北大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)PPT課件 彌散性血管內(nèi)凝血

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1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)Coagulation (DIC)病理生理學(xué)系病理生理學(xué)系Department of Pathophysiology高遠(yuǎn)生高遠(yuǎn)生 DIC DIC 是在多種病因作用下是在多種病因作用下凝血過凝血過程強(qiáng)烈激活程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成, ,導(dǎo)導(dǎo)致致凝血因子與血小板大量消耗凝血因子與血小板大量消耗，繼繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障，出現(xiàn)凝血功能障礙并以礙并以出血出血為特征的臨床綜合征。為特征的臨床綜

2、合征。機(jī)體的凝血系統(tǒng)機(jī)體的凝血系統(tǒng)Blood Clotting MechanismsBlood Clotting Mechanisms 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血小板血小板磷脂磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(Intrinsic (Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽釋放酶前激肽釋放酶纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊交聯(lián)纖維蛋白凝塊aaaaaaaaCaCa2+2+aaCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物a

3、aCaCa2+2+血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷接觸膠原接觸膠原CaCa2+2+纖維蛋白原纖維蛋白原CaCa2+2+aa血小板血小板外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(Extrinsic (Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)組織因子組織因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+組織組織損傷損傷CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纖維纖維蛋白原蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維交聯(lián)纖維蛋白凝塊蛋白凝塊aaCaCa2+2+aa抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)Anticoa

4、gulationAnticoagulation SystemSystem體液抗凝體液抗凝 （組織因子途徑抑制（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶物，抗凝血酶,蛋白蛋白C C系統(tǒng)，系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞）細(xì)胞）組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物Tissue Factor Pathway Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPIInhibitor(TFPI) )CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞TFPITFPI蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)Protein C SystemPro

5、tein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活失活蛋白蛋白C C活化活化內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白蛋白C C抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素AntithrombinAntithrombin & Heparin & Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原纖維纖維蛋白蛋白( (原原) )纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物激肽釋放酶激肽釋放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶組織纖溶酶組織纖溶

6、酶原激活物原激活物纖溶酶原纖溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用: :纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解( (FibrinolysisFibrinolysis) )抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽釋放酶前激肽釋放酶纖溶酶纖溶酶 (Plasmin)具有廣泛的絲氨酸具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物纖維纖維蛋白蛋白(fibrin)生成可溶性的生成可溶性的纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物，也能水解，也能水解纖維蛋白原纖維蛋白原( (fibrinogen)和其他多種凝血因子、和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。血漿蛋白與組織

7、蛋白。 纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products, FDP）血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Vascular Endothelial Cells & AnticoagulationAnticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, , 一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用( (組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物, ,血栓血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶,肝素樣分子肝素樣分子) )纖溶作用纖溶作用( (組織

8、纖溶酶原激活物組織纖溶酶原激活物) )促凝促凝分泌組織因子、凝血因子分泌組織因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物機(jī)體抗凝因素機(jī)體抗凝因素Clot-inhibiting FactorsClot-inhibiting Factors 單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免單核巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。因子。 血流稀釋、運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血血流稀釋、運(yùn)走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。因子。 激

9、活內(nèi)源性抗凝物質(zhì)。激活內(nèi)源性抗凝物質(zhì)。 激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。問題：問題：DICDIC的概念的概念? ?主要的體液主要的體液抗凝因素抗凝因素? ?DICDIC形成機(jī)制形成機(jī)制大量組織大量組織損傷損傷血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子與血小板與血小板耗竭耗竭纖維蛋白纖維蛋白溶解溶解纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓廣泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性貧血貧血缺血組織缺血組織損傷損傷釋放組織釋放

10、組織因子因子- -產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥: : 胎盤釋放組織因子胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病: :胞漿顆粒釋放組織因子胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞癌細(xì)胞: :一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病感染性疾病: :內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞 IL-1,TNF IL-1,TNF 內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)組織損傷組織損傷: :腦、肺、胎盤等組織因子最豐富腦、肺、胎盤等組織因子最豐富 引起大量組織因子釋放的一些疾病引起大量組織因子釋放的一些疾病Causes of Release of Tissue FactorCauses

