《保險申報作業(yè)管理元培科學(xué)技術(shù)學(xué)院-東元綜合醫(yī)院》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《保險申報作業(yè)管理元培科學(xué)技術(shù)學(xué)院-東元綜合醫(yī)院（27頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,保險申報作業(yè)治理,東元綜合醫(yī)院醫(yī)管處保險課,林筱萍,大綱,前言,組織架構(gòu),業(yè)務(wù)範圍、作業(yè)流程,作業(yè)說明,檢核作業(yè)、異常提報,健保局審查作業(yè)、核減,論病歷計酬,卓越計畫,結(jié)語,前言,自全民安康保險實施後，九成以上的醫(yī)療費用需向健保局申請，本組即擔任院方與健保局的橋樑，替院方爭取最大的經(jīng)濟效益,正確、快速、零核減率,組織架構(gòu),院長 黃忠山,醫(yī)管處,保險課,人事課,資管課,醫(yī)事課,病歷課,圖書館,課長：1(0),組長：1(1),行政助理：2(2),保險申報員：3(4),業(yè)務(wù)範圍、作業(yè)流程,門住診費用申報、補報,抽審作業(yè),
2、申復(fù)、爭議審議作業(yè),事前審查,異常案件提報,健保新資訊,作業(yè)流程,醫(yī)療費用申請作業(yè)總流程圖,將錢匯,給醫(yī)院,醫(yī)院,健保局,送核,抽審,名單,醫(yī)院,抽審,資料,健保局,醫(yī)院,健保局,醫(yī)院,健保局,醫(yī)院,次月5-20日,7日內(nèi),核付,核減,申復(fù),60日內(nèi),不補付,核付,將錢匯,給醫(yī)院,爭議,審議,60日內(nèi),將同意補付的錢匯給醫(yī)院，不同意給付的部分由醫(yī)院自行吸收,送核作業(yè)流程圖,門住診,批價系統(tǒng),資訊室,轉(zhuǎn)檔作業(yè),申報作業(yè)系統(tǒng),檢核申報資料,媒體轉(zhuǎn)檔作業(yè),產(chǎn)生總表,及媒體檔,健保局,抽審作業(yè)流程圖,健保局,寄抽審名單,列印門住診,醫(yī)令明細清單,整理,醫(yī)令明細清單,送醫(yī)師審閱,整理審閱,影印病歷,及相
3、關(guān)報告,健保局,申復(fù)作業(yè)流程圖,健保局郵寄,抽審核減案件,列印,申復(fù)清單,整理案件,送各醫(yī)師,彙整申復(fù)理由,填寫健保申復(fù)清單,申復(fù)案件總表,健保局,爭議審議作業(yè)流程圖,健保局,寄回申復(fù)案件,補付,案件存檔,是,否,整理爭審案件,送各醫(yī)師,彙整爭審理由,填寫爭審申請書,爭審清冊,健保局,爭審委員會,送核作業(yè)說明,費用申報方式,書面申報,媒體申報,連線申報,申報費用時間,當月費用應(yīng)於次月二十日前申報,當月未出院者，應(yīng)於出院後一次申報,長期住院者，每二個月申報一次,送核作業(yè)說明-續(xù),申報費用需檢送資料-門診,費用申請總表,EPO,治療明細表,TPA,申請表,復(fù)健科資料表,成檢報告單,新收案洗腎病患病
4、歷資料,送核作業(yè)說明-續(xù),申報費用需檢送資料-住院-一般送核,費用申請總表,論病例計酬申請表,復(fù)健申報表,洗腎業(yè)務(wù)概況表,日間照護名單,日數(shù)不平衡說明,例外就醫(yī)名冊,B.C,肝試辦計畫同意名冊,送核作業(yè)說明-續(xù),申報費用需檢送資料-住院-週產(chǎn)期,週產(chǎn)期總表,未列入週產(chǎn)期緣由表,週產(chǎn)期指標,安胎病歷影本,他院產(chǎn)檢之產(chǎn)撿手冊,前胎剖腹產(chǎn)本胎自然產(chǎn)病歷證明,送核作業(yè)說明-續(xù),申報費用需檢送資料-住院-呼吸照護病房,費用總表,事前審查申請單,指標,申報資料一覽表,抽審作業(yè)說明,抽審方式,一般抽審,減量抽審,歸戶抽審,立意抽審,送核後，健保局於一週內(nèi)完成抽樣程序，並通知特約院所檢送相關(guān)資料送審。,接獲通
