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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,利尿劑的臨床應(yīng)用,利尿藥概述,定義：,指作用于腎臟，能促進(jìn),Na,+,、,Cl,-,等電解質(zhì)和水的排泄，使尿量增加的藥物。,簡(jiǎn)介：,早期利尿藥：,茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差,有機(jī)汞制劑：,撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大,噻嗪類利尿藥,(50,年代,),和,髓利尿藥,(60,年代,),留鉀利尿藥,Etal,利尿藥種類,高效,(,袢利尿藥,),中效,噻嗪類,類噻嗪類利尿藥：,呋噻米,(,速尿,),布美他尼,(,丁苯氧酸,),
2、依他尼酸,(,利尿酸,),氫氯噻嗪,(,雙氫克尿噻,),氫氟噻嗪，芐氟噻嗪,環(huán)戊噻嗪,(,利鈉素,),氯噻酮 、吲達(dá)帕胺,(,壽比山,),低效（保鉀利尿藥）,碳酸酐酶抑制劑：,乙酰唑胺,滲透性利尿藥,(,脫水藥,),：,苷露醇,山梨醇,葡萄糖,螺內(nèi)酯,(,安體舒通,),氨苯蝶啶及阿米洛利,(,氨氯吡咪,),（一）袢利尿藥,代表藥：,呋塞米,（,furosemide,）（,速尿，呋喃苯胺酸,），依他尼酸,(etacrynic acid),，布美他尼,(bumetanide),高效利尿藥藥理作用,利尿作用：,于髓袢升枝粗段，特異性與,Cl,-,競(jìng)爭(zhēng),Na,+,-K,+,-2Cl,-,協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的
3、,Cl,-,結(jié)合部位，抑制,Na,+,、,Cl,-,重吸收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。,擴(kuò)張血管：,擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量；擴(kuò)張小靜脈，降低心衰時(shí)左室充盈壓，減輕肺淤血,(,利尿作用出現(xiàn)之前,),。,高效利尿藥的臨床應(yīng)用,急性肺水腫和腦水腫：,高效利尿藥甘露醇,其它嚴(yán)重水腫：,心、肝、腎性水腫,急慢性腎衰竭：,沖洗腎小管，但不延緩腎衰進(jìn)程。,高鈣血癥：,高效利尿藥生理鹽水。,加速毒物排泄：,長(zhǎng)效巴比妥類等，配合輸液。,高效利尿藥不良反應(yīng),水電解質(zhì)紊亂：,低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。,耳毒性：,劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退，暫
4、時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。,高尿酸血癥：,近曲小管再吸收增多和與利尿藥分泌途徑競(jìng)爭(zhēng)，可至痛風(fēng)（發(fā)生率低）。,其它：,胃腸道癥狀、血細(xì)胞減少，過(guò)敏等。,藥物相互作用,競(jìng)爭(zhēng)近曲小管有機(jī)酸分泌途徑：,頭孢菌素類、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時(shí)增加毒性，降低利尿）。,耳毒性增強(qiáng)：,氨基苷類及第一、二代頭孢菌素類。,低血鉀：,腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌,K,）,競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白：,華法林、氯貝丁酯。,常用強(qiáng)效利尿藥作用比較,特點(diǎn),呋塞米,依他尼酸,布美他尼,利尿強(qiáng)度,1,0.7,40,擴(kuò)管作用,明顯,明顯,不明顯,耳毒性,中,高,低,糖耐量影響,較大,較小,較小,（二）噻嗪類及類噻嗪類,常用
5、藥：,噻嗪類,:,氯噻嗪,(chlorothiazide),、氫氯噻嗪,(hydrochlorothiazide),、氫氟噻嗪,(hydroflumethiazide),、芐氟噻嗪,(bendroflumethiazide),、環(huán)戊噻嗪,(cyclopenthiazide),類噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）,:,氯酞酮,(chlortalidone),、吲達(dá)帕胺,(indapamide),、美托拉宗,(metolazone),、奎乙宗,(quinithazone),噻嗪類利尿藥藥理作用,利,尿作用：,競(jìng)爭(zhēng),Cl,-,結(jié)合部位，抑制遠(yuǎn)曲小管近端,Na,+,-Cl,-,轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少,Na,+,、,Cl,-