11、of Release of Tissue Factor嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原- -抗體抗體復(fù)合物復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因Causes of Causes of Extensive Extensive Damage of Damage of Vascular Endothelial CellsVascular Endothelial Cells 單核吞噬系統(tǒng)功能受損單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙肝功能障礙( (體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟

12、器體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器, ,制制造凝血因子造凝血因子, ,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S)S)血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)( (妊娠后期妊娠后期: :凝血因子含量凝血因子含量; ; 酸酸中毒中毒: :肝素活性肝素活性, ,凝血因子活性凝血因子活性, ,血小板聚血小板聚集性集性) ) 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 ( (血液淤滯血液淤滯, ,血小板聚集血小板聚集, ,酸中毒酸中毒: :內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷) )纖溶功能降低纖溶功能降低( (高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低) ) 影響影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的

13、因素發(fā)生發(fā)展的因素Predisposing Factors for DICPredisposing Factors for DIC問題：問題：DICDIC的形成的形成機(jī)制機(jī)制? ?高凝期高凝期: : 凝血酶增多，微血栓形成。凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期消耗性低凝期: : 凝血因子、血小板消凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期: : 纖溶酶增多，纖溶酶增多，F(xiàn)DPFDP形形成。成。DICDIC的分期及其特點(diǎn)（的分期及其特點(diǎn)（Stages of DIC Stages of DIC and Their Characteristicsand

14、 Their Characteristics）根據(jù)根據(jù)DICDIC發(fā)生快慢發(fā)生快慢: :1. 1. 急性型急性型2. 2. 慢性型慢性型3. 3. 亞急型亞急型根據(jù)代償情況：根據(jù)代償情況：1. 1. 失代償型失代償型2. 2. 代償型代償型3. 3. 過度代償型過度代償型DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC） 各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics of Different Characteristics of Different DIC TypesDIC Types急性急性型型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以常在數(shù)小時(shí)到一、

15、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植多見于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。排斥反應(yīng)等。慢性慢性型型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性亞急性型型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，擴(kuò)散

16、、死胎滯留等，失代償型：失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見于急性型量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見于急性型DICDIC。代償型：代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見于輕度平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見于輕度DICDIC。過度代償型：過度代償型：凝血因子和血小板生成超過消耗；凝血因子和血小板生成超過消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期DICDIC。各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics of D

17、ifferent Characteristics of Different DIC TypesDIC Types問題：問題：DICDIC的分期與特點(diǎn)的分期與特點(diǎn)? ?DICDIC的分型的分型? ?DICDIC的功能代謝變化的功能代謝變化Functional & Metabolic Functional & Metabolic Changes of DICChanges of DIC1. 1. 出血出血2. 2. 器官功能障礙器官功能障礙3. 3. 休克休克4. 4. 微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血凝血因子、血小板過度消耗凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活( (子宮，前列

18、腺，肺富含子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧內(nèi)皮細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物胞釋放纖溶酶原激活物) )纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)(FDP)形成形成, ,對(duì)凝血酶，對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制1. 1. 出血出血 (Bleeding)(Bleeding)2. 2. 器官功能障礙器官功能障礙Organ DisordersOrgan Disorders華華- -佛綜合征佛綜合征(Waterhouse-(Waterhouse-FriderichsenFriderichsen syndrome) syndrome

19、)微血栓導(dǎo)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。質(zhì)功能障礙。席席- -漢綜合征漢綜合征(Sheehan syndrome)(Sheehan syndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。礙。3. 3. 休克（休克（ShockShock）缺血缺血, ,缺氧缺氧酸中毒酸中毒回心回心血量血量微栓塞微栓塞心肌功能心肌功能障礙障礙凝血凝血激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體及激肽及激肽系統(tǒng)系統(tǒng)血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張毛細(xì)血管毛細(xì)血管通透性通透性血粘度血粘度血液流血液流動(dòng)阻力動(dòng)阻力出血出血器官功能器官功能障礙障礙4. 4. 微血管病性溶血性

