三級安全管理制度 職業(yè)危害申報表(不用打印-用申報回執(zhí)替代).docx

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1、XX市作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章）有限公司申報日期蘇州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表說明1. 【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。2. 職工總數(shù)50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人】。3. 【行業(yè)分類】按國民經(jīng)濟行業(yè)分類和代碼（GB/T4754 2002）填報。4. 【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。5. 【變更原因】填寫代碼。代碼申報變更原因1采用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2采用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3采用的原料、輔料等材料發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害

2、因素發(fā)生改變4改建、擴建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請具體說明）6. 【在崗職工人數(shù)】、【在崗女工人數(shù)】等需要填寫數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍為上一年度。7. 【主要原輔材料】主要指化學(xué)性毒物。8. 【副產(chǎn)品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。9. 【職業(yè)病危害因素名稱】按照職業(yè)病危害因素分類目錄確定。10. 【職業(yè)病危害因素來源】是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱。11. 【設(shè)備狀態(tài)】是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、 敞開式。12. 【操作方式】指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動化、機

3、械化程度等情況, 分為自動化、機械化、手工操作。13. 【濃（強）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果。14. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動 者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。一、申報單位基本情況單位名稱易泰博商業(yè)設(shè)備（中國）有 限公司建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型行業(yè)分類建材主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值（萬元）資產(chǎn)總額 （萬元）是否有專門的職 業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填報類別變更原因在崗職工總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工參加職業(yè)危害 培訓(xùn)總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工職業(yè)

4、病累計人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總?cè)藬?shù)：崗前崗中離崗申報人聯(lián)系電話填表日期二、申報單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所1234四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危告因素檢測機構(gòu)序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害未源設(shè)備 狀態(tài)操作方式是否 隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強） 度工程防護設(shè)施個體防護拜品總?cè)藬?shù)女工教農(nóng)民工人數(shù)有（名稱）無有（名稱無12五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓(xùn)機構(gòu)體檢機構(gòu)序 號職業(yè)病危害 因素名稱接般職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)

5、 病患者人數(shù)調(diào)葛崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離崗123456789六、申報企業(yè)相關(guān)情況表機構(gòu)組織代碼年銷售收入利稅總額IS018000 通過現(xiàn)場效果 評價已做職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負(fù)責(zé)A E-MAIL聯(lián)系地址是否是否年度職業(yè)危害治理投入情況序號項目計劃費用實際費用投入完成時間1職業(yè)危害培訓(xùn)2作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測及評價3職工職業(yè)健康體檢4勞動防護用品購置5工藝改進(jìn)6防護設(shè)施、設(shè)備改進(jìn)7工傷保險8其他投入費用合計年度職業(yè)危害防治措施改進(jìn)情況停用、無毒替代 有毒、低毒替代 高毒原有毒物品名稱現(xiàn)有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)無毒作業(yè)與有 毒作業(yè)分開、高毒作業(yè)場所與 低毒作業(yè)場所 隔離作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)改造、改善作業(yè) 現(xiàn)場條件（通排 風(fēng)、自動化、封 閉設(shè)備）作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)職業(yè)危害項目發(fā)包管理情況發(fā)包項目名稱有毒物品名稱承包單位是否具備 相應(yīng)資質(zhì)是否具備安 全生產(chǎn)條件七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表作業(yè)場所名林職業(yè)危罟因素名稱作業(yè)場所人數(shù)作業(yè)場所接毒人數(shù)職業(yè)危罟點數(shù)職業(yè)危害檢測點數(shù)箕中：檢測達(dá)標(biāo)點數(shù)年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年