6、,重吸收而利尿。,抗利尿作用：,降壓作用：,PDE,噻嗪類,cAMP,5,-AMP,遠(yuǎn)曲小管水通透性,NaCl,排出血漿滲透壓口渴減輕，飲水,加壓素,噻嗪類利尿藥不良反應(yīng),電解質(zhì)紊亂：,低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。,高尿酸血癥：,（痛風(fēng)者慎用）,代謝變化：,高血糖（糖耐量降低）、高血脂。,過(guò)敏反應(yīng)：,與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。,（三）保鉀利尿藥,代表藥：,螺內(nèi)酯,(spironolactone),氨苯蝶啶,(triamterene),，阿米洛利（,amiloride,氨氯吡咪）,保鉀利尿藥藥理作用,作用于遠(yuǎn)曲小管后部和集合管,保鉀排鈉：,螺內(nèi)酯：競(jìng)爭(zhēng)醛固酮,Na,+,- K,+,交換。,氨苯蝶啶
7、、氨氯吡咪：抑制,Na,+,通道,Na,+,再吸收管腔負(fù)電位,K,+,分泌 。,保鉀利尿藥臨床應(yīng)用,水腫：,與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排鉀利尿藥）,慢性心衰,：,螺內(nèi)酯,（四）碳酸酐酶抑制藥,代表藥：,乙酰唑胺,(acetazoamide),，又叫,醋唑磺胺,(diamox),乙酰唑胺,臨床應(yīng)用,青光眼,急性高山病,其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等,不良反應(yīng)：,(,磺胺類似物,),過(guò)敏反應(yīng),其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等,（五）滲透性利尿藥,常用藥：,20%,甘露醇（,mannitol,）,25%,山梨醇（,sorbitol,）,50%,葡萄糖（,glucose,）,滲透生利尿藥特點(diǎn),靜注后不易
8、透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；,易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；,不易被腎小管再吸收；,在體內(nèi)不被代謝。,甘露醇藥理作用,脫水作用：,提高血漿滲透壓，組織脫水。,利尿作用：,增加血容量和腎小球?yàn)V過(guò)率,減少,NaCl,再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收,擴(kuò)張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)滲透壓。,甘露醇臨床應(yīng)用,腦水腫、青光眼,急性腎功衰（尤其是預(yù)防）,心力衰竭利尿劑要點(diǎn),小劑量開(kāi)始，漸增量至體重減輕,0.5-1Kg/d,，長(zhǎng)期小劑量維持,以維持干體重為目的,體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整劑量,心力衰竭利尿劑選擇,慎用利尿劑的心力衰竭,舒張功能障礙的心力衰竭,有些舒張功能障礙的心衰患者，對(duì)前負(fù)荷減少比較敏感，可導(dǎo)致低血壓、
9、腎前性氮質(zhì)血癥,慎用利尿劑的心力衰竭,肺心病心力衰竭,原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替,治療：抗感染，解痙平喘，氧療,僅在嚴(yán)重全身水腫，并發(fā)急性肺水腫時(shí)短期靜脈使用強(qiáng)效快速利尿劑，癥狀改善即停藥,慎用利尿劑的心力衰竭,大量心包積液,靜脈壓升高有利于代償性提高左心室排血量，過(guò)度利尿降低靜脈壓，不利于左心室排血,慎用利尿劑的心力衰竭,單純右心衰無(wú)肺淤血,慎用利尿，適量提高輸液量提高靜脈壓以助于提高左心室排血量,慎用利尿劑的心力衰竭,肥厚性心肌病,小劑量慎重利尿，有助于減輕肺淤血；避免過(guò)度利尿，惡化左室流出道壓力階差,慎用利尿劑的心力衰竭,急性心肌梗死泵衰竭,血壓正常,時(shí)，宜依次使用擴(kuò)血管（可改善心肌
10、灌注），利尿，強(qiáng)心治療,利尿劑使用特點(diǎn),根據(jù)病情選擇,利尿劑使用特點(diǎn),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整,有效指標(biāo),呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部啰音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕、奔馬律消失等,利尿過(guò)度,尿量明顯增加、虛弱無(wú)力、血壓下降,、,直立性頭暈、脈壓下降、靜脈充盈不足、四肢末梢溫度低,利尿劑使用特點(diǎn),間斷用藥，提高療效，減輕副作用,配合其他治療,限鹽、休息,合并心衰，同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管,肝硬化、低蛋白輸注白蛋白,長(zhǎng)期利尿繼,RAAS,興奮，加,ACEI/ARB,利尿劑抵抗,定義,在減輕水腫的治療目標(biāo)未達(dá)到之前，利尿劑的作用減弱或消失。,在嚴(yán)重心衰，長(zhǎng)期使用利尿劑患者中較常見(jiàn)。,利尿劑抵抗原因,
