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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,跟骨骨折ORIF的技巧,可以把跟骨做成這樣嗎？,可以把跟骨做成這樣嗎？,這僅僅是切開固定，簡稱,OIF,。,NOT ORIF,目錄,1.,跟骨骨折的概述,2.,跟骨骨折的機(jī)制,3.,跟骨骨折的分型,4.,跟骨骨折的治療,重點(diǎn)探討跟骨,ORIF,的手術(shù)十大技巧,一、概述,跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的,60%,，全身骨折的,2%,。,跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。,治療方案個(gè)體化強(qiáng)，方法多種多樣。,跟骨骨折后
2、，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化，包括,G,角、,B,角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況等等。,一、概述,跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志,最重要的就是兩個(gè)角度：,Gissan,s,角,120145,2540,一、概述,Bohler,s,角,:,縮小、消失或反角,反映后關(guān)節(jié)面的塌陷,Gissan,s,角,:,反映跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的嚴(yán)重程度,二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制,高處墜落傷，距骨外側(cè)突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。,常合并脊柱損傷，直接暴力導(dǎo)致的開放傷不多見。,二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制,跟骨增寬（剪切力）,跟骨高度丟失（垂直暴力）,三、跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多種（,20,余種）臨床常用的有,X,線分型和,CT,分
3、型,1.Sanders CT,分型,2.Essex-Loprestis X,線分型,三、跟骨骨折的分型,四、跟骨骨折的治療,早在,1908,年，,Cotton,和,Wilson,指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。,Mc laughlin,也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為,“,將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?”,。,Palmmer,在,1948,年報(bào)告了對(duì)急性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。,在,1960,年至,1970,年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術(shù)治療方法。,1990,年后，由于有很好的麻醉、抗生素、,AO,的內(nèi)固定原則、,CT,和,X,線透視，使得外科醫(yī)生,ORIF,治療大部分跟骨骨折獲
4、得良好的效果。,四、跟骨骨折的治療,治療原則,（俞光榮）,1.,準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面,2.,恢復(fù)跟骨的整體幾何外形和長寬高,3.,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系。,4.,恢復(fù),G,、,B,角和后足的負(fù)重力線,四、跟骨骨折的治療,治療方法,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類,1.,非手術(shù)方法,2.,手術(shù)方法,3.,早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù),非手術(shù)方法（包括手法復(fù)位和撬撥復(fù)位）,非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在 踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征,.,適用于患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的
5、各種類型骨折。嚴(yán)重的開放性骨折、威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷。,早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù),有些病人有明顯的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折,(IV,骨折,),，要想獲得解剖復(fù)位非常困難，甚至不可能。,距下關(guān)節(jié)融合的指證,:,1),距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的,Sander,sIV,型骨折。,2),難以通過手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。,3),術(shù)中發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重的損傷。,4),骨折時(shí)間,1,月,跟骨骨折,ORIF,指證（俞光榮）,1),跟骨的長度,(,軸長和水平長,):,縮短明顯,2),跟骨的寬度,:,增加,1cm,3),跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。,降低,2cm,4),跟骨的,Bohlers,角,
6、:,縮小,15,、消失或反角,5),跟骨的,Gissans,角,:,縮小,90,或增大,130,6),跟骨距下關(guān)節(jié)的不平整,:,骨折塊移位,2mm(Crosby LA,1996),7),跟骰關(guān)節(jié)的不平整,:,骨折塊移位或間隙,2mm,8),伴有的跟骨周圍的脫位,:,跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān) 節(jié)面的脫位或半脫位。,9),跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動(dòng)通道。,10),跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻,:,大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角,15,11),跟骨粗隆有明顯的外翻。,12),其它有關(guān)角度,:,距骨傾斜角,:,明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。,跟骨骨折
7、,ORIF,這是本次講座的重點(diǎn)：影響跟骨骨折,ORIF,的十大技巧,目前跟骨骨折的手術(shù)指證很寬，因?yàn)樗鼘儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對(duì)合關(guān)系尤為重要。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.,三點(diǎn)固定原理，注意板的方向。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.,三點(diǎn)固定原理,2.,還要注意此處,2,個(gè)螺釘，指向內(nèi)上方，固定載距突。,3.,螺釘要打滿，注意要穿過跟骨內(nèi)側(cè)壁。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,就是這兩顆螺釘,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,
8、切口及顯露,外側(cè)切口，可以廣泛顯露跟骰關(guān)節(jié),跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,保護(hù)腓腸神經(jīng),跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,手術(shù)刀要一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,切開皮膚后開始用,7,號(hào)絲線協(xié)助牽開,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏針的位置,剝離骨膜后，,3,根克氏針牽開皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏針的位置,骨刀將跟骨外側(cè)壁翻開，同時(shí)跟骨內(nèi)翻即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)
9、和跟骨后關(guān)節(jié)面,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復(fù)跟骨的長度以及高度,這樣撬撥恐怕只能恢復(fù)跟骨的高度，因?yàn)闆]有縱向的牽引。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復(fù)跟骨的長度以及高度,我們的方法是,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復(fù)跟骨的長度以及高度,大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,牽引下骨刀根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)面形態(tài),跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，用,2mm,克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復(fù)位的狀態(tài)。,跟骨骨折,ORIF,
10、的十大技巧之五：,如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,按照上述的,1,、,2,、,3,步（,一牽二撬三穿,）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。,Bohler,“,s,角、,Gissan,”,s,角如果透視可顯示正常。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,按照上述的,1,、,2,、,3,步,（,一牽二撬三穿,）,操作，即可完成跟骨高度、長度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù),術(shù)后改變,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復(fù)跟骨的寬度,我看了不少的文獻(xiàn)，也聽過關(guān)于跟骨的專家講座。好像沒有人系統(tǒng)談過這個(gè)問題。對(duì)于,Sander,s,分型,型骨折，外側(cè)壁膨出，跟骨增粗明顯。這時(shí)可以用簡
11、單的暴力給予復(fù)位,-,錘擊,。,它帶來的額外收益是：跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復(fù)跟骨的寬度,復(fù)位的工具,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復(fù)跟骨的寬度,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。此時(shí)應(yīng)保持克氏針在維持正常的復(fù)位位置。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復(fù)跟骨的寬度,它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復(fù)跟骨的寬度,術(shù)前跟骨增寬,術(shù)后寬度恢復(fù),我捶捶捶,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之七：,如何使跟骨板貼服跟骨表面,有時(shí)板
12、子大了，長了，可以用血管鉗 伸進(jìn)螺釘孔內(nèi)去折彎,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之八：,是否需要植骨，以及取髂骨方法,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。,它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。,如果一定要植骨，可以劈開髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之九：,縫合及引流,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之九：,縫合及引流,接負(fù)壓引流瓶,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之十：,術(shù)后處理,術(shù)畢不打石膏托或者管型。,35,天練習(xí)滾酒瓶。,三周拆線。,小結(jié),采取外側(cè)入路。,絲線與克氏針協(xié)助顯露。,采用,“,一牽、二撬、三穿、四捶,”,的手術(shù)操作。,還您一個(gè)滿意的跟骨,Thank you for your attention!,
跟骨手術(shù)治療技巧
