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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,跟骨骨折ORIF的技巧,可以把跟骨做成這樣嗎？,可以把跟骨做成這樣嗎？,這僅僅是切開固定，簡稱,OIF,。,NOT ORIF,目錄,1.,跟骨骨折的概述,2.,跟骨骨折的機制,3.,跟骨骨折的分型,4.,跟骨骨折的治療,重點探討跟骨,ORIF,的手術十大技巧,一、概述,跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的,60%,，全身骨折的,2%,。,跟骨骨折治療困難，預后差。,治療方案個體化強，方法多種多樣。,跟骨骨折后
2、，形態(tài)發(fā)生復雜的變化，包括,G,角、,B,角、寬度、高度、后關節(jié)面的對合情況等等。,一、概述,跟骨的解剖學標志,最重要的就是兩個角度：,Gissan,s,角,120145,2540,一、概述,Bohler,s,角,:,縮小、消失或反角,反映后關節(jié)面的塌陷,Gissan,s,角,:,反映跟距關節(jié)內骨折的嚴重程度,二、跟骨骨折的力學機制,高處墜落傷，距骨外側突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。,常合并脊柱損傷，直接暴力導致的開放傷不多見。,二、跟骨骨折的力學機制,跟骨增寬（剪切力）,跟骨高度丟失（垂直暴力）,三、跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多種（,20,余種）臨床常用的有,X,線分型和,CT,分
3、型,1.Sanders CT,分型,2.Essex-Loprestis X,線分型,三、跟骨骨折的分型,四、跟骨骨折的治療,早在,1908,年，,Cotton,和,Wilson,指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。,Mc laughlin,也有同感，比喻試圖手術固定跟骨骨折為,“,將牛奶蛋糊陷餅釘到墻壁上,”,。,Palmmer,在,1948,年報告了對急性關節(jié)內跟骨骨折采用手術治療的經驗。,在,1960,年至,1970,年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術治療方法。,1990,年后，由于有很好的麻醉、抗生素、,AO,的內固定原則、,CT,和,X,線透視，使得外科醫(yī)生,ORIF,治療大部分跟骨骨折獲
4、得良好的效果。,四、跟骨骨折的治療,治療原則,（俞光榮）,1.,準確復位關節(jié)面,2.,恢復跟骨的整體幾何外形和長寬高,3.,恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系。,4.,恢復,G,、,B,角和后足的負重力線,四、跟骨骨折的治療,治療方法,跟骨關節(jié)內移位骨折的治療分為三類,1.,非手術方法,2.,手術方法,3.,早期距下關節(jié)融合術,非手術方法（包括手法復位和撬撥復位）,非手術方法難以使其恢復正常的功能，因為跟骨畸形愈合將發(fā)生。以致跟骨關節(jié)面未獲得復位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在 踝關節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征,.,適用于患有嚴重的內科疾病而禁忌手術的
5、各種類型骨折。嚴重的開放性骨折、威脅生命的嚴重損傷。,早期距下關節(jié)融合術,有些病人有明顯的關節(jié)面粉碎性骨折,(IV,骨折,),，要想獲得解剖復位非常困難，甚至不可能。,距下關節(jié)融合的指證,:,1),距下關節(jié)面嚴重破壞的,Sander,sIV,型骨折。,2),難以通過手術恢復距下關節(jié)面的平整。,3),術中發(fā)現距下關節(jié)面軟骨嚴重的損傷。,4),骨折時間,1,月,跟骨骨折,ORIF,指證（俞光榮）,1),跟骨的長度,(,軸長和水平長,):,縮短明顯,2),跟骨的寬度,:,增加,1cm,3),跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。,降低,2cm,4),跟骨的,Bohlers,角,
6、:,縮小,15,、消失或反角,5),跟骨的,Gissans,角,:,縮小,90,或增大,130,6),跟骨距下關節(jié)的不平整,:,骨折塊移位,2mm(Crosby LA,1996),7),跟骰關節(jié)的不平整,:,骨折塊移位或間隙,2mm,8),伴有的跟骨周圍的脫位,:,跟骨骨折伴有跟骰關節(jié)、距下關節(jié)或后關 節(jié)面的脫位或半脫位。,9),跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道。,10),跟骨軸線有明顯的內外翻,:,大部分發(fā)生的是內翻。成角,15,11),跟骨粗隆有明顯的外翻。,12),其它有關角度,:,距骨傾斜角,:,明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。,跟骨骨折
7、,ORIF,這是本次講座的重點：影響跟骨骨折,ORIF,的十大技巧,目前跟骨骨折的手術指證很寬，因為它屬于關節(jié)內骨折，恢復關節(jié)面的對合關系尤為重要。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.,三點固定原理，注意板的方向。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.,三點固定原理,2.,還要注意此處,2,個螺釘，指向內上方，固定載距突。,3.,螺釘要打滿，注意要穿過跟骨內側壁。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形態(tài)以及螺釘,就是這兩顆螺釘,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,
