《精神科護理學 》教案：第九章精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理

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1、教 案 概 要 課程名稱： 授課題目 （章、節(jié)） 第九章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理 學時數(shù) 2 教師姓名 專業(yè)名稱 護理學 教材版本 第二版 授課對象 （年級、專業(yè)） 2007年級護理本科1-3班、2008年級護理專升本 2007年級護理仁濟本科1-10班 授課時間 2010.4.13 2010.4.16 教學目的與要求 1. 掌握精神活性物質(zhì)、階段癥狀的概念；常引起依賴的物質(zhì)種類。 2. 掌握心理功能的常見問題。 3. 熟悉精神依賴、心理依賴、濫用的概

2、念；酒精依賴、阿片類藥物依賴的表現(xiàn)。 4. 熟悉生理功能的改變及護理。 5. 了解精神活性物質(zhì)的治療與預防；了解社會功能的護理與健康教育。 教學重點 精神活性物質(zhì)、戒斷癥狀的概念；心理功能的常見問題。 教學難點 精神活性物質(zhì)、階段癥狀的概念； 課時分配 1、精神活性物質(zhì)的定義 講授 5分鐘 2、精神活性物質(zhì)的基本概念 講授 15分鐘 3、精神活性物質(zhì)的臨床表現(xiàn) 講授 15分鐘 4、精神活性物質(zhì)所致精神障礙的護理 講授 40分鐘 5、布置作業(yè)

3、 講授 5分鐘 外語關鍵詞 Sundown symdrome 參考資料 ?《精神科護理學》 馬風杰 第二版 輔助教學工具 多媒體教學 備 注 暫無 課程負責人審核 教研室主任審核 編寫時間：2010 年 3 月 4 日 溫州醫(yī)學院護理學院 制 本章節(jié)教學大綱 第九章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理 第一節(jié) 精神活性物質(zhì)所致精神障礙的臨床物

4、點 一、目的與要求 （一）掌握精神活性物質(zhì)、戒斷狀態(tài)的概念；常引起依賴的物質(zhì)種類 （二）熟悉精神依賴、心理依賴、濫用的概念；酒精依賴、阿片類藥物依賴、抗焦慮藥依賴的表現(xiàn) （三）了解治療與預防 二、教學內(nèi)容 （一）詳細介紹精神活性物質(zhì)、戒斷狀態(tài)的概念 （二）重點介紹酒精依賴、阿片類藥物依賴、抗焦慮藥依賴的表現(xiàn) （三）一般介紹治療與預防 第二節(jié) 精神活性物所致精神障礙患者的護理 一、目的與要求 （一）掌握心理功能的常見問題 （二）熟悉生理功能的改變及護理 （三）了解社會功能的護理與健康教育 二、教學內(nèi)容 （一）重點介紹生理、心理功能的護理問題 （二）一

5、般介紹社會功能的護理與健康教育 講稿內(nèi)容 備注 第九章 精神活性物質(zhì)精神障礙病人的護理 今天我們大家一起來學習第九章的內(nèi)容：精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者的護理。藥物依賴（drug dependence），又稱藥癮（drug addiction），是指對藥物強烈的渴求。病人為了謀求服藥后的精神效應以及避免斷藥而產(chǎn)生的痛苦，強制性地長期慢性或周期性地服用。耐藥性（tolerance）是指重復使用某種藥物，其應用逐漸減低，如欲得到與用藥初期的同等效應，必需加大劑量。交叉耐藥性，是指某種藥物形成的耐藥性，在開始用其他藥物時出現(xiàn)耐藥性而言。嗎啡及其他鎮(zhèn)靜劑、酒精和許多鎮(zhèn)痛安

