兒童偏頭痛的診治進(jìn)展

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1、兒童偏頭痛的診治進(jìn)展 　　兒童;偏頭痛 偏頭痛是兒童期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重或頻繁的頭痛發(fā)作,本病多發(fā)生于學(xué)齡期,能引起注意力不集中,記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)和生活,故越來越引起人們的重視。然而由于目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性、兒童偏頭痛本身的特點(diǎn)、患者及家屬的忽視易造成漏診及誤診，導(dǎo)致治療不當(dāng)及療效欠佳，對患兒的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本文旨在綜述國外最新的研究進(jìn)展，從而對兒童偏頭痛的臨床診治提供幫助。 1偏頭痛的診斷 大多數(shù)兒童偏頭痛可通過詢問病史、主要癥狀、體格檢查及相關(guān)輔助檢查做出正確的診斷。 1.1病史長期以來人們注意到偏頭痛

2、在一些家庭內(nèi)有集中發(fā)病的傾向，遺傳基礎(chǔ)作為兒童偏頭痛病理生理的一部分，已被多種研究方式所闡明，如回顧性研究、家系調(diào)查及雙胞胎研究、基因多態(tài)性研究及偏頭痛亞型的特異性基因鑒定［1］。此外，早期的軀體障礙與頭痛的發(fā)生、后期的精神障礙與頭痛的持續(xù)性均有一定的相關(guān)性，生活事件可能對某些患兒頭痛的進(jìn)展產(chǎn)生一定的影響，環(huán)境和心理因素在兒童尤其是學(xué)齡前兒童原發(fā)性頭痛的發(fā)生上占有重要的地位［2，3］。 1.2臨床表現(xiàn)偏頭痛的特征是發(fā)作性，多為偏側(cè)的、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4~72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。但兒童偏頭痛與成人相比有以下特點(diǎn)：（1）多數(shù)

3、患兒有家族史；（2）發(fā)作時間較短，成人發(fā)作一般持續(xù)4～72 h，兒童偏頭痛常常持續(xù)2～48 h，有些患兒僅持續(xù)1 h；（3）偏側(cè)疼痛的特點(diǎn)不明顯，成人約75％～91％為偏側(cè)，但兒童中發(fā)生率僅25％～66％，常見的部位依次是額部、雙側(cè)及一側(cè)額顳部 ；（4）搏動性、中～重度疼痛等特征不明顯，這可能與兒童不會準(zhǔn)確體會并描述有關(guān)；（5）單純的畏光或畏聲較二者皆有多見［4，5］。Corletto等［6］研究發(fā)現(xiàn)有些患兒可出現(xiàn)恐嗅，雖然恐嗅在偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷中與恐聲、畏光相比敏感性較低（27.1%），但具有較高的特異性（92%）。 1.3輔助檢查 1.3.1經(jīng)顱多普勒超聲（tran

4、scranial doppler sonography,TCD）偏頭痛發(fā)作期存在顱內(nèi)血流動力學(xué)的改變，TCD作為一種無創(chuàng)的檢查手段在兒童偏頭痛的診斷中應(yīng)用十分廣泛，檢查結(jié)果大多表現(xiàn)為普遍性或部分性血管血流速度增快，有些還可以表現(xiàn)為搏動指數(shù)降低。 1.3.2腦電圖 (electroencephalogram,EEG)由于兒童偏頭痛的發(fā)作時間相對較短，因而有時難將其與頭痛型癲癇區(qū)分。實(shí)際上，癲癇的腦電圖主要表現(xiàn)為尖波、棘波、棘慢波或尖慢波等癇性放電；而偏頭痛患兒的腦電圖大多正常，部分可表現(xiàn)為局灶性、彌漫性慢波增多［7］。 1.3.3磁共振成像（magnetic resonance im

5、aging，MRI）及磁共振血管造影術(shù)（magnetic resonance angiography,MRA）Zajac等［8］的研究表明，在少數(shù)偏頭痛伴先兆的患兒中可表現(xiàn)為側(cè)腦室不對稱、脫髓鞘改變、腦脊液間隙擴(kuò)大及血管畸形。但由于陽性率較低，因此，是否用其作為檢測頭痛時的血管病理改變?nèi)允侨藗儬幾h的焦點(diǎn)［8］。 1.3.4多導(dǎo)睡眠儀Bruni等［9］提出頭痛與睡眠障礙之間有一定的聯(lián)系，偏頭痛的患兒可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降及倦怠。Vendrame等［10］的研究也表明睡眠障礙性呼吸與兒童偏頭痛之間有關(guān)聯(lián)，且嚴(yán)重偏頭痛患兒可出現(xiàn)快速動眼期及慢波睡眠期縮短等睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。因此，可對偏頭痛患兒進(jìn)行多

