《職業(yè)健康體檢表》word版

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1、廣東省惠州市疾病預(yù)防控制中心 職業(yè)健康檢查表 姓名 　　性別：男〔　　〕 女〔　　〕 婚姻：已婚〔　　〕 未婚〔　　〕 身份證號(hào)碼 單　　　位 單位 工　　　號(hào) 填表日期 類(lèi)別：上崗前 〔　　　〕 在崗期間〔　　　〕 離崗時(shí) 〔　　　〕 個(gè)人簽名： 用人單位簽章： 年 月 日 年 月 日 一、職業(yè)史〔此頁(yè)由受檢者本人填寫(xiě)〕　受檢人總工齡：月 毒害種類(lèi)和名稱(chēng)： 接害工齡：月 起止日期 工作單位 車(chē)間 工種 有害因

2、素 防護(hù)措施 二、既往病史：1、無(wú)異常 2、肝炎 3、肺結(jié)核 4、皮膚過(guò)敏 5、心臟疾病 6、高血壓 7、其它疾病： 三、急慢性職業(yè)病史 病名：診斷日期：診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：1、無(wú)異常 2、有異?！病　　　　　? 五、其它： 六、病癥〔由受檢者本人填寫(xiě)〕 工程 　年　 月　 日 工程 　 年　 月　 日 1、頭痛 35、氣短 2、頭〔暈〕

3、昏 36、胸悶 3、眩暈 37、胸痛 4、失眠 38、咳嗽 5、嗜睡 39、咳痰 6、多夢(mèng) 40、咯血 7、記憶力減退 41、哮喘 8、易沖動(dòng) 42、心悸 9、疲乏無(wú)力 43、心前區(qū)不適 10、低熱 44、食欲減退 11、盜汗 45、消瘦 12、多汗 46、惡心 13、全身酸痛 47、嘔吐 14、性欲減退 48、腹脹 15、視物模糊 49、腹痛 16、視力下降 50、肝區(qū)痛 17、眠痛 51、腹瀉 18、

4、羞明 52、便秘 19、流淚 53、尿頻 20、嗅覺(jué)減速 54、尿急 21、鼻干 55、尿血 22、鼻堵 56、皮下出血 23、流鼻血 57、皮膚搔癢 24、流涕 58、皮疹 25、耳鳴 59、浮腫 26、耳聾 60、脫發(fā) 27、口渴 61、關(guān)節(jié)痛 28、流涎 62、四肢麻木 29、牙痛 63、動(dòng)作不靈活 30、牙齒松動(dòng) 64、月經(jīng)異常 31、刷牙出血 32、口腔異味 33、口腔潰瘍 34、咽痛

5、 七、體征〔一〕 項(xiàng)　　　目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一 般 情 況 一般情況 脈　　率 次/分 次/分 次/分 次/分 血　　壓 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 視力 裸視力 L R L R L R L R 矯正 L R L R L R L R 辨色力 眼 外眼 晶體 眼底 耳 聽(tīng)力 左

6、 右 鼻 口　　　腔 咽　　　喉 鼻　咽　部 檢查醫(yī)師〔簽章〕 心　臟 肺 腹　部 肝 膽 脾 檢查醫(yī)師〔簽章〕 八、體征二： 項(xiàng)　　　目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外科 甲狀腺 淺表淋巴結(jié) 皮膚 檢查醫(yī)師〔簽章〕

7、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 皮膚劃痕癥 膝反射 跟腱反射 肌力 肌張力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)異常 三顫 病理反射 檢查醫(yī)師〔簽章〕 其它 檢查醫(yī)師〔簽章〕 其它： 日　期 檢　查　項(xiàng)　目 結(jié)　果 九、超聲波、心電圖檢查

8、： 日　期 B　　　　　　超 心　電　圖 十、X線(xiàn)檢查： 日　期 X　線(xiàn)　　透　　視 X　 線(xiàn)　 攝　 片 十一、肺功能、純音聽(tīng)力測(cè)試： 日　期 肺　　　功　　　能 純 音 聽(tīng) 力 測(cè) 試 十二、特殊檢查： 日　期 檢　 查　 項(xiàng)　 目 結(jié)　　　　果 十三、體檢結(jié)果與處理意見(jiàn)： 〔一〕

9、 醫(yī)師 年　 月　 日 〔二〕 醫(yī)師 年　 月　 日 〔三〕 醫(yī)師 年　 月　 日