6、眠藥之間，可看到這種現(xiàn)象。藥物依賴性有精神依賴（psychological dependence）和軀體依賴（physical de-pendence）之分。精神依賴是指病人對藥物的渴求，以期獲得服癮藥后的特殊快感。精神依賴的產(chǎn)生與藥物種類和個性特點有關。容易引起精神依賴的藥物有：嗎啡、海洛因、可待因、度冷丁及巴比妥類、酒精、苯丙胺、大麻等。機體方面的條件是：遺傳素質(zhì)，既往教育環(huán)境和現(xiàn)在的處境。一般認為性格或特定的精神狀態(tài)對藥物感受性有顯著影響。軀體依賴，是指反復使用藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出現(xiàn)戒斷綜合征（withdrawal syndro

7、me）的癥狀。輕者全身不適，重者出現(xiàn)抽搐，可威脅生命。可引起軀體依賴的典型藥物是：嗎啡類、巴比妥類和酒精。也有些藥物只引起精神依賴，而不引起軀體依賴者，如尼古丁?？僧a(chǎn)生依賴的藥物很多，ICD-10將其分為十大類，即：酒精類、鴉片類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠劑、可卡因類、基他興奮劑包括咖啡因、致幻劑類；煙草、揮發(fā)性溶劑；其他精神活性物質(zhì)。 【治療措施】　一旦病人對藥物成癮或病人渴求癮藥的贛如此強烈，一般很難自動戒藥。因此應住院進行治療，即使自覺住院，病人往往不惜用說謊、偷竊等手段騙取藥物。故對入院病人必須詳細檢查其衣服、用品、書籍，并杜絕一切獲取癮藥可乘之機。這是保證治療見效的的關鍵。早期治療，效果明

8、顯。治療原則：緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周仙撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較緩慢減藥。在10天至2周內(nèi)減完。各種軀體支持療法可改善病人營養(yǎng)，減輕戒藥時的痛苦及急性中毒癥狀。可用大量維生素B族、維生素C、煙酸等。在有條件情況下，可為病人進行促大腦代謝療法：能量合劑、大量維生素C、煙酸、谷氨酸鈉等加入5％～10％葡萄糖溶液200～500ml靜脈點滴，每日1次，20次為一療程，對擺脫戒斷癥狀、減輕各種植物神經(jīng)反應，有較好療效。戒癮過程中常見病人有失眠、焦慮等情緒反應。此時宜采用不成癮鎮(zhèn)靜劑，如安他樂、小量奮乃靜、氯丙嗪或泰爾登等。焦慮反應明顯時

9、，可適當用抗焦慮藥物，如舒樂安定、安定等。硝基安定兼有抗癲癇作用，可以預防減藥過程中出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。國外有采用替代療法，即用成癮性較弱的藥物替代之，特別在海洛因成癮的治療中，如用美散酮替代嗎啡、海洛因成癮。國內(nèi)若干單位亦在試用中。在海洛因戒藥過程中，易出現(xiàn)興奮躁動甚至意識障礙，以戒藥開始數(shù)天最為嚴重。必須及時控制興奮沖動并注意保護病人安全。一般可肌注或口服氯丙嗪合并非那根各25～50mg，每日3次。興奮躁動嚴重者，對心血管系統(tǒng)功能良好的成年患者，可用氯丙嗪非那根合劑，用生理鹽水稀釋后，緩慢靜注。此外肌注氟哌啶醇5～10mg，每日2～3次，亦有助于控制興奮。當軀體依賴癥狀控制后，病人對藥物渴求的

10、心理依賴可在較長時間內(nèi)存在。根據(jù)臨床癥狀，宜以抗精神病藥物或抗焦慮藥物，繼續(xù)鞏固治療至少2～3個月為宜。支持性心理治療十分重要。病人大多意志薄弱，對治療缺乏信心，必須經(jīng)常鼓勵和支持病人堅持治療，鼓勵病人參加各項文體活動，轉(zhuǎn)移其對癮藥的注意力。家庭社會支持，對病人出院后的鞏固療效十分關鍵。在康復階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來源和與癮藥提供者的效，否則即使在住院條件下戒癮成功，出院后療效不易鞏固且有重染舊習的可能。出院后應堅持門診觀察兩年，預防復發(fā)。 【病因?qū)W】引起藥癮的因素不是單一的，與藥物的可獲得性，遺傳素質(zhì)和人格的易感性以及社會文化因素有關。 部分藥癮者，特別是青年人