20、貧血微血管病性溶血性貧血Microangiopathic Hemolytic AnemiaMicroangiopathic Hemolytic Anemia裂體細(xì)胞裂體細(xì)胞(schistocyte)(schistocyte)在慢性在慢性DICDIC和有些亞急性和有些亞急性DICDIC外周外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱為形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱為裂體細(xì)胞（裂體細(xì)胞（schistocyteschistocyte）。）。裂體細(xì)裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。容易破裂，發(fā)生溶血。因微

21、血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多現(xiàn)較多schistocyteschistocyte（超過紅細(xì)胞數(shù)（超過紅細(xì)胞數(shù)2%2%），是診斷），是診斷DICDIC的重要參考指標(biāo)。的重要參考指標(biāo)。 問題：問題：華華- -佛綜合征、席佛綜合征、席漢綜合征漢綜合征? ?微血管病性溶血性微血管病性溶血性貧血貧血? ?A 56-year-old man was admitted to the emergency department after a car acciden

22、t. He had several bone fractures, a cerebral contusion, and hemodynamic instability caused by a ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, and the patient was transferred to the intensive care unit (ICU). A few hours later, profuse

23、extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines. Clinical Case Laboratory tests showed a rapidly falling hemoglobin level and a platelet count of 25,000/L (normal150(normal150，000/000/L)L). The prothrombin time (PT) was 29 sec (norm

24、al, 12.5). The level of fibrinogen degradation products was 360-520 g/L (normal, 40) and the plasma antithrombin III level was 28% (normal, 80-120). Clinical Case Based on these findings, the diagnosis was DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration revealed diffuse oozing of blood at the s

25、ite of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and platelet concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinic

26、al course was uneventful. Clinical Case DICDIC治療的病理生理基礎(chǔ)治療的病理生理基礎(chǔ) Pathophysiological Pathophysiological Basis of DIC TreatmentBasis of DIC Treatment 1. 1. 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病2. 2. 早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療 抗凝治療抗凝治療 保護(hù)重要臟器功能保護(hù)重要臟器功能 補(bǔ)充凝血物質(zhì)補(bǔ)充凝血物質(zhì) 適當(dāng)?shù)目估w溶治療適當(dāng)?shù)目估w溶治療 Vocabulary disseminated intravascular coagulationdi

27、sseminated intravascular coagulation ( (DICDIC; ;彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血) ) prothrombinprothrombin ( (凝血酶原凝血酶原), ), thrombin thrombin ( (凝血凝血酶酶) ) fibrinogenfibrinogen ( (纖維蛋白原纖維蛋白原) )，fibrinfibrin ( (纖維蛋纖維蛋白白) )， tissue factor pathway inhibitortissue factor pathway inhibitor ( (組織因組織因子途徑抑制物子途徑抑制物) ) prote

28、in C systemprotein C system ( (蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)) ) thrombinmodulin thrombinmodulin ( (血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白) ) antithrombin antithrombin ( (抗凝血酶抗凝血酶)Vocabulary tissue plasminogen activatortissue plasminogen activator (t-PA (t-PA；組；組織纖溶酶原激活物織纖溶酶原激活物) ) plasminogen (plasminogen (纖溶酶原纖溶酶原) )，plasmin plasmin ( (纖溶纖溶酶

29、酶), ), fibrinolysis fibrinolysis ( (纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解) ) fibrin degradation productsfibrin degradation products( (FDPFDP, , 纖維蛋纖維蛋白降解產(chǎn)物白降解產(chǎn)物) ) Waterhouse syndrome Waterhouse syndrome ( (華華- -佛綜合征佛綜合征) ) Sheehan syndrome Sheehan syndrome ( (席席- -漢綜合征漢綜合征) ) microangiopathic hemolytic anemia microangiopathic hemolytic anemia ( (微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血) ) schistocyte schistocyte ( (裂體細(xì)胞裂體細(xì)胞) )Thanks!Thanks! 謝謝！謝謝！