爾 所 致 的 心 室 容 積 和心 室 射 血 時 間 延 長v心 肌 耗 氧 量 進 一 步 減 少 v注 意 事 項 ：v（ 1） 由 于 兩 藥 都 有 降 壓 作 用 ， 聯(lián) 合 用 藥 時 需適 當(dāng) 減 量 ， 以 免 引 起 體 位 性 低 血 壓 等 不 良 反應(yīng) ， 且 在 服 藥 期 間 要 經(jīng) 常 測 量 血 壓 ；v（ 2） 該 種 類 型 的 聯(lián) 用 雖 適 用 于 各
9、種 類 型 的 心絞 痛 ， 但 對 變 異 型 心 絞 痛 患 者 要 慎 用 ， 因 為 受 體 被 阻 斷 后 ， 受 體 功 能 占 優(yōu) 勢 ， 會 誘 發(fā) 或加 重 冠 脈 痙 攣 ， 反 而 不 利 于 心 絞 痛 ；v（ 3） 不 可 突 然 停 藥 ， 否 則 易 誘 發(fā) 心 梗 。 v適 應(yīng) 癥 ：v穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 ， 尤 其 是 伴 有 高 血 壓 及 心 動 過速 的 心 絞 痛 患 者 ；v心 肌 梗 死 后 的 心 絞 痛 患 者 ；v伴 有 心 律 失 常 的 心 絞 痛 患 者 。 v硝 酸 甘 油 +硝 苯 吡 啶v兩 藥 合 用 時 ， 由 于 硝 酸
10、 甘 油 主 要 降 低 心 臟 前負 荷 ， 硝 苯 吡 啶 主 要 降 低 心 臟 后 負 荷 ， 二 者均 擴 張 冠 狀 動 脈 ， 因 此 可 減 輕 心 臟 對 氧 的 需求 量 ， 增 加 氧 的 供 給 。 v注 意 事 項 ：v（ 1） 由 于 兩 藥 均 有 降 壓 作 用 ， 也 使 冠 脈 灌 注壓 下 降 ， 可 反 射 性 興 奮 交 感 神 經(jīng) ， 使 心 率 ，心 肌 收 縮 力 ， 耗 氧 量 ， 反 致 心 絞 痛 ， 因 此在 兩 藥 合 用 時 要 注 意 防 止 ；v（ 2） 不 可 突 然 停 用 硝 苯 吡 啶 ， 否 則 會 誘 發(fā) 冠狀 動 脈
11、 痙 攣 。 v適 應(yīng) 癥 ：v適 用 于 勞 累 型 、 臥 位 型 、 變 異 型 心 絞 痛 的 患者 ， 對 伴 有 高 血 壓 、 快 速 型 心 律 失 常 、 心 肌缺 血 、 伴 外 周 血 管 痙 攣 性 疾 病 的 心 絞 痛 患 者也 有 較 好 的 療 效 。 v普 萘 洛 爾 +硝 苯 吡 啶v兩 藥 合 用 ， 可 加 強 療 效 ， 互 相 抵 消 不 利 的 副作 用 。v普 萘 洛 爾 可 消 除 或 減 少 硝 苯 吡 啶 引 起 的 反 射性 心 動 過 速 和 心 肌 收 縮 力 v硝 苯 吡 啶 可 消 除 普 萘 洛 爾 收 縮 血 管 的 作 用
12、，降 低 外 周 阻 力 v注 意 事 項 ：v（ 1） 不 可 突 然 停 藥 ， 普 萘 洛 爾 突 然 停 藥 會 引起 反 跳 作 用 ， 而 硝 苯 吡 啶 突 然 停 藥 會 引 起 血管 痙 攣 ；v（ 2） 對 伴 有 哮 喘 或 慢 阻 肺 的 心 絞 痛 患 者 使 用應(yīng) 謹(jǐn) 慎 ；v（ 3） 兩 者 都 有 心 臟 抑 制 作 用 ， 雖 然 抑 制 作 用較 輕 ， 但 不 排 除 合 用 時 對 心 肌 收 縮 力 及 傳 導(dǎo)系 統(tǒng) 的 影 響 。 v適 應(yīng) 癥 ：v穩(wěn) 定 型 心 絞 痛 患 者 ， 尤 其 適 用 于 高 血 壓 合 并心 絞 痛 患 者 ；v動
13、脈 粥 樣 硬 化 合 并 心 絞 痛 患 者 ；v心 動 過 速 伴 心 絞 痛 患 者 。 v硝 酸 甘 油 +維 拉 帕 米v對 治 療 快 速 型 心 律 失 常 和 不 穩(wěn) 定 型 心 絞 痛 患者 療 效 較 好 ， 且 不 會 引 起 反 射 性 興 奮 交 感 神經(jīng) 的 作 用 ， 其 它 的 作 用 與 注 意 事 項 類 似 于 硝酸 甘 油 +硝 苯 吡 啶 。 v普 萘 洛 爾 +維 拉 帕 米v此 兩 種 藥 物 在 臨 床 上 一 般 禁 止 合 用 ， 因 為 有可 能 引 起 低 血 壓 、 心 動 過 緩 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ，甚 至 會 導(dǎo) 致 不 可 逆 性 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 和 猝 死 。 總 結(jié) ：v綜 上 可 以 看 出 ， 臨 床 上 療 效 較 好 ， 副 作 用 較少 ， 使 用 較 多 的 治 療 心 絞 痛 聯(lián) 合 用 藥 為 ： 硝酸 甘 油 +普 萘 洛 爾 、 硝 酸 甘 油 +硝 苯 吡 啶v其 次 為 ： 普 萘 洛 爾 +硝 苯 吡 啶v而 硝 酸 甘 油 +維 拉 帕 米 、 普 萘 洛 爾 +維 拉 帕 米在 臨 床 上 使 用 較 少 ， 尤 其 是 普 萘 洛 爾 與 維 拉帕 米 ， 一 般 禁 忌 合 用 。
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