11、，在服藥前有某種程度的性格、品德障礙，如學習成績差、逃學或違紀。有些家庭中有精神病或人格障礙者，或童年有不愉快經(jīng)歷。社會文化對藥癮的發(fā)生有影響。社會對癮藥的應用呈寬容態(tài)度，藥癮容易泛濫，如大麻廣泛流行于北美。群體內(nèi)的社會壓力也有影響，如親密伙伴間的壓力。醫(yī)護和藥劑人員晚獲得藥物，可成為好發(fā)階層。 【流行病學】 自第二次世界大戰(zhàn)以來，歐美，亞洲許多國家中，海洛因、鴉片等麻醉毒品成癮者急速增加，業(yè)已在許多國家形成重大公共衛(wèi)生和社會問題。在國外藥物依賴問題主要趨向是青少年海洛因成癮者居多數(shù)，以享樂快感和娛樂為目的。此類成癮者，具有迅速擴散或流行性質(zhì)。海洛因成癮者，由于藥物毒性大，引起自我國中毒、

12、自殺大量增加，以致這類人群的死亡率很高。英國資料，這類人群的死亡率高出一般人群20倍以上。 我國鴉片煙毒在建國后基本控制了流行；但自80年代后期，有死灰復燃之勢，并有迅速蔓延的趨勢。藥物依賴的臨床常見類型，70年代以鎮(zhèn)靜安眠藥為主，80年代以來抗焦慮藥物成癮患者逐漸增多，嗎啡類藥物成癮主要是度冷丁，多為醫(yī)藥濫用所致。90年代以來，轉(zhuǎn)為海洛因成癮臨床多見。 【臨床表現(xiàn)】 藥物依賴的臨床類型 一、嗎啡類依賴 鴉片類物質(zhì)，包括鴉片，鴉片中提取的生物堿、嗎啡，其衍生物海洛因，人工合成的度冷丁，美散酮（methadone）和鎮(zhèn)痛新（pantazocine）。此類藥物除鎮(zhèn)痛外可引起欣快，易成癮

13、。常用劑量連續(xù)使用2周即可成癮，具有強烈的精神依賴、軀體依賴及耐藥性。醫(yī)生嗎啡最高劑量每次0.03g，每日0.1g。文獻資料，嗎啡成癮者每次用量可高達0.5～1.0g。 臨床表現(xiàn)　90年代以來在我國醫(yī)療工作中，海洛因成癮為常見類型。1992年以來，北京醫(yī)科大學第六醫(yī)院即收治20余例。男性較多，年齡19～38歲，其中個體戶占70％。初次吸食海洛因多為朋友慫恿，出于好奇。90％病人報告第一次吸食海洛因后感頭暈、惡心甚至嘔吐。斷續(xù)吸食3～6天后，全部病例體驗到“快感”，吸入方式最初為抽吸，又稱“打飛”，即將海洛因粉末加入香煙中吸食，隨后絕大多數(shù)吸毒者均改為燙吸，又稱“追龍”，即將海洛因粉末置于錫紙

14、上加熱，用吸管將煙吸入。成癮時間與病人吸毒頻率、量和方式有關，平均吸毒1個月后成癮。此時病人生活中所渴求的只有一件事：千方百計搞到毒品。 精神癥狀表現(xiàn)為：情緒低落、消沉、易激惹；服用癮藥后情緒高、活躍。性格變化極為嚴重：自私、說謊、詭辯，不關心他人，對社會失去責任感。記憶力下降，注意力難以集中，創(chuàng)造能力和主動性減低。失眠、睡眠質(zhì)量差，晝夜節(jié)律顛倒。智能障礙不明顯。 　　軀體癥狀：一般營養(yǎng)狀況差、食欲喪失、多汗、便秘、體重下降、皮膚干燥、性欲減退。男性病人出現(xiàn)陽瘺，性欲喪失，女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。血管運動方面：可見臉紅、頭暈、冷汗、體溫升高或降低、心悸、心動過速。此外，有白細胞升高，血糖降低。

