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1、急 性 胸 痛 的 診 斷 和 處 理 流 程重 慶 開(kāi) 州 安 康 醫(yī) 院胡 俊 生 主 任 醫(yī) 師 急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。 急 診 科 醫(yī) 生 的 任 務(wù)對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識(shí)別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急 性 胸 痛 的 病 因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉
2、勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深 急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂 急 性 胸 痛 處 理 原 則對(duì) 不 能 明 確 診 斷 的 病 人 應(yīng) 常 規(guī) 留 院 觀 察 ，嚴(yán) 防 發(fā) 生 離 院 后 猝 死 等 惡 性 事 件 。對(duì) 危 及 生 命 的 胸 痛 一 旦 確 診 ，即
3、 應(yīng) 納 入 快 速 通 道 。首 先 快 速 排 除 最 危 險(xiǎn) 、 最 緊 急 的 疾 病1 42 剔 除 低 危 胸 痛 ， 避 免 盲 目 住 院 ，降 低 醫(yī) 療 費(fèi) 用3 急性胸痛的診斷與處理流程 首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音立 即 建 立 靜 脈 通 路 、 心 電 血 壓 監(jiān) 測(cè) 、 吸 氧 ，穩(wěn) 定 生 命 體 征 . 評(píng) 估胸痛評(píng)估病史體征 10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（ 識(shí) 別 STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（ 識(shí) 別 ACS） 病 史1、年齡與性別2、疼痛的部位3、疼痛的性
4、質(zhì)4、疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素5、疼痛的伴隨癥狀6、既往史 體 征1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3、頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7、腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹 診 斷 是 否 明 確 ？經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。 ACS的急診處理流程 STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
5、首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的 急 診 處 理吸氧（SaO294%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp100次 /分 1.5深 靜 脈 血 栓 臨 床 體 征 3臨 床 判 斷PE外 的 其 他 診 斷 選 擇 3臨 床 概 率 （ 3級(jí) ） 低 0-1中 2-6高 7Wells評(píng)分表 2008ESC肺 栓 塞 危
6、 險(xiǎn) 分 層肺 栓 塞 相 關(guān) 早 期 死 亡風(fēng) 險(xiǎn) 危 險(xiǎn) 分 層 指 標(biāo)休 克 或 低 血 壓 右 心 室 功 能 不 全 心 肌 損 傷高 危 15% + （ +） a （ +） a中 危 3-15% - + + - - +低 危 1% - - -注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。 可 疑 非 高 危 急 性 肺 栓 塞 診 斷 流 程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 進(jìn)一步尋找其他原因
7、 治療 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療 可 疑 高 危 急 性 肺 栓 塞 診 斷 流 程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除 自 發(fā) 性 食 道 破 裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。 X線胸片：90%均有一側(cè)或
8、雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 張 力 性 氣 胸常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽(tīng)診呼吸音消失。 急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。 經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。 對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸?須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連
9、續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。 如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú) ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形＃ㄗh患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 胸 痛病 史 、 體 征 、 ECG生 命 體 征 不 穩(wěn) 定 生 命 體 征 穩(wěn) 定迅 速 進(jìn) 入 相 應(yīng)的 急 救 程 序 病 因 分 析病 史 、 體
10、 征 、輔 助 檢 查 心 源 性 胸 痛 非 心 源 性 胸 痛針 對(duì) 病 因 的 處 理 急 診 胸 痛 處 理 流 程 圖 case患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時(shí)”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對(duì)稱，無(wú)浮腫。EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速105次/分，ST-T改變。心肌酶譜：未見(jiàn)異常 急診思維患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據(jù)不足，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EKG、心肌酶，同時(shí)需除外其他可能的高危胸痛如主動(dòng)脈夾層。予靜滴硝酸甘油10mg，同時(shí)聯(lián)系胸部增強(qiáng)CT檢查。10分鐘后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110次/分，全身冷汗，面色蒼白。立即停硝酸甘油，再次查體發(fā)現(xiàn)患者腹部壓痛，腹肌稍緊張，予床邊B超檢查。 結(jié)論：肝癌破裂胸痛，還需警惕臨近腹腔臟器疾?。?千里之行，始于足下謝謝！
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