11、利尿劑藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個(gè)閾值，任何導(dǎo)致小管液中利尿劑濃度降低的因素均會(huì)導(dǎo)致利尿作用減弱,利尿劑抵抗原因,胃腸道淤血,嚴(yán)重心衰患者，腸道淤血和水腫影響利尿劑的分布和吸收，到達(dá)腎小管藥物減少，達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致利尿作用減弱,利尿劑抵抗原因,腎功能不全,1.,腎小管分泌利尿劑的作用減弱,2.,內(nèi)源性有機(jī)陰離子聚集，與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體,3.,對(duì)中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量,利尿劑抵抗原因,腎血流減少,心衰時(shí)，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和,RAAS,系統(tǒng)，導(dǎo)致腎動(dòng)脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌,利尿劑抵抗原因
12、,鈉鹽未嚴(yán)格限制,重吸收的鈉離子增多，利尿劑作用見(jiàn)減低,利尿劑抵抗原因,遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生（機(jī)制待研究）,1.,研究： 持續(xù)泵如速尿?qū)е麓笫筮h(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞和線粒體體積增大，遠(yuǎn)端小管主細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)運(yùn)鈉離子能力增強(qiáng),2.,襻利尿劑長(zhǎng)時(shí)間使用，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞增生，重吸收鈉離子能力增強(qiáng),利尿劑抵抗原因,神經(jīng)體液因素,1.,心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，直接促進(jìn)腎小管對(duì)鈉水的重吸收,2.RAAS,系統(tǒng)激活導(dǎo)致醛固酮水平升高，直接促進(jìn)鈉水儲(chǔ)留,利尿劑抵抗原因,低鈉血癥,心衰患者因利尿劑使用過(guò)度使鈉排泄過(guò)多或,RAAS,激活，導(dǎo)致渴覺(jué)增強(qiáng)、飲水過(guò)多，發(fā)生低鈉血癥，腎小球?yàn)V過(guò)的鈉離子減少
13、，髓襻的鈉離子濃度減低，從而導(dǎo)致利尿效果減低,利尿劑抵抗的處理,嚴(yán)格限鈉,輕度水腫，,2-3g/d,中重度水腫，,2g/d,利尿劑抵抗的處理,中重度腎功能不全，嚴(yán)重胃腸道淤血,通過(guò)連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時(shí)發(fā)生再吸收反彈,用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，如呋塞米,40mg,靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注,10-40mg/h,利尿劑抵抗的處理,不同作用部位、作用時(shí)間的利尿劑聯(lián)合使用,發(fā)生抵抗時(shí)，可增加劑量、增加次數(shù)或,2,種以上利尿劑聯(lián)合使用（,襻利尿劑,+,噻嗪類利尿劑；當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平升高時(shí)，呋塞米,+,螺內(nèi)酯,）,注：上述聯(lián)合較適用于使用足量襻利尿劑無(wú)效患者（足量襻利尿劑指,160-320mg/d,）,利尿劑抵抗的處理,連用增加腎血流藥物,對(duì)動(dòng)脈血流量減少患者，短期運(yùn)用小劑量多巴胺（,3ug/kg.min,），小劑量多巴胺作用機(jī)制是擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加血流量和腎小球率過(guò)濾，增加尿量,利尿劑抵抗的處理,其他,血液濾過(guò)或血液透析,糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格限水,停用相關(guān)藥物，如,NASID,青霉素,糾正酸堿平衡紊亂,激素使用后，利尿效果更好（,臨床經(jīng)驗(yàn)）,etl.,
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