15、 　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可見震顫、動作和步態(tài)不穩(wěn)、言語困難、Romberg征陽性、縮瞳、腱反射亢進，也可發(fā)現(xiàn)吸吮反射、掌頦反射、霍夫曼征陽性及感覺過敏。部分病人腦電圖輕度異常，β活動增加或θ活動增加。 　　戒斷綜合征：鴉片類戒斷癥狀十分痛苦。斷藥6～8小時后即出現(xiàn)焦慮不安、打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)和身體不同部位疼痛、失眠，病人完全不能入睡，安眠藥無效。病人痛苦呻吟，哀求給藥，不給則進行威脅說謊。病人在撤藥后均出現(xiàn)程度不等的短暫意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡，重者出現(xiàn)暫譫妄狀態(tài)，一般在停藥24～36小時較為突出，歷時1～2天或2～3天后便顯著減輕。在意識不清晰時常伴有精神運動性不安、躁動。有時可伴有鮮明生動的幻

16、覺。 　　植物神經(jīng)癥狀明顯：惡心嘔吐，全身痛覺過敏，瞳孔擴大，發(fā)熱出汗。肌肉抽搐常見。以上癥狀一般在戒藥72小時后減輕。但精神癥狀：焦慮不安、失眠等癥狀持續(xù)1～2周或更久。 　　在軀體戒斷癥狀明顯減輕后，精神依賴癥狀，“想癮藥”仍可十分明顯。此時醫(yī)護人員要十分警惕，勿讓病人“有機可乘”。 【預防】 　　預防藥癮的發(fā)生，需要采取綜合性措施，實行多部門（衛(wèi)生、公安、司法、商業(yè)等）的協(xié)作，控制易成癮藥物的生產(chǎn)、銷售、臨床使用。要在醫(yī)務人員中普及有關知識，提高對安眠藥、抗焦慮藥、嗎啡類成癮的警惕和早期識別，以減少成癮的產(chǎn)生。在已形成癮藥流行的地區(qū)，則需要在群眾中廣泛宣傳藥物成癮的危害性，以動員

17、社會力量，協(xié)助有關部門，實施各項措施。 精神依賴性物質(zhì)是指來自體外的可顯著影響精神活動的各種物質(zhì)。包括：酒精、鴉片類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠劑、可卡因、興奮劑、致幻劑、煙草、揮發(fā)性溶劑。 一、護理評估 ??雖然每一種物質(zhì)濫用或物質(zhì)依賴都有其特征，但是我們?nèi)匀豢梢詮乃械奈镔|(zhì)濫用或依賴者身上找出其共同點。首先護士通過觀察、會談、軀體和精神檢查等方法收集病人有關的健康資料給予評估。 ????1.活動過程 ????·?評估酒、藥的作用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，患者動作行為將會受到影響，在中毒患者身上有無動作遲緩、不協(xié)調(diào)及步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象，甚至因跌倒碰撞而致外傷或骨折。 ????·?評估當患者所濫用或依

18、賴的物質(zhì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，是否睡眠及清醒型態(tài)是紊亂的，有無木僵的睡眠狀態(tài)和失眠的現(xiàn)象。 評估娛樂活動型態(tài)是否改變。由于患者將所有時間都花在買藥、服藥、或想辦法尋覓藥(或酒)，因此必須放棄原來的娛樂活動。 ????·?評估自我照顧能力是否受到影響。當患者的判斷力受損時，其個人衛(wèi)生及穿著修飾則會變差。 ????2.認知過程 ????·?評估在嚴重中毒階段，有無在抉擇力、判斷力、記憶力及思維過程方面的改變。至于這種改變在物質(zhì)戒斷后是否會繼續(xù)存在，則視物質(zhì)是否已破壞大腦組織而定。例如長期酒精濫用者，即使在他們戒酒多年后也仍有認知能力減低的現(xiàn)象，近來有許多研究探討吸食大麻對人體認知過程的長遠影