5、知後，七日內(nèi)完成抽審程序。,抽審作業(yè)說明-續(xù),抽審檢附資料,門診,門診處方及醫(yī)令明細表,病歷及相關(guān)報告影本,住院,住院醫(yī)療費用清單,住院醫(yī)療費用醫(yī)令清單,病歷及相關(guān)報告影本,病歷資料影本應(yīng)清晰不模糊,依個案需求檢附X光片,申復(fù)、爭議審議作業(yè)說明,接獲核定通知之日起六十日內(nèi)列舉理由申請複審,一律以書面作業(yè),應(yīng)檢附申復(fù)爭議審議清單及相關(guān)資料,申復(fù)案件寄至健保局費用組,爭議審議案件寄至爭議審議委員會,經(jīng)爭議審議後，仍不服核定者，可向各科醫(yī)學(xué)會提出疑義,事前審查作業(yè)說明,需事前審查項目,特殊藥品,特殊材料,特殊診療項目,高科技診療項目,核定後才可使用實施,對核定結(jié)果有疑義，可循申復(fù)、爭議審議途徑申請複
6、審,檢核作業(yè),依據(jù)各項支付規(guī)定提出資訊需求單，請資管處撰寫檢核程式,送件前，利用檢核程式檢視資料是否正確,檢核條件應(yīng)視實際需求進行新增、變更、刪減,異常提報,前帳異常,統(tǒng)計異常個案、造冊，送交前線人員進行帳務(wù)修正,分析各類錯誤率，舉辦教育訓(xùn)練，增進前線人員的專業(yè)性，及帳務(wù)的正確性,申報異常,遇有異常個案，與同仁進行案例討論，假設(shè)有專業(yè)方面的問題，可請教該科醫(yī)師,各單位申報違反健保規(guī)定的項目，填具會簽單予相關(guān)部門進行溝通,對於無法進行溝通的案件或特殊異常案件，出具異常個案報告單呈報上級,健保局審查作業(yè),健保局審查作業(yè)方式分為行政審查與專業(yè)審查兩局部,行政審查：利用電腦全面審查申報資料之完整性、醫(yī)
7、事服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)事服務(wù)人員之資格與被保險人資格，再由行政人員審查檢附資料之齊全性與事前審查案件之核對。,專業(yè)審查：由健保局所遴選的醫(yī)藥專業(yè)人員，對各醫(yī)療服務(wù)之合理性、適當性予以詳核，假設(shè)有不當之處則刪減該項費用給付。,核減,核減的主要緣由：行政審查、專業(yè)審查。,核減因應(yīng)之道：,病歷記錄必須詳實清晰,院內(nèi)審查醫(yī)師定期集會共享心得,透過各項作業(yè)管制，充分運用申報規(guī)則，提高申報技巧,推動各項臨床路徑以符合健保規(guī)則,與健保局建立良好之溝通管道，促進良性互動,建立合理的費用申報原則，並力謀爭取合理之給付,論病歷計酬,截至目前為止，共計53項,優(yōu)點,固定給付額,差異極小化,合理掌握醫(yī)療資源,本錢降低，獲利越高,缺點,選擇錯誤的診斷，以獲取更高的利潤,不符適應(yīng)癥則整案核扣,論病歷計酬-續(xù),主診斷及主手術(shù)符合規(guī)定,必要診療項目需執(zhí)行,依規(guī)定完成治療,符合出院狀態(tài),診療項目需實施達65,核實申報上限及個案數(shù)比率,醫(yī)院卓越計畫,93年7月12月,支付金額採協(xié)定方式限制成長率,監(jiān)測指標,門住診比率調(diào)整,量的審查質(zhì)的審查,結(jié)語,在卓越計畫的限制下，保險組的定位將由費用審查逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠焚|(zhì)的審查,增加電腦檢核功能，有效運用人力,敬請指教,
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