8、切口及顯露,外側切口，可以廣泛顯露跟骰關節(jié),跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,保護腓腸神經,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,手術刀要一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及顯露,切開皮膚后開始用,7,號絲線協(xié)助牽開,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏針的位置,剝離骨膜后，,3,根克氏針牽開皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏針的位置,骨刀將跟骨外側壁翻開，同時跟骨內翻即可清晰顯露距下關節(jié)
9、和跟骨后關節(jié)面,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復跟骨的長度以及高度,這樣撬撥恐怕只能恢復跟骨的高度，因為沒有縱向的牽引。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復跟骨的長度以及高度,我們的方法是,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢復跟骨的長度以及高度,大巾鉗位于跟骨結節(jié)上方，向下后牽引跟腱,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復跟骨的后關節(jié)面,牽引下骨刀根據距骨關節(jié)面，撬起協(xié)助恢復后關節(jié)面形態(tài),跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復跟骨的后關節(jié)面,一旦后關節(jié)面位置恢復，用,2mm,克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復位的狀態(tài)。,跟骨骨折,ORIF,
10、的十大技巧之五：,如何恢復跟骨的后關節(jié)面,按照上述的,1,、,2,、,3,步（,一牽二撬三穿,）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復。,Bohler,“,s,角、,Gissan,”,s,角如果透視可顯示正常。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢復跟骨的后關節(jié)面,按照上述的,1,、,2,、,3,步,（,一牽二撬三穿,）,操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復,術后改變,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復跟骨的寬度,我看了不少的文獻，也聽過關于跟骨的專家講座。好像沒有人系統(tǒng)談過這個問題。對于,Sander,s,分型,型骨折，外側壁膨出，跟骨增粗明顯。這時可以用簡
11、單的暴力給予復位,-,錘擊,。,它帶來的額外收益是：跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復跟骨的寬度,復位的工具,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復跟骨的寬度,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側壁，恢復跟骨寬度。此時應保持克氏針在維持正常的復位位置。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復跟骨的寬度,它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢復跟骨的寬度,術前跟骨增寬,術后寬度恢復,我捶捶捶,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之七：,如何使跟骨板貼服跟骨表面,有時板
12、子大了，長了，可以用血管鉗 伸進螺釘孔內去折彎,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之八：,是否需要植骨，以及取髂骨方法,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側壁，恢復跟骨寬度。,它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。,如果一定要植骨，可以劈開髂骨，保留內外板，只取板障內的松質骨。,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之九：,縫合及引流,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之九：,縫合及引流,接負壓引流瓶,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之十：,術后處理,術畢不打石膏托或者管型。,35,天練習滾酒瓶。,三周拆線。,小結,采取外側入路。,絲線與克氏針協(xié)助顯露。,采用,“,一牽、二撬、三穿、四捶,”,的手術操作。,還您一個滿意的跟骨,Thank you for your attention!,
跟骨手術治療技巧