19、響。 ????·?評估患者有無注意力的改變。由于中樞神經(jīng)抑制劑會造成注意力不集中，而中樞神經(jīng)興奮劑會造成過度的敏感。 ????·?評估患者有無知覺的改變。通常都發(fā)生在服用致幻劑的患者身上，長期飲用大量酒精的人，戒斷產(chǎn)生震顫性譫妄時，也會有知覺改變的現(xiàn)象，如出現(xiàn)幻聽、幻視等癥狀。 ????3.生態(tài)過程 ????·?評估物質(zhì)依賴患者的持家能力都會有所改變。 ????4.情緒過程 ????·?評估最初用藥的意識目標。如使用麻醉劑的人是想創(chuàng)造一種“正?！钡母杏X；使用鎮(zhèn)靜安眠劑是想得到安寧的感覺；而使用中樞神經(jīng)興奮劑是為了要有欣快感。 ????·?評估任何物質(zhì)的戒斷都會產(chǎn)生焦慮，甚至會達到

20、恐慌的程度。 ????·?評估患者停止用藥期間，有否會對自己在用藥期間的行為表現(xiàn)感到自責、悲傷、羞愧。 ????5.人際互動過程 ?·?評估行為/沖動過程的改變?；颊呷绮幌胗薪鋽喱F(xiàn)象產(chǎn)生，就不得不想盡辦法去獲取物質(zhì)，這可能表示他會出現(xiàn)說謊、偷竊、攻擊、賣淫等行為，雖然這些行為是他原先所嫌惡的。當物質(zhì)中毒嚴重影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，病人很容易發(fā)生意外，對自己及他人也具有潛在性的危險。 ????·?評估家庭運作過程的改變。因為家庭是一系統(tǒng)，如果其中有位物質(zhì)依賴者，則會導致家庭功能的紊亂，阻礙家庭成員關系的健康發(fā)展。 ????·?評估物質(zhì)依賴患者在其角色扮演方面的重大變化。通常是被退學或失去

21、工作，以致造成家庭破裂。 ????·?評估社交能力方面的景如向。由于物質(zhì)濫用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能時，患者與他人的主動關系減少，出現(xiàn)社交隔離或退縮也都是常見的現(xiàn)象。 ????6.生理過程 ????·?評估有無營養(yǎng)狀態(tài)的改變。幾乎每個物質(zhì)濫用或依賴的人，無論用藥時間多長，都會有營養(yǎng)不良的改變，同時也極易影響其他方面生理過程的改變。 ????下面介紹各種藥物濫用造成生理過程改變例子： ????1.麻醉劑——身體完整性因靜脈注射受到影響，往往留下痕跡造成局部或全身性的感染。 ????2.酒精——除營養(yǎng)不良外，長時間大量飲酒而致胃腸功能損害，造成胃潰瘍等疾病。 ????3.可卡因——由于古

22、柯堿多由鼻子吸人，藥癮很重的人通常會有鼻中隔壞死性穿孔的情況發(fā)生。 ????4.致幻劑——有些證據(jù)顯示持續(xù)服用LSD(麥角酸乙二胺)及PCP(苯環(huán)已哌啶)會造成染色體受損或畸形。 ????5.大麻——吸食大麻會降低肺活量，嚴重者甚至可能患肺癌。 ????7.價值判斷過程?評估患者對自己的成癮行為無能為力。 ????·?評估患者對于自己想從買藥、服藥、感受藥物的精神效應、由藥效中恢復、再買藥等一連串的的惡性循環(huán)中逃脫無能為力，認為根本沒有任何希望。 ????·?評估患者認為生命中除了藥物，任何事情都毫無興趣和意義。 ????二、護理診斷 ????1.焦慮。相關因素：①調(diào)適機制發(fā)生嚴