6、導(dǎo)睡眠監(jiān)測以助診斷。 總的來說，從病史及仔細(xì)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查可對大多數(shù)兒童偏頭痛做出正確的診斷，故美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（american academy of neurology,AAN）的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)小組委員會及兒童神經(jīng)病學(xué)會（children neurology society,CNS） 的實(shí)踐委員會提倡即使反復(fù)發(fā)作頭痛的兒童在神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常的情況下也不推薦進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)的檢查，只是在出現(xiàn)以下情況時需進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查［11］：（1）異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，如有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征；（2）頭痛的頻率或程度的急性加重；（3）頭痛的性質(zhì)改變；（4）多種治療無效的頭痛；（5）有頭暈、麻木

7、等其他癥狀；（6）驚厥發(fā)作。 1.4ICHD-Ⅱ(International Classification of Headache Disorders-2nd edition,頭痛疾患的國際分類第二版)［12］國際頭痛協(xié)會（IHS）于2002年對1988年頒布的頭痛國際分類進(jìn)行了修訂后，ICHD-Ⅱ兒童偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用就十分廣泛。見表1、表2。表1兒童無先兆型偏頭痛(ICHD一Ⅰ 1.1)表2兒童先兆型偏頭痛(ICHD一Ⅱ 1.2) 雖然ICHD Ⅱ-2004與ICHD Ⅰ-1988相比在兒童及青少年的偏頭痛的診斷上具有更高的敏感性及特異性，漏診率有所下降［13］，但敏感性仍較

8、低［14，15］。 2治療 治療的目的是終止頭痛的發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)，是一個綜合治療的過程。 2.1一般治療首先要加強(qiáng)宣教，使患兒尤其家長對偏頭痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療過程有所了解，解除不必要的擔(dān)憂，提高治療的順應(yīng)性，并鼓勵其做好頭痛日記。精神緊張、疲勞、睡眠不足及精神壓力等可為偏頭痛的誘發(fā)因素，故應(yīng)注意休息,減緩壓力以盡量避免誘發(fā)因素。此外，Oelkers-Ax等［16］進(jìn)行的隨機(jī)對照雙盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)款冬之類根的提取物及音樂療法對兒童偏頭痛有一定的預(yù)防作用。 2.2藥物治療 2.2.1急性發(fā)作時的用藥分為偏頭痛特異性藥物和非特異性藥物［17］，多種

9、研究表明布洛芬及舒馬曲坦不僅能有效的緩解頭痛的急性發(fā)作，且對兒童而言安全性是比較有保障的［18］。（1）特異性治療藥物:主要有麥角類制劑［19］和曲坦類藥物。由于兒童偏頭痛發(fā)作時常伴有胃腸道癥狀，影響口服藥物的使用，故Walker等學(xué)者［20］提出12歲以上兒童在偏頭痛發(fā)作時鼻腔噴入舒馬曲坦后再使用布洛芬可起到較好的效果,且患兒的耐受性也較高。（2）非特異性治療藥物：包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,如對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復(fù)合制劑；此外還有巴比妥類鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物，如有報(bào)道稱氯吡嗪及酮絡(luò)酸在兒童偏頭痛的急救中有一定的作用［21］，但由于此二類藥物易成癮，形成藥物依賴

10、，故應(yīng)慎用。 同時，當(dāng)偏頭痛急性發(fā)作時除了緩解頭痛外，消除伴隨癥狀也是很重要的，如當(dāng)惡心伴/不伴嘔吐表現(xiàn)突出時，胃復(fù)安、嗎丁啉等止吐藥物和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療［20］。 2.2.2預(yù)防用藥預(yù)防治療適用于頻繁發(fā)作或嚴(yán)重偏頭痛患兒，但目前尚無任何一種預(yù)防用藥通過美國食品與藥物管理局（FDA）的認(rèn)證［22］?，F(xiàn)常用的預(yù)防用藥有：β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）；賽庚啶：除具有抗組胺作用，還有鈣離子拮抗作用；鈣離子拮抗劑：目前廣泛用于臨床的主要是氟桂嗪（西比林），具有較好的預(yù)防作用；神經(jīng)調(diào)節(jié)劑［19］。 此外，Lewis等［23］證實(shí)

11、托吡酯可減少頭痛發(fā)生的頻率及減輕伴隨癥狀，然而其最常見的體重下降、食欲減退、腹痛、注意力下降、鎮(zhèn)靜及感覺異常等不良反應(yīng)也引起了人們的重視，盡管這些不良反應(yīng)較為短暫，但對兒童有著較大的影響，故在評估偏頭痛引起的影響前切忌貿(mào)然進(jìn)行預(yù)防藥物的使用［24］。同時，Eiland等［25］進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)除了托吡酯外，丙戊酸及阿米替林對兒童偏頭痛的急性發(fā)作也有一定的預(yù)防作用。 2.3其他Gottschling等［26］研究表明有效的激光治療對兒童的偏頭痛有顯著的療效。葉酸對伴有高胱氨酸尿癥及亞甲基四氫葉酸還原酶變異的偏頭痛患兒可能有一定的療效，但其應(yīng)用前景需更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)［27］。