23、重的困難；②需要未獲滿足；③發(fā)現(xiàn)使用物質(zhì)的后果引起更大的焦慮；④戒斷癥狀所致。 ????2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。相關因素：①以酒藥取代攝取營養(yǎng)的食物；②沒錢買食物；③由于慢性酒、藥依賴而造成吸收不良的問題。 ????3.個人調(diào)適能力失調(diào)。相關因素：①不適當?shù)恼{(diào)適方法；②病態(tài)的認知；③不適當?shù)闹С窒到y(tǒng)所致。 ????4.有暴力行為的危險，對自己或?qū)λ恕Ｏ嚓P因素：①酒精或藥物中毒；②酒精或藥物致戒斷反應續(xù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮；(如定向障礙、痙攣、幻覺、指妄、恐慌的焦慮)。 ????5.感知改變(特定的)(視聽、運動、味、觸、嗅覺)。相關因素：①酒精或藥物嚴重中毒所致。(患者的抉擇力、

24、判斷力、記憶力及思維過程方面的改變；②藥物依賴患者影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如注意力不集中或過度敏感)；③酒精中毒患者出現(xiàn)戒斷反應后產(chǎn)生震顫性譫妄，會有知覺改變(如錯覺、幻覺等)。 ????6.社會交障礙。相關因素：①病生理方面：由于戒斷反應所致震顫性譫妄(幻覺、定向力障礙)；②社會行為不被接受，社會價值不被接受；③表現(xiàn)依賴及社交退縮；④物質(zhì)依賴行為使患者與重要關系人疏遠且更增加患者的隔離感——低自尊。 ????7.自我概念紊亂，低自尊。相關因素：①自我的發(fā)展遲緩(與認知有關)；②家庭系統(tǒng)功能不良(婚姻問題，不負責任、暴力行為、失業(yè)、賭博等對家人的壓力)；③缺乏正向反饋，常感受到失??；④不良的社會

25、支持系統(tǒng)。 ????8.知識缺乏(物質(zhì)依賴對身體的影響)。相關因素：①缺乏學習的興趣；②低自尊；③否認對信息的需要；④否認對物質(zhì)依賴所隱含的危險性；⑤不良的社會支持系統(tǒng)。 ????9.急性意識障礙。相關因素：與酒癮、藥癮患者嚴重中毒和改變興奮有關。 ????10.家庭作用改變：酗酒。相關因素：①應對技巧不當；②家庭的酒精中毒史、遺傳傾向；③有不良嗜好的個性；④拒絕治療以及生物化學改變所致。 ????三、護理計劃與護理措施目標的設定(一)教育計劃 ????預防物質(zhì)濫用是公共衛(wèi)生一個很重要的問題，護理人員必須了解第一級預防的重要性，且將其統(tǒng)合到專業(yè)工作中。瑞斯尼克(?Re-?Snick)提出幾點預防物質(zhì)濫用的要素： ????1.改善影響家庭的社會狀況，強化家庭功能以減少成員產(chǎn)生偏差行為的可能性。 ????2.注意發(fā)生物質(zhì)濫用的環(huán)境，必須重視學校環(huán)境。包括學校在藥物衛(wèi)教中扮演的角色，設計預防物質(zhì)濫用的精神衛(wèi)生教育計劃(表1)，通過立法給予限制也是預防的方法之一。 ????3.增強個人的人際關系及社交技巧，可增加自尊及正向的自我概念，使個案較能抗拒同輩的壓力而不去使用藥物和大量長期飲酒。 ????4.創(chuàng)造一個強有力的機構間連絡網(wǎng)，不同的機構不但可密切聯(lián)系且可以分享資源。 ? 5.資源的共用，這可以使有限的資源做最